第一节输血概论

在抢救危重症患者生命时，输血是一项十分常用和有效的措施。输血疗法的目的是保证受血者获得最有效的治疗和最大的安全性，但输血可能会导致各种不良反应或某些传染病的传播，从申请输血到血液输完的任何环节发生疏忽，都可能危及患者的生命。因此，护士在给患者实施输血疗法时，应熟悉输血疗法的一般理论和相关知识，熟练掌握输血技术，严格按输血护理常规进行操作。

一、概述

近年来，随着人们对输血相关知识的进一步认识，以及输血相关技术的迅速发展，给输血技术带来了许多新的观念和变革。

1．用血需求总体加大。社会老龄化的到来，使得健康供血人群出现相对不足，血源短缺的矛盾日益突出。

2．随着对输血不良反应、输血相关疾病的传播、输血相关免疫调节的进一步认识，公众对输血的关注与日俱增，但仍应努力提高全民的输血风险意识、严格控制输血指征、减少用血量。

3．重视输血安全性，提倡最大限度地减少不必要的输血，提倡成分输血和自体输血，目前发达国家成分输血已占输血总量的80%左右。

4．重视血液保护和血液麻醉。所谓血液麻醉是指选用一种以上的血浆蛋白酶抑制剂和血小板抑制剂等，以防术中血液中的酶原等被激活，暂时关闭血液成分的早期反应，抑制术中凝血过程及“全身性炎症反应综合征”，它是血液保护的重要组成之一，其余的血液保护内容包括：无偿献血、血液检测、血浆代用品、血液代用品、血液稀释、血液回收、自体输血、血液消毒等。

二、输血的目的及适应证

1．补充血容量　有效循环血容量不足是输血的主要适应证，如各种原因引起的急性大出血，尤其是严重创伤和手术中大出血。

2．增加携氧能力　适用于严重创伤和失血性休克复苏患者。大量输液虽可有效补充该类患者的血容量，但由此引发的血液稀释将导致血液有形成分的相对减少，机体携氧能力下降，输血可有效补充血细胞成分，恢复或维持机体的携氧能力。

3．补充血液成分　有的患者虽然有效循环血容量无明显缺乏，但某种或多种血液成分的缺乏同样会影响机体的生理功能。血液成分的缺乏可由疾病本身引起，如血液系统疾病引起的严重贫血，也可由手术中大量失血后输液所致的血液稀释引起。应根据患者血液成分缺乏的程度予以相应的补充，如输入红细胞制剂以增加血红蛋白含量，提高血液携氧能力；输入血浆蛋白制剂以增加血浆蛋白含量，改善营养，维持胶体渗透压；输入凝血因子或血小板制剂以改善凝血功能；输入各种免疫球蛋白以增加机体免疫力等（具体可参见本章第二节）。

4．治疗性输血　治疗性输血是非替补性输血的具体应用，是近年来血液疗法的新发展。治疗性输血的作用机制比较复杂，主要有：①去除血液中的各种病理成分或有害成分，改善患者自身血的质量，如血液净化疗法和血浆置换术；②增强机体抗感染能力，如紫外线照射与充氧的自身血回输疗法，可治疗各种细菌与病毒感染性疾病；③调节机体免疫力，如治疗特发性血小板减少性紫癜（ITP）可使用大剂量静脉注射用免疫球蛋白；④刺激患者某些血液成分的生成与生长，如重组人红细胞生成素与重组人粒细胞集落刺激因子分别用于治疗贫血和粒细胞减少症等。

5．自身血回输　参见本章第三节。

三、危重症患者输血的指征

1．大量失血（血容量不足）　通常健康成年人若一次失血量在500ml以内，机体可代偿，一般不引起不良反应，通常不需要输血；失血500～800ml，首先考虑输入晶体液或血浆增量剂；失血超过1　000ml，即失血超过机体血容量的20%，应及时输血。老年、幼儿、体弱或患有其他疾病患者，失血超过10%，即应考虑输血。

2．缺氧

（1）伴有缺氧症状的急性贫血，特别是溶血性贫血急性发作，应予输血以增加血红蛋白，提高携氧能力并补充血容量。

（2）有缺氧表现的再生障碍性贫血等因造血不良引起的贫血可以行输血治疗，无缺氧表现时不需输血，长期多次输血对此类患者不利。

（3）慢性肿瘤患者所致贫血，可给予输血以减轻缺氧症状，维持血红蛋白值在60～70g／L以上。

3．血液成分缺乏　参见本章第二节。

四、输血不良反应及处理

输血是一项抢救和防治疾病的重要措施，但也可引起一些不良反应。输血不良反应是指输血过程中和输血后因血液成分本身、外来物质或微生物传播等引起的用原来疾病不能解释的新症状和体征。

