营养护理模式是为满足特殊患者营养需求而采用的一种系统方法。在美国，营养护理模式已有30年的临床实践基础。该模式与药物治疗处于同等重要的地位，二者有许多共同的特点：都经历了一定的发展历史，都包含体格和实验室检查，都强调针对患者的病情制定治疗方案，重视疗效评价与治疗反馈的统一。通过实施该模式主要达到以下几个目的：①确定患者的病史、目前的营养状态及疾病情况；②区别不同患者的营养需求；③制定符合患者一般及特殊要求的营养计划；④提供食物或更多的外来营养物质；⑤评价治疗结果并提供准确的反馈信息；⑥便于患者院外治疗或降低治疗等级。
几年前，美国健康治疗组织联合鉴定委员会正式颁布了医院及其他健康医疗组织中实施营养护理的纲领性标准，该标准对营养护理的每一个单独步骤均进行了规定。总的来说有5个步骤，与护理程序类似，本文根据我国的国情和特点，在其基础上略有改动。
一、营养评估
营养评估又称营养评定，即对病人营养状态进行全面的估价。通过营养评定，可判断病人的营养代谢状态，估计各种营养素的需要量，比较病人营养支持前后的营养状态以了解营养支持的效果和病人代谢改变。
（一）常用指标
1．体重（body weight，WB） 体重是评价营养状态的一项重要指标。一般在治疗过程中，体重增加是营养状况好转的表现。但水钠潴留或脂肪存积亦表现体重增加。因此，最好用理想体重百分率来表示，计算见公式7－1～7－3：
理想体重百分率＝实测体重／理想体重×100% （7－1）
理想体重（IBW）的计算方法：
IBW（男）＝48．2＋［1．06×（H－154）］ （7－2）
IBW（女）＝45．4＋［0．90×（H－154）］ （7－3）
单位：IBW：kg；H：cm。
2．脂肪存储量的测定 可用上臂三头肌皮肤褶皱厚度（thickness of skin－fold，TSF）来反映机体脂肪存储量。其测量方法为：被测者上臂自然下垂，取尺骨鹰嘴至肩峰连线中点，测量者用二指紧捏此处的皮肤及皮下脂肪并向外拉，使脂肪与肌肉分开，以卡尺测量褶皱的厚度。成人平均理想值为男12．3mm，女16．5mm。
3．骨骼肌量的测定
（1）上臂肌肉周径（mid－arm muscle circumference，MAMC）：又称臂肌围。臂肌围可间接反映机体肌肉蛋白质状况。臂肌围的测量部位与TSF相同，先以软尺测量上臂周径（即臂围径），然后再按公式求出臂肌围值（公式7－4）。
臂肌围（cm）＝臂围径（cm）－TSF（mm）×0．314 （7－4）
理想值：男性24．8cm，女性21．0cm。
（2）肌酐／身高指数（creatinine height index，CHI）：肌酐是肌肉组织中的磷酸肌酸脱去磷酸后转变而来，该反应不可逆，是衡量机体蛋白质水平的敏感而重要的指标。测量方法：收集病人24h尿，测定肌酐量，连续3d，算出平均值，除以相同高度正常成人排出肌酐的标准值，即得CHI。CHI正常成人为0．9～1．0，0．8～0．9提示肌肉组织轻度缺乏，0．6～0．8提示中度缺乏，＜0．6为重度缺乏。
4．反映内脏蛋白代谢的指标
（1）血清蛋白质：血清蛋白质水平是主要的营养指标之一。这些蛋白质主要是在肝脏合成。在摄入不足而致营养不良或应激状态下，其血清水平常有下降。因此，通过测定这些蛋白质，可以反映机体的营养状况。
①血清白蛋白（albumin，ALB）：在排除肝源性因素的前提下，白蛋白可成为一个判断蛋白质营养不良的重要指标。白蛋白是机体肝脏合成的主要蛋白质。每日合成及分解15g，半衰期约为20d。因其半衰期较长，故它仅在有明显的蛋白质摄入量不足或营养不良并持续较长时间后才有显著下降。
