第三节自体输血的应用及护理

自体输血（autologous blood transfusion，ABT），又称自身输血，在临床上较为成熟的应用和实验研究起自20世纪60年代。最近二、三十年以来，随着人们对输血引发的不良反应和相关传染病的认识越来越全面和深入，自体输血日益受到人们的广泛重视，发展也日益加快。

一、自体输血的概念

自体输血是指采集患者体内血液或血液成分或回收手术或创伤失血，再回输给同一患者。其特点是供血者与受血者为同一个体。

二、自体输血的优点

1．可避免由异体输血引起的疾病传播。

2．可避免同种免疫反应。

3．可降低异体输血所致输血不良反应的发生率。

4．能解决有严重输血反应者、配血不合者和稀有血型患者的用血问题。

5．可刺激红细胞再生，为患者手术后能很快恢复创造条件。

6．可避免异体输血的差错事故。

7．可节约血源，解决血源不足的问题。

8．可为无供血条件的边远地区外科手术提供血源。

9．可利用手术中或手术后的废血补充大量失血。

三、自体输血禁忌证

1．有献血晕厥史者。

2．疾病不稳定期，采血可引起疾病发作或复发者，如不稳定性心绞痛患者、未控制的高血压患者等。

3．糖尿病患者。

4．心功能不全患者，如心力衰竭、主动脉瓣狭窄、室性心律不齐等患者。

5．活动性感染患者。

6．Hb＜100g／L患者。

7．血液受胃肠道内容物、消化液或尿液等污染者。

8．胸、腹腔开放性损伤，超过4h以上者。

9．凝血因子缺乏患者。

四、自体输血的方式和应用

自体输血主要包括3种方式：预存式自体输血、稀释性自体输血和回收式自体输血。三者可单独使用，也可联合使用。

1．预存式自体输血

（1）概念：预存式自体输血（preoperative autologous blood donation，PABD）是指在手术前一定时间或疾病缓解期1次或分次采集一定量的自体血液（全血或血液成分）保存，以供需要时使用。主要用于手术备血以及解决稀有血型患者、有严重输血反应患者、配血不合患者、预防因输血产生同种免疫抗体等患者的用血问题。

（2）方法：预存式自体输血常用于术前准备，称术前预存输血。按血液保存的方式可分为两类：一是采用“蛙跳”（leapfrog）法（表6－5）或采血后全部保存的方式在4℃下液态保存，最大限度是30d内采血2　000ml备用；另一类是冷冻保存，一般可每月采血400ml，直到手术所需用量。

表6－5　“蛙跳”法采血日程

引自：肖星甫等．输血技术手册．人民卫生出版社，1985

此外，还可在手术前利用单采方法采集较大量的血小板置室温或冷冻保存，需要时回输。白血病等患者在缓解期也可将单采血小板保存，需要时再回输。这样可避免输同种异体血小板产生的输血小板无效性。

（3）预存式自体输血的标准：①年龄：一般认为年龄从16～65岁都可进行预存式自体输血。②体重：通常应根据体重调整采血量，体重轻者采血量宜少，一般不多于估计血容量的12%。③血红蛋白：首次及最后采血前血红蛋白男性不低于120g／L，女性不低于110g／L，孕妇应在110g／L以上，血细胞比容在0．34以上。④妊娠：在妊娠头3个月或末3个月，最好避免抽孕妇的血。⑤采血频次：鉴于采血后血浆容量的恢复最长时间为72h，因此，除特殊情况外，采血频次应是两次间隔不少于3d，最好采血至手术前1周，至少应截止在手术前72h进行，一般允许采4～5单位血液。⑥采血量：每次最高采血量为总血量的10%～15%，一般为12%，约200～350ml，Hct下降约2%。

（4）预存式自体输血的护理及注意问题：①根据临床需要和患者机体状况确定是否需要预存式自体输血及采血次数、采血量。②每次采血前均应检查患者的血红蛋白、血细胞比容等项目，对达不到采血标准的患者，应考虑适当延期。③自体输血前不需做配血试验，但最好做ABO血型和Rh血型鉴定及抗体检查，以防患者在必要时使用同种异体血。④未使用的自体血，只要符合有关献血、输血的标准，可输给其他需要输血的患者。⑤由于红细胞生成速率受到自身铁贮存的限制，为促进红细胞恢复，可给铁剂。通常在采血前1周开始口服硫酸亚铁300mg，3／d，至最后1次采血后继续补充几周或几个月。若采用重组人红细胞生成素与铁剂补充，可缩短采血间歇为每3d采血1单位。⑥完整填写各项标签、文字记录，妥善保存自体血，回输时应严格查对，杜绝差错的发生。