1．输血不良反应的分类及病因　输血不良反应按发生的时间分为即发反应和迟发反应，前者指在输血当时或输血后24h内发生的反应，后者则在输血后数天至数月出现；按发生的原因，又可分为免疫反应和非免疫反应；按所输血液成分的种类，又可分为红细胞、白细胞、血小板、血浆及全血引起的不良反应（表6－1，表6－2）。

表6－1　输血不良反应按时间与免疫状态分类

表6－2　输血不良反应按血液成分分类

2．输血不良反应的处理　输血不良反应对患者的影响轻重不一，如出现发热或寒战症状，既可能是威胁生命的溶血性输血反应，又可以是不太严重的发热反应。因此，及时发现输血反应是输血者的责任。在输血过程中出现的任何有害症状或体征，都应被看作是一种可能威胁生命的反应，并采取下列处理措施。

（1）立即停止输血，并通知负责医师。

（2）保证静脉输液通畅，根据症状，对症治疗。

（3）在患者床旁再次核对所有标签、表格及患者姓名、血型，以确定患者是否接受了预期的血液。

（4）根据症状初步判定输血反应原因，抽取患者血液标本和剩余血液标本（抽取时应注意无菌操作并小心抽取，以防机械性溶血），连同已停止输注的血袋、输血器、连接的静脉注射液及全部有关的表格、标签尽快送至血库。

（5）与血库联系，告知反应情况，以便血库配合查明反应原因，为下次输血做好充分准备。

3．输血不良反应的预防

（1）严格各项输血查对制度，不得有丝毫差错。

（2）输血前护士应严格检查输血袋和有关输血器材的密封性。

（3）多次输血者或经产妇，在申请输血前应仔细询问输血反应史，查明反应原因，以便寻找合适的血源或血液成分，或对常反应者采取预防措施，如服用退热剂或抗过敏药等。

（4）血液制品从冰箱取出后，不得在室温条件下久置，应尽快输完。

（5）严格掌握输血速度，并严密观察输血全过程。

（6）大量输库血时，注意血液的加温和凝血因子的补充。

（7）输全血或血浆400～600ml后即应静脉补充氯化钙1g，以补充由于血液保护剂所致的血液中游离钙浓度的降低，保持心肌收缩力、血管张力和增强凝血功能。

五、与输血相关的传染病及预防

由于输血引起某些疾病的传播一直是输血安全所要解决的难题之一。尽管献血者在采血前已经过各种检查筛选，但由于受到技术条件、检测项目、检测方法及试剂灵敏度等的限制，使一些隐性或处于潜伏期的健康带病毒、细菌、寄生虫感染的患者未能及时检出，从而导致某些疾病经输血而传播。

（一）与输血相关的常见传染病

目前由输血所致的传染病仍不少见，根据病原体的不同，可分为病毒、螺旋体、寄生虫、细菌等所致传染病（表6－3）。

表6－3　与输血相关的常见传染病

1．获得性免疫缺陷综合征　获得性免疫缺陷综合征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS），是由人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）引起的一种严重威胁人类生命的传染病和免疫缺陷性疾病。HIV的传播途径主要为性传播、血液接触（包括输血、注射药液、创口污染等）及母婴传播，因此，筛除HIV病毒感染者的血源是极其重要的。近年来，HIV感染有增高的趋势，我国已规定献血者必须做HIV检查。使用进口血液制品，如浓缩Ⅷ因子、Ⅸ因子等，尤应注意HIV的感染。对献血者做HIV的检查主要是进行血清HIV抗体的检测，其方法可有：酶联免疫吸附试验（ELISA）、明胶颗粒凝集试验（PA）、免疫荧光法（IF）、免疫酶法（IE）、乳胶凝集试验（LA）、血清混合法、多聚酶链反应（PCR）技术、蛋白印迹法（WB）等。但是，通过血液或性接触感染HIV后，通常需6～12周后才可检测到HIV抗体，而发展成为AIDS的潜伏期则更长，短则6个月，长则达数年、十几年，因此，虽然HIV抗体的检测使得输血传染HIV的可能性急剧下降，但仍不能做到完全杜绝。

2．病毒性肝炎　输血相关的肝炎是最为常见的输血相关传染病，发生率可达3%～17%。引起输血后肝炎的病毒主要有甲、乙、丙3型肝炎病毒。其中，甲型肝炎病毒因仅有短期的病毒血症，因而非常少见；乙、丙型肝炎较为多见；丁型肝炎病毒常与乙型肝炎同时存在，亦可引起肝炎表现；另外，EB病毒及巨细胞包涵体病毒感染也可发生肝炎。因此，输血后肝炎应慎重对待。