②转铁蛋白（transferrin，TEN）：血清转铁蛋白的半衰期较短，约8d，是在蛋白质的量发生变化时一个较敏感的指标。转铁蛋白的代谢较复杂，影响的因素较多，缺铁、肝功能损害与蛋白质丧失等均可影响转铁蛋白。
③视黄醇结合蛋白（retinol binding protein，RBP）和甲状腺素结合前白蛋白（thyroxine－binding prealbumin，TBPA）：TBPA的半衰期为48h，而RBP则为12h，故饥饿时血清RBP和TBPA的变化比转铁蛋白快得多，两者血中水平迅速下降。
（2）免疫功能测定：细胞免疫功能在人体抗感染中起重要作用。营养不良病人常伴有体液和细胞免疫功能降低，测定免疫功能可以反映病人的营养状况。常用的免疫指标包括迟发型皮肤超敏反应试验、淋巴细胞总数、血清补体水平和细胞免疫功能等。
①迟发型皮肤超敏反应试验（delayed hypersensitive skin test，DHT）：用这类试验测定营养不良者的免疫功能，最易施行。皮内注入0．lml念珠菌、结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）、发癣菌、球孢子菌素、链激酶－链球菌脱氧核糖核酸酶或腮腺炎等抗原，可使已对该抗原产生抗体又能产生反应的病人发生皮肤硬结和红斑。一般注射后24～48h后测量接种处硬结直径，若大于5mm为正常。营养不良时，细胞免疫功能受损，DHT的反应减弱或无反应。
②总淋巴细胞计数（total lymphocyte count，TLC）：TLC指外周血中淋巴细胞数量，可反映细胞免疫功能。低于1．5×109／L为异常（公式7－5）。
TLC＝淋巴细胞百分比×白细胞计数 （7－5）
③补体水平测定：一般无感染、无应激的营养不良者，C3水平较低。如有应激、感染或创伤，C3作为一种急性相蛋白通常正常或升高。
5．氮平衡（nitrogen balance，NB） 比较每日摄入的氮量与排出的氮量称为氮平衡测定，是营养治疗期间判定营养支持效果与组织蛋白质代谢状况的一项重要指标。测量结果有3种：①摄入与排出氮量基本相等，称为总氮平衡，代表机体蛋白质的分解代谢与合成代谢处于动态平衡之中；②排出氮少于摄入氮，称为正氮平衡，即摄入的蛋白质除补偿组织的消耗外，尚有一部分构成新的组织而被保留；③排出氮多于摄入氮，为负氮平衡，表明体内蛋白质分解多于合成，应激、创伤或营养供给不足时可出现负氮平衡。
为计算氮平衡，必须了解每日摄入与排出的氮量。摄入氮量即该日输入氨基酸或蛋白质的总含氮量（公式7－6）
摄入氮量（g／d）＝输入营养液含氮量（g／L）×输入营养液量（L／d） （7－6）
体内代谢过程产生的氮大部分经尿排除。一般情况下尿氮占氮总排出量的85%～90%，其他氮经汗和粪排出，尿氮中尿素氮占大多数，尿中其他含氮物质如肌酐、氨、尿酸、肽片段、氨基酸等约占尿液中氮量的1／6，2g／d。因此，24h排出氮的计算公式见7－7、7－8。
24h排出氮量＝24h尿素氮（g）＋1～2（g）（粪，汗）＋2（g）（其他尿氮） （7－7）
因此氮平衡的计算公式是：
氮平衡（g／d）＝摄入氮量（g／d）－［尿中尿素氮（g／d）＋3］ （7－8）
6．电解质平衡 随着机体营养代谢状况的改变，必然伴有其构成元素钾、钠、氯、镁、钙的增加或减少，因此，必须注意监测机体电解质平衡状况。电解质平衡较易测量，可以作为营养评定和营养支持疗效评价的一个指标。
（二）综合评估
1．营养不良的判断 营养不良可分为营养不足和营养过度，但通常所说的营养不良一般指营养不足。绝大多数营养不良患者特别是外科住院患者都是因蛋白质和热量摄入不足和消耗增加或高分解代谢所引起。根据全面营养评定的结果，可以将营养不良分为蛋白质－能量营养不良、蛋白质营养不良和混合性营养不良。