2．稀释性自体输血

（1）概念：稀释性自体输血（hemodilution and autotransfusion）是指在手术当天、麻醉前或诱导麻醉后，通过一路动脉或静脉采取一定量的自体血，同时通过另一路静脉快速补充相应量的晶体和（或）胶体液，使血液得到适度稀释，采集的自体血在室温或低温下保存，在手术后期或手术结束时再根据术中失血情况回输给患者。稀释性自体输血放血总量可达血容量的20%～30%，血液可稀释至血红蛋白为60～70g／L，血细胞比容降至0．3最为合适，也可稀释得更淡些，但不宜低于0．25。因为血液稀释至血细胞比容为0．3时，血液黏度降低，心排出量增加，此时对组织的供氧效果最大，而患者在血液稀释状态下手术，术中流失的是稀释的血液，可减少红细胞等主要血液成分的损失。适用于各种估计失血较多的择期手术和急症手术。

放血量计算公式：

放血量＝估计血容量×（放血前的血细胞比容－放血后的血细胞比容）／［（放血前血细胞比容＋放血后血细胞比容）／2］　　（6－1）

（2）稀释性自体输血的优点：①血容量维持正常。②血液稀释可降低血液黏度，因而可降低微循环阻力，增加静脉回流。③由于术中流失的是稀释血，故可减少红细胞的损失，从而减少以后对同种输血的要求。④自体血一般在手术结束或麻醉清醒前回输，故保存时间短，血小板和凝血因子仍具活力，回输后有助于患者的术后止血。⑤在全麻诱导后实施稀释性自体输血，此时因机体代偿作用，氧耗降低、氧供增加，为血液稀释提供了较为有利的环境。

（3）稀释性自体输血的标准：①血红蛋白＞110g／L，血细胞比容＞0．35。②血小板＞100×109／L，凝血酶原时间正常。③心功能Ⅲ级以下，无明显肝肾功能损害。

（4）稀释性自体输血稀释液的选择：稀释性自体输血采血后应静脉输入适当超过失血量的液体，通常应包括晶体液和胶体液，并按2∶1的比例补充。常用的晶体液可有生理盐水、5%葡萄糖液、乳酸钠林格液、乳酸林格葡萄糖液、乳酸林格山梨醇液等。常用的胶体液可有706代血浆、右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶、白蛋白等，鉴于白蛋白价格昂贵、资源有限，而右旋糖酐对凝血功能的影响较大，故目前明胶和羟乙基淀粉更为常用。

（5）稀释性自体输血的护理及注意问题：①根据患者需要及机体状况决定是否进行稀释性自体输血，血液稀释程度应根据患者循环、呼吸、凝血、免疫等功能以及血浆渗透压等进行全面衡量。②保持稳定的血流动力指标，应对患者的血压或动脉血压、脉搏、中心静脉压、血红蛋白、血细胞比容、血氧饱和度、尿量等进行全程监测，术中要充分供氧。③自体血采集后可在室温下保存6h，若需要贮存时间较长，应低温（4℃）贮存，24h内完成回输。④血液应贮存在合适的血液贮存袋中。⑤为避免术后液体负荷过重，在自身血回输前，可使用适量的利尿剂以减少过多的血浆量。⑥做好完整的文字记录，对采集的所有血液都应做适当标记，并准确地核对所采集的全部血液。

3．回收式自体输血

（1）概念：回收式自体输血（reinfusion of blood loss，blood salvage）是将手术、外伤等引起大出血的患者的血液及时回收，经过滤、洗涤或浓缩后回输给患者的一种自体输血方法。主要适用于有大量出血的手术、创伤等患者。但是，下列情况的失血不能回收：患者血液中混有脓液、胆汁、羊水等；患者系急性感染性创伤；可能混有癌细胞；肝功能障碍患者。

（2）方法：回收式自体输血包括术中、术后和创伤出血回收利用。按照红细胞回收处理方式可分为红细胞洗涤和非洗涤式两种，一般常用前者，后者只限于心脏血管破裂或脾破裂急性出血或外伤性大出血的急救。红细胞混悬液回输装置（haemonelies cell saver）是一套用于回收式自体输血的装置，是利用红细胞分离技术将红细胞分离和洗涤后，再加一倍乳酸林格液后回输。一般仅回输6h内的自体血，最长不能超过12h，总量最好限制在3　500ml内，大量回输时适当补充血浆和白蛋白。