导致输血后肝炎多见的原因很多，主要有：

（1）HAV、HBV、HCV、HDV等肝炎病毒均有一定的潜伏期，此期可无症状，也检查不出阳性结果，但所采血液已具备传染性。

（2）对所采血液尚无有效的灭活肝炎病毒的方法，血液制品中除用低温乙醇法制备的白蛋白和免疫球蛋白能消灭完整的病毒外，其他均有传播病毒的危险。

（3）各种检测方法的敏感性并不足以百分之百地筛除所有肝炎病毒。

3．巨细胞包涵体病毒感染　输血后引起巨细胞包涵体病毒（CMV）感染的问题已广泛引起临床医生的注意。CMV由外周血中活的白细胞传播。我国人群有90%的人抗CMV检测为阳性，抗CMV阳性的献血者中又有6%～12%的白细胞中携带有CMV。输血感染CMV后多数患者是无症状的，但对免疫系统不成熟或严重免疫抑制的患者，如早产儿、器官或组织移植患者，则有可能表现为发热、间质性肺炎、肝炎等。

4．梅毒　梅毒是由梅毒螺旋体引起的慢性传染病，是性病的一种，主要通过性接触传播，但也可通过胎盘传染和输血传播。我国规定献血者必须做梅毒筛选试验。但是，梅毒筛选试验不可能预防所有的输血梅毒病例，因为早期梅毒感染者血清学试验通常为阴性，而献血者中也常出现试验结果阳性但并无梅毒感染的情况。鉴于梅毒螺旋体抵抗力低，使用在4℃中冷藏3～6d以上的血液则不会传播梅毒。

5．疟疾　患过疟疾的患者，即使临床症状已完全消失，但体内和血中可能仍带有疟原虫，输入该献血者的血液可能会导致受血者感染疟疾。通常在输血后1周至1个月发病，绝大多数为间日疟，少数为恶性疟、三日疟。我国规定3年内患过疟疾的人不得献血。在疟疾流行区对献血者应做血清学检测，以筛除疟疾抗体阳性者。对怀疑有疟疾感染的受血者可服用抗疟药物5～7d，以预防疟疾的发生。

6．其他输血相关传染病　成人T淋巴细胞白血病是由HTLV－Ⅰ型病毒引起，可通过输血传播。弓形体病是由弓形体引起的一种细胞内寄生、人畜共患的流行性传染病，可通过输血传播，易感人群为有免疫缺陷或免疫力受损者及胎儿。EB病毒感染通常是无症状的，但有的人感染EB病毒后可发生传染性单核细胞增多症。由于目前采血的消毒技术较好，血液被细菌污染的概率大为减少。

（二）输血相关传染病的预防

1．杜绝病人或健康携带者献血，这是预防输血相关传染病的关键。应对献血者的患病史进行严格审查，取消有偿献血，实行无偿献血。

2．严格掌握输血适应证，尽量不输或少输血液及血液制品。

3．加强对献血者及受血者的健康教育，提倡自身输血。

4．加强实验室筛选，尽量选择敏感的实验方法，否则可因漏检而导致相关传染病的传播。如丙型肝炎，PCR法虽检出率高，但费用昂贵，目前一般用酶联法检测抗丙肝抗体，但丙肝患者在从感染至血中能检出抗体有一段窗口期的间隔，甚至有一部分患者始终不产生相应抗体，这必然会造成漏检，也是目前输血所致丙肝传播的主要原因。

5．提倡成分输血。CMV病毒潜伏部位为白细胞，嗜人类T淋巴细胞病毒感染的是淋巴细胞，成分输血可去除这些成分，从而降低相关疾病的传播率。

6．在病情许可的条件下，慎用新鲜血。全血在4℃保存3～6d则不会传播梅毒，在4℃保存2周则不会传播疟疾。

7．加强对血液和血液制品的病毒灭活或去除。

六、输血护理

护士是执行输血疗法的直接实施者，因此，护士在给患者输血时，应有良好的责任意识，掌握输血的一般知识，了解安全输血的重要性，并熟练掌握输血护理技术。

1．输血前必须仔细核对患者和供血者姓名、血型和交叉配血单，并检查输血器和血袋等是否密封，血液颜色有无异常，并严格执行无菌技术。

2．除了生理盐水外，不可向全血或浓缩红细胞内加入任何药物，以免产生药物配伍禁忌或溶血。

3．输血过程中应加强巡视，严密观察患者的生命体征、尿的颜色，以及有无不良反应等；输血完毕后，血袋应保留，以便必要时进行化验复查。

4．注意输血速度。前5～10min速度应稍慢，待观察患者无不良感觉或征兆后，再加快输血速度。一般情况下成人输血速度为4～6ml／min，在紧急大出血时，需短时间内大量快速输注，速度可达50～100ml／min；婴幼儿、心脏病或年老体弱患者输血速度一般为1～2ml／min；新生儿输血速度一般不超过8～10滴／min；心衰、肺炎患者或早产儿输血速度为4～5滴／min。