（1）蛋白质－能量营养不良的判断：由于蛋白质和能量摄入都不足而逐渐消耗肌肉和皮下组织，表现为体重下降，肌酐／身高指数与其他人体测量指标均低下，但血清蛋白可以维持在正常水平。蛋白质－能量营养不良的判断见表7－2。
表7－2 蛋白质－能量营养不良的判断
（2）蛋白质营养不良的判断：营养良好的患者在患有严重疾病时，因应激性高分解代谢和营养底物特别是蛋白质的摄入不足，导致血清白蛋白、转铁蛋白降低，免疫功能低下，但人体体重、皮肤褶皱厚度等指标正常。临床往往容易忽视，可通过表7－3进行简单的初步判断。
（3）混和型营养不良的判断：由于长期营养不良而表现上述两种营养不良的某些特征，是一种非常严重且危及生命的营养不良类型。表现为骨骼肌与内脏蛋白质均有下降，内源脂肪与蛋白质储备空虚，多种脏器功能受损，感染与并发症的发生率均高。
（4）其他综合判断：
①简易营养评定参数：临床上还可以根据表7－4对患者的营养代谢状况作出初步评价。
表7－3 蛋白质营养不良的判断
表7－4 简易营养评定参数
②营养评定指数（nutritional assessment index，NAI）：该指数是Masato Iwasa等（1983）对食管癌病人进行营养状况评定时提出的综合评定指数，用公式表示为7－9。
NAI＝2．64（AMC）＋0．60（PA）＋3．76（RBP）＋0．017（PPD）－53．80 （7－9）
其中，AMC表示上臂肌围（单位：cm）；PA表示血清前白蛋白（单位：mg%）；PPD表示用纯化蛋白质衍生物进行延迟超敏皮肤试验（硬结直径＞5mm者，PPD＝2；＜5mm者，PPD＝l；无反应者，PPD＝0）。
评定标准：若NAI≥60，表示营养状况良好；若40≤NAI＜60，表示营养状况中等；若NAI＜40，表示营养不良。
2．营养与预后
（1）预后营养指数（prognostic nutritional index，PNI）：该指数是由Mullen等对4种营养状态评定参数与外科病人预后的相关性进行分析统计后，于1980年提出的。用公式7－10表示。
PNI（%）＝158－1．66（ALB）－0．78（TSF）－20（TFN）－5．80（DHST） （7－10）
其中，ALB表示血清白蛋白（单位：g／L）；TSF表示三头肌皮褶厚度（单位：mm）；TFN表示血清转铁蛋白（单位：g／L）；DHST表示迟发性超敏皮肤反应试验（硬结直径＞5mm者，DHST＝2；＜5mm者，DHST＝1；无反应者，DHST＝0）。
评定标准：若PNI＜30%，PNI示发生术后并发症及死亡的可能性均很小；若30%≤PNI＜40%，提示存在轻度手术危险性；若40%≤PNI＜50%，提示存在中度手术危险性；若PNI≥50%，提示发生术后并发症及死亡的可能性均较大。
Mullen等研究显示PNI的灵敏度为86%，特异性为69%，预计准确值为72%。
（2）营养危险指数（nutritional risk index，NRI）：Sato（1982）提出由外科病人术前3种营养评定参数的结果计算术后营养危险指数。用公式7－11表示。
NRI＝10．7（ALB）＋0．0039（TLC）＋0．11（Zn）－0．044（Age） （7－11）
其中，ALB表示血清白蛋白；TLC表示淋巴细胞计数；Zn表示血清锌水平；Age表示年龄。
评定标准：若NRI＞60，表示危险性低；若NRI≤55，表示存在高危险性。
二、计划
（一）确定应激程度
Cerra将应激按其轻重分成0～2级，以便于正确判断病情（表7－5）。