（3）回收式自体输血的护理及注意问题：回收式自体输血尤其适合急救时或血源缺乏时应用，使用时应注意：①防污染：不用污染的自身血进行回输，严格无菌操作，手术时间较长时应常规使用广谱抗生素。②防凝血：回输时加抗凝剂，同时注意监测凝血功能，若ACT明显延长，可给予小剂量的鱼精蛋白拮抗，以防术中止血困难和术后渗血。③防溶血：应尽量减少红细胞的破坏，避免剧烈震荡，血液吸入吸引器时避免吸入空气，且负压不宜过大，一般以－150～－100kPa为宜。④防微栓形成：应足够抗凝、去泡沫和过滤，以防微栓形成。⑤防急性肾衰：大量回输未清洗血时，可能出现血浆游离血红蛋白增多和血红蛋白尿，应注意预防急性肾功能衰竭。⑥勤观察：术后3d内每日检查血常规和动脉血气，必要时复查凝血功能。

病例分析

【病例1】　患者赵某，男，43岁，车祸致伤30min后急诊入院。查体：右下肢开放性骨折，伤口出血不止，头部、胸腹部未见伤口，测血压75／53mmHg（10．0／7．0kPa），心率120／min，脉搏细弱，神志尚清，面色苍白，出冷汗。

1．患者是否发生了休克？

分析：患者已发生了中度休克，其判断依据有：①有外伤史，查体见右下肢开放性骨折处伤口出血不止；②收缩压＜90mmHg（12kPa），心率＞100／min，脉搏细弱；③其他体征：面色苍白，出冷汗。

2．试估计患者失血量？是否需要输血？

分析：患者已发生中度休克，估计失血量约为全身血容量的20%～40%，约1　000～1　600ml。根据危重患者输血的指征，应及时给患者输血，并立即输液。

【病例2】　医生查看患者后，决定立即行急诊手术，拟输全血400ml，输液2　500ml，护士应如何实施？

分析：①用粗针头选上肢或颈部大静脉建立2条静脉通道，同时急诊备血、输液，输液顺序为先晶体液后胶体液，先平衡液或盐制剂后糖制剂；②积极进行急诊术前准备；③取血后仔细核对，尽快给患者输注，开始5min速度不宜过快，如无不良反应，再加快输血速度；④两袋血之间应间隔输入少量等渗盐水，以免产生免疫反应；⑤输血过程中严密观察患者的生命体征、尿的颜色，以及有无不良反应，尤其注意血压、脉搏的监测。

【病例3】　手术过程中，医生对患者右下肢骨折伤口处出血进行了有效止血，出血得到控制，全血400ml、液体800ml输注完毕，其他液体仍在输入中，但患者血压持续下降，脉搏测不到，心率140／min，意识模糊，肢端冰冷。试评价患者当前的病情？

分析：患者在伤口出血得到控制，有效输血、输液治疗的同时仍出现血压持续下降，心率、脉搏等体征均提示患者仍有失血，休克进一步加重，结合患者车祸外伤史，应考虑患者可能存在其他部位的出血，但患者头部、胸腹部未见伤口，应考虑存在内脏持续出血，需尽快采取有关确诊及治疗方法。

【病例4】　经有关检查确诊患者“脾破裂”，急诊腹腔探查术发现腹腔内大量澄清不凝固血液，试分析此血液可回收输注吗？应注意什么问题？

分析：首先，该患者头部、胸腹部未见伤口，说明患者腹腔内出血未受外伤直接污染；其次，单纯性“脾破裂”是回收式自体输血的主要适应证，急诊腹腔探查术发现腹腔内大量澄清不凝固血液，说明并发其他内脏破裂的可能性很小，因此，在初步探查胃、肠、肝等脏器无破裂后，可进行血液回收输注。注意事项详见本章第三节。

思考与练习

1．输血的目的是什么？各举2例说明。

2．如何有效预防输血不良反应及相关传染病的发生？

3．说明大量输血、成分输血、自体输血各自的优越性。

4．比较3种自体输血方式有何异同点？

5．血浆代用品和血液代用品有何不同？

6．试比较各种成分输血制剂的特点。

7．患者王某，男，62岁，车祸致腹部创伤后经急诊入院。查体：血压60／45mmHg（8．0／6．0kPa），心率128／min，脉搏细弱，意识模糊，面色苍白，患者既往有输血过敏史、高血压肾病等，拟给予输血400ml，输液2　000ml。请问：①应给该患者输何种血液制品？为什么？②如何有效做好该患者的输血护理？

（叶旭春）