5．输注两个以上供血者的血液时，应间隔输入少量等渗盐水，以免产生免疫反应；

6．输血器发生阻塞时应及时更换，切不可硬行挤压针头内的凝血而造成血管栓塞。

7．有的急危重症患者，尤其是严重创伤大出血患者在急救时往往需要在短时间内大量输血。所谓大量输血是指在24h内快速输入相当于或超过患者血容量的血量，新生儿换血也是大量输血。快速大量输血对于抢救某些急危重症患者的生命是至关重要的，但它也会带来一些与常规输血不同的特殊问题。护士在实施快速大量输血时应注意以下问题。

（1）全血虽为最佳补偿物，但并非任何情况下都是最佳选择。大量输注混合的全血，特别是库存血，易发生输血不良反应，故应将全血的量控制在最小限度，其余可用晶体溶液或其他血制品代替。

（2）大量输血时，库存血与新鲜血（24h内）的比例应为3∶1，2∶1则更好。

（3）宜常规用粗针头开放2条静脉通道，确保输血速度。如为腹腔脏器伤或下肢出血，应在上肢或颈部静脉建立输液通道；反之，若为上肢、头颈部损伤时，应选用下肢静脉。

（4）严密监测中心静脉压、肺小动脉楔压、心功能等，此外，还应留置导尿以观察尿量及血细胞比容。如尿量正常，提示输血、输液已足量。如血细胞比容高于0．45，应输入血浆、代血浆或平衡盐液，如血细胞比容低于0．30，应输注浓缩血细胞或全血。

（5）大量输血常见并发症及预防措施包括：

①低体温和血液加温：大量快速输入库存血可造成低体温反应，主要表现为体温降低，患者感觉寒冷，出现静脉痉挛和输血速度减慢，即使加压也难增快。预防的方法是进行血液加温，其具体方法及注意事项包括：血袋置35～38℃水浴中约15min，其间必须有专人摇动血袋并测试水温；用专用的血液加温器；血液温度一般加温至32℃，但不得超过35℃，水温不得超过38℃。升温处理后的血液要尽快输注，不得再放入冰箱保存。

②凝血障碍：大量输血有时会引起凝血障碍，主要表现为创面渗血不止或术后持续出血。其主要原因是：凝血因子稀释；血小板数减少；组织损伤释放出大量组织凝血激活酶；血细胞破坏释放出大量ADP，促进血小板聚集，增加纤溶活性。大量输血有出血倾向时，应及时鉴别原因，分情况输入新鲜血、新鲜冰冻血浆、浓缩血小板、纤维蛋白原或抗纤维蛋白原的溶酶等。在有条件的情况下，输血4～5L时，应输注新鲜冰冻血浆500ml，以预防出现出血倾向。

③枸橼酸盐中毒：大量输入全血或血浆就会有大量枸橼酸盐进入患者体内，并可引起中毒，临床上表现为低钙血症及相应心电图改变，甚至心搏骤停，在患者肝脏功能障碍或成人输血速度大于150ml／min时，发生中毒的可能性增加。对于有中毒表现的患者可适当补充钙剂，剂量不宜过大，一般每输入100ml血应补充10%葡萄糖酸钙0．5～1ml，注意钙剂不宜加入血中静滴，而应从另一静脉通道推注。

④酸碱失衡：血液在保存过程中，由于葡萄糖分解和红细胞代谢产生乳酸和丙酮酸，加之保存液中含有枸橼酸盐，故大量输血后可导致酸血症，但鉴于人体对酸碱失衡的强大代偿能力，一般认为大量输血后不必常规应用碳酸氢钠，而应根据血气分析的结果来衡量。

⑤肺微栓塞：接受大量输血的部分患者中，可因保存全血中的白细胞、血小板和纤维蛋白原形成的微聚物造成肺微栓塞，患者表现为与输血量呈正相关的缺氧，可在大量输血时使用微孔过滤器加以预防。