表7－5 应激的代谢反应分级
（二）计算能量需要量
生物体内物质（主要是糖、脂肪和蛋白质）在代谢过程中所伴随的能量释放、转移和利用等，通常称为能量代谢。根据热力学第一定律，能量在由一种形式转化为另一种形式的过程中，既不增加，也不减少。通过测定整个单位时间内向外环境发散的热能，即可计算出能量消耗（energy expenditure，EE）。
1．基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE） 又称基础代谢率（basal metabolic rate，BMR）是指人体在清醒而又极端安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率。测量通常是在清晨未进餐以前，即进食后12～14h，以排除食物的特殊动力效应。室温保持在18～25℃之间，以排除环境温度的影响。BMR的单位多以kJ／（m2·h）或kcal／（m2·h）表示，即每小时内每平方米体表面积的产热量。BEE的单位则多以kJ／d或kcal／d表示，即每天的能量消耗。
目前临床上有多种计算能量需要量的方法，比较常用的是Harris－Benedict公式（7－12～7－14）。
（1）Harris－Benedict公式：
BEE（男）＝66．47＋13．75W＋5．0H－6．76A （7－12）
BEE（女）＝665．1＋9．56W＋1．85H－4．68A （7－13）
BEE（婴）＝22．10＋31．05W＋1．16A （7－14）
单位：BEE：kcal／24h，W：体重（kg），H：身高（cm），A：年龄（岁）。
（2）Owen公式：除Harris－Benedict公式外，临床还有一些更简化的公式，Owen公式（7－15～7－16）就是比较常用的之一。
Owen公式：
BEE（男）＝879＋10．2W （7－15）
BEE（女）＝795＋7．18W （7－16）
单位：BEE：kcal／24h，W（体重）：kg。
2．静息能量消耗（resting energy expenditure，REE） 指人体餐后2h以上，在合适温度下，安静平卧或安坐30min以上所测的人体能量消耗公式7－17。REE与BMR相比，多了部分食物的特殊动力作用和完全清醒状态时的能量代谢，一般较BMR高出10%左右。
Weir方程：
REE＝1．44×（3．796Vo2＋1．214Vco2） （7－17）
单位：REE：kcal／24h，Vo2：氧耗量（ml／min），Vco2：二氧化碳耗量（ml／min）。
3．总能量消耗（total energy expenditure，TEE） 指全天的能量消耗，等于静息能量消耗加上食物的特殊动力作用和活动时的能量消耗。
（1）Harris－Benedict公式 （7－18）：
TEE＝BEE×活动系数×应激系数 （7－18）
①病人活动系数：卧床休息、机械通气：1．10；卧床：1．15；正常活动：1．25；重体力活动、体育训练：1．50。
②病人应激系数：
不同病种、不同病程，其系数不同，但基本原则为：
轻度高代谢如术后、发热性疾病：1．2
中等度高代谢如重伤、中等度感染、一或两个器官系统衰竭：1．4～1．5
重度高代谢如多器官系统衰竭、严重败血症：1．50～1．80
极度高代谢如产后败血症：1．8～2．0
常见疾病的应激系数如下：
中等程度应激（择期手术）：1．25
中等程度饥饿：0．85～1．00
营养不良：1．50
术后（无并发症）：1．00～1．05
癌症：1．10～1．45
腹膜炎：1．05～1．25
长骨骨折：1．15～1．30
严重感染／多发性创伤：1．30～1．55
高度应激（创伤、烧伤）：2．00
烧伤（10%～30%体表面积）：1．50
烧伤（30%～50%体表面积）：1．75
烧伤（75%体表面积）：2．00
（2）近似计算法（公式7－19）：
TEE＝850×BSA （7－19）
BSA是指体表面积（公式7－20），其单位是m2，其计算方法为：BSA＝H0．725×W0．4253×7．184×10－3 （7－20）
这里H是指身高，单位是cm，W是指体重，单位是kg。
（3）根据血液流变学估计能量需求：该公式是建立在FICK原理基础之上，设定呼吸商亦即CO2生成量与氧耗量之比为0．8，用于Swan－Ganz导管插管的患者，在计算时需要心排血量，动、静脉血氧饱和度等数据。在收集标本和数据时应注意在相同时间、条件下，患者处于清醒的休息状态，没有过度激动或紧张。该公式尤其适用于肥胖或严重消瘦者，因为此类患者的机体构成成分发生了很大变化，运用Harris－Benedict公式很难预测其能量消耗（公式7－21）。
TEE（kcal／d）＝心输出量（L／min）×血红蛋白（g／dl）×（动脉血氧饱和度－静脉血氧饱和度）×95．2 （7－21）
4．代谢能量消耗（metabolic energy expenditure，MEE） 即重危患者静息能量消耗，因为这类患者不可能达到真正的安静状态，故有人称之为代谢能量消耗。
（三）确定各种营养物质的需求量
1．非蛋白供能物质的需要量 机体可利用的主要供能物质有糖、脂肪和蛋白质。通常，蛋白质构成正常能量消耗的15%，糖和脂肪提供正常能量消耗的70%～85%。在进行肠内、肠外营养时，以葡萄糖、脂肪共同供能为首选，其供能比例为脂肪∶葡萄糖为3∶7、4∶6或5∶5。比例的决定根据患者的代谢状况、疾病特点等情况具体确定。对单纯营养不良患者可选用3∶7，对有感染、创伤等应激患者可选用4∶6或5∶5。
根据能量需要，可计算出所需葡萄糖和脂肪的质量。具体换算关系为：每克葡萄糖和每克脱水碳水化合物所提供的能量是4kcal，经静脉途径供给的葡萄糖是含水的，每克这种脱水碳水化合物所提供的能量是3．4kcal。脂肪在营养支持中主要提供能量和生物合成用的碳原子及必需脂肪酸，但脂肪不能直接注入静脉，否则会产生脂肪栓塞，因此，必须制成细微颗粒的乳剂才能静脉应用。每克脂肪提供的能量是9kcal。
2．蛋白质需要量 蛋白质的需要量要根据机体氮平衡的情况确定。食物中的含氮物质绝大部分是蛋白质，蛋白质元素组成的特点是含氮量较恒定，平均为16%。正常情况下，氮的需要量为0．20g／（kg·d），在有严重分解代谢存在的患者，氮的摄入量应相应增加，最高可以达0．35g／（kg·d），氮的摄入量最低不得小于0．16g／（kg·d），1g氮摄入量约需6．25g蛋白质。在提供能量及蛋白质时，应根据氮热比。正常情况下，氮热比为1∶150，即每提供1g氮，必须提供150kcal的非蛋白热卡。在严重应激下，每日提供的非蛋白热量为35kcal／kg，非蛋白热量∶氮不超过100kcal∶1g。
3．维生素需要量 维生素在参与人体代谢和发挥生理功能上占有重要地位。危重症患者由于额外丢失、摄入不足及需要量增加等因素，常导致维生素缺乏，故在营养支持时应注意补充。水溶性维生素的补充容易受尿排泄的影响。所以，输液中的药量可选用膳食日许可量的2～4倍。不超过此量，不致引起中毒。脂溶性维生素输入后可在体内蓄积，若输入过多可中毒，所以，输入量不应超过膳食日许可量。各种维生素每天需要量见表7－6。