⑥高钾血症和高氨血症：大量输入保存期过长的血会导致血浆内钾、氨的含量增高，如患者休克时间过长、有肾功能障碍、大面积肌肉损伤，则有可能发生高钾血症；血氨含量的升高可导致有肝功能障碍或有肝功能衰竭的患者发生肝性脑病。预防的方法最好是尽可能输注保存5d以内的ACD血或保存10d以内的CPD血，最好选用去除血浆的洗涤红细胞等进行输注。

七、血浆代用品和血液代用品的开发研究进展

（一）血浆代用品（plasma substitutes）

又称血浆增量剂，通常是指天然或人工合成的高分子物质制成的胶体溶液，可以在急性失血时补充血容量以维持患者的循环功能，或应用于体外循环血液稀释时，以保持较正常的胶体渗透压而防止组织水肿等。目前常用的且不良反应较少的是右旋糖酐和羟乙基淀粉等。

1．右旋糖酐（dextran，Dex）　右旋糖酐是蔗糖经肠膜状明串球菌分解而成的一种多糖类物质。临床上用于增加血容量的有两种：

（1）中分子右旋糖酐：平均相对分子质量75　000，胶体渗透压高，有增加血容量的作用，能维持6～12h，24h用量不宜超过1　000～1　500ml；

（2）低分子右旋糖酐：平均相对分子质量40　000左右，输入后血中存留时间短，增加血容量的作用仅维持1．5h。低分子右旋糖酐有渗透性利尿作用，少尿患者应慎用。主要用于降低血液黏稠度和减少红细胞凝聚作用，故可改善微循环和组织灌流量。临床使用右旋糖酐应注意：①右旋糖酐无携氧能力，大量失血时，还应输入一定量的全血；②会发生红细胞假凝集现象；③大量输入有时会引起凝血障碍；④偶可出现过敏反应。

2．羟乙基淀粉（hydroxyethyl－starch，HES）　羟乙基淀粉代血浆由玉米淀粉制成，无毒性、抗原性和过敏反应，对凝血无影响。羟乙基淀粉注射液有6%羟乙基淀粉等渗氯化钠溶液和6%羟乙基淀粉的电解质平衡代血浆，后者电解质与血浆相近，含有钠、钾、氯和镁离子，并含有碳酸氢根，能提供碱储备。因此，6%羟乙基淀粉的电解质平衡代血浆不仅具有补充血容量、维持胶体渗透压的作用，还能补充功能性细胞外液的电解质成分，可预防和纠正大量失血和血液稀释后可能产生的酸中毒，效果优于6%羟乙基淀粉等渗氯化钠溶液。临床上多用于血液稀释疗法和各种微循环障碍性疾病的治疗。

3．明胶（gelatins）　明胶是一类新一代的血浆代用品，是从精制的动物皮胶、骨、肌腱中的胶原经水解后提取的蛋白质，临床上使用的主要有氧化聚明胶（oxypolygelatin，OPG）和改良液体明胶（modified fluid gelatin，MFG）两种。OPG代血浆平均相对分子质量为30　000～35　000，是一种含5%OPG的生理盐水注射液；MFG平均相对分子质量为22　000～23　000，是一种含4%明胶、0．9%氯化钠和0．04%氯化钙注射液。明胶代血浆具有扩充血容量、改善微循环、防治休克等作用，且具有以下优点：与血液相容性优于右旋糖酐，即使输注量较大，也不影响凝血功能；不干扰交叉配血；很少出现过敏反应；24h内从尿中排出，有利尿功能，但不损害肾功能。

（二）血液代用品（blood substitutes）

过去称人工血液（artificial blood），通常是指红细胞代用品，是一类具有携氧和进行气体交换，并具有一定扩充血容量能力的液体。适用于急性失血和急症复苏等紧急情况的救治，以维持循环系统稳定和重要生命脏器的氧需。血液代用品的进一步研究和推广应用可为平、战时急症救治提供有力保证，也有利于缓解当前日益加剧的血源严重不足的矛盾。

血液代用品主要有血红蛋白类和全氟碳化合物两类。氟碳乳剂（fluorocarbonemalsion，FCE）是具有携氧能力的一种胶体液，其pH值和渗透压等均与人体血液相似。它是由全氟碳化合物与卵磷脂等物质混合而成的无生物活性的、无毒性的乳白色液体，具有能在极短的瞬间完成释放氧和二氧化碳的能力，被称之为“白色血液”。主要应用于出血性休克、一氧化碳中毒、移植器官的灌注保存、严重贫血及血液稀释疗法，以及因宗教信仰而拒绝输血者等。血红蛋白类血液代用品是一类来源于过期人血、动物血和应用基因重组、转基因技术而得的血红蛋白溶液，如交联Hb、聚合Hb、共轭Hb、Hb微囊、基因工程Hb等。