4．电解质和微量元素需要量 危重症患者由于电解质的额外丢失，补充量不足及向细胞内转移，常出现各种电解质紊乱，故应补充适量的电解质，满足机体需要。具体补充的量不是固定不变的，而是根据患者的病情、病程及血清、24h尿中电解质的检查结果予以调整。
体内微量元素含量虽然很少，但却必不可少，应注意补充。每日每千克体重主要微量元素需要量见表7－7。
表7－6 各种维生素每天需要量
表7－7 每千克体重每天主要无机盐和微量元素需要量
注：标注“＊”括号内数字为μg，未标注“＊”的括号内数字为mg
（四）确定营养支持方法
首先，确定是肠内营养还是肠外营养。肠外营养可以提供充足的热量、蛋白质和微量元素，在使用时易于计算和控制输入量，肠道无粪便排出，有利于计算氮平衡，但长期肠外营养会引起肠萎缩和免疫抑制，并与败血症、器官衰竭和死亡的高发有关，而肠内营养可以调理肠道屏障，促进肠道屏障功能的恢复。目前认为，肠内营养和肠外营养的关系不是互相竞争，而是互为补充。因此，确定肠内营养还是肠外营养的原则是：在胃肠道功能有效的情况下一般首选肠内营养，在胃肠道功能无效的情况下多先选用肠外营养，经过一段时间后，根据患者的情况逐渐过渡到肠内营养。在此基础之上，肠外营养者需确定周围静脉营养还是中心静脉营养（详见本章第四节）；肠内营养者也需确定输注途径和方式（详见本章第三节）。危重症患者的营养支持方案见表7－8。
表7－8 危重患者营养支持方案
三、实施
按照要求分别准备营养物质，进行制备并检查制备过程，将制备好的营养物质给予患者，观察患者对其的反应和并发症，相关内容详见本章第三、四节。
四、监控与反馈
营养支持的监控包括以下内容：①对患者进行营养支持监测；②对患者的营养护理计划进行重新评估并修订；③检查整个营养护理过程，不断改善和提高护理质量；④计划过渡到下一个护理环境如出院回家；⑤对患者及其家属进行适当的健康教育。由于其他内容在护理程序中已经提及，本文将重点介绍营养支持的监测。
营养支持的监测是营养支持的重要组成部分。通过监测可以：①了解营养治疗效果，及时发现问题并调整治疗方案，提高营养支持的效果；②及时发现、预防和处理可能发生的并发症。
1．监测营养支持效果 在营养支持实施前，需要对患者作1次全面的营养状态评定。在营养支持期间，也需反复地对患者的营养状态作出评价。
（1）体重：在营养支持应用初期或接受营养支持的小儿患者应每1～2d测量1次；对能下床活动的稳定期患者，可每周测1～2次；对稳定的卧床患者也应每周测1次体重。一般地说，在治疗过程中，体重增加是营养状况好转的表现，但水钠潴留或脂肪存积亦表现体重增加。因此，最好用理想体重百分率来表示。
（2）呼吸商：必要时监测。
（3）上臂中点肌肉周径：主要是判断骨骼肌量的变化，一般每周测定1次。
（4）三头肌皮肤褶皱厚度：用于判断脂肪存储量，一般每周测定1次。
（5）总淋巴细胞计数：反映免疫功能，正常值为（1 500～3 000）×106／L。随着营养状态的改善，总淋巴细胞计数可逐步恢复至正常。一般每周测定1次。
（6）尿3－甲基组氨酸测定：尿中3－甲基组氨酸（3－MH）含量反映机体肌肉蛋白质的分解程度，也可作为评定营养状态的一项参数。在营养支持应用过程中，必要时可动态观察尿液中3－MH值的改变。如营养支持有效，其量应逐渐减少。
（7）肌酐／身高指数：大于90%为理想营养状态，一般每2周测1次。
（8）氮平衡：每日测算，方法见本章第一节。
（9）内脏蛋白代谢指标：每周测定1次，方法见本章第一节。
2．监测相关并发症 详见本章第三、四节相关内容。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
