第三节肠内营养的应用及护理

肠内营养（enteral nutrition，EN）是经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养基质及其他各种营养素的营养支持方式。肠内营养虽然开始较早，但与肠外营养相比，它经过更长的试用才达到现代化的程度。

一、简述

1598年，Capivacceus用一端系有动物膀胱的空管插入食管并输注液体，开始了利用管饲为不能摄食病人提供营养物质。此后，人们不断尝试，从肠内营养的实施方法、用具及营养液等方面进行探索。在实施方法上，胃或空肠造口术使患者长期行肠内营养成为可能，该方法的应用，避免了鼻咽部和呼吸道并发症，使患者耐受良好。特别是到20世纪80年代，由于科学技术的发展，发明了在内镜引导下经皮穿刺胃造口术（percutaneous endo－scopic gastrostomy，PEG），以及在腹腔镜下空肠造口术等，使肠内营养支持方法越来越成熟、便捷。肠内喂养管的探索，从最初的质硬、易老化、患者耐受差的橡胶管，发展到新近质软、患者耐受良好的聚胺酯管等新一代喂养管。新一代喂养管的共同特点是质软、耐酸碱腐蚀、患者耐受良好、可在体内放置很长时间。在肠内营养液的应用方面，1915年美国Sippy医生为肠内营养设计了以牛奶为基础的流汁，一度成为标准的肠内营养制剂而风靡全世界。而要素饮食（elementaldiet，ED）的出现是肠内营养学的一个重要的里程碑。要素饮食最初是为太空宇航员设计的一种以氨基酸、单糖、必需脂肪酸、维生素和矿物质组成的无渣或少渣饮食，这种肠内营养可以维持大鼠的正常生长、生殖与授乳。因此，要素饮食从它诞生至今，已迅速在世界各地推广和应用。如今肠内营养制剂得到了不断发展、更新，新产品层出不穷，其制剂营养成分齐全，营养价值高，口感非常好，使不能或不愿正常摄食的病人可以得到适当的营养支持，患者易于接受。

20世纪60年代，随着肠外营养的兴起，肠内营养逐渐受到冷落。20世纪80年代后期，在长期应用肠外营养后，人们发现肠外营养毕竟不符合生理，而且有一些自身无法克服的并发症。同时，人们认识到胃肠道不仅具有消化吸收功能，而且还具有免疫功能，是人体的第三屏障。肠内营养有助于维持肠黏膜的完整性，防止细菌和毒素的易位。从此，肠内营养又重新受到重视。随着现代肠内营养的制剂、方法和材料都取得了空前的发展，肠内营养正日益成为一种方便、安全和有效的营养支持方法在世界各地广泛开展起来。

二、适应证与禁忌证

是否可以实施肠内营养主要取决于小肠是否具有吸收并提供各种营养素的功能。所以，当病人原发疾病或因治疗与诊断的需要而不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足需要时，如胃肠道功能允许而又可耐受，首先应考虑采用肠内营养。但肠内营养不宜应用或慎用于下列情况：

1．年龄小于3个月的婴儿。不能耐受高张液体肠内营养的喂养。应采用等张的婴儿肠内营养液体，使用时要注意可能产生的电解质紊乱，并补充足够的水分。年龄大于1周岁的婴儿可应用肠内营养。

2．空肠瘘的病人，不论在瘘的上端或下端喂养，均有困难。

3．严重麻痹性肠梗阻，上消化道出血，顽固性呕吐，腹膜炎或急性腹泻。

4．严重吸收不良综合征及严重营养不良病人，在肠内营养以前，应给予一段时间的肠外营养，以改善其小肠酶的活动力及黏膜细胞的状态。

5．重度糖尿病和接受高剂量类固醇治疗的病人，都不耐受肠内营养的高糖负荷。

6．先天性氨基酸代谢缺陷病的儿童，不能用一般的肠内营养。

7．小肠广泛切除后。宜采用肠外营养6～8周，以后采用逐步增量的肠内营养。

8．胃部分切除后。不能耐受高渗糖的肠内营养，易产生倾倒综合征。

三、肠内营养的器具

1．喂养管

（1）喂养管的种类：①橡胶管或硅胶管：在肠内营养开展的早期，橡胶管和硅胶管使用较多。由于其粗硬，对鼻咽部有刺激和压迫作用，患者不适较严重，长期使用，缺点更加明显，橡胶管现已弃用。②聚氯乙烯管：聚氯乙烯是橡胶管的换代产品，但患者不舒适感仍较明显，放置时间长，易变脆，必须经常更换，优点是廉价。③聚氨酯管：是目前临床上应用最多的材料之一。其优点是质软、刺激性小、患者耐受良好，可置于消化道内2个月以上。由于质软，故在置管时，需要导丝的帮助。另外，内径小的聚氨酯管，在抽吸时易塌陷。④聚硅酮管：用聚硅酮材料制成喂养管质较软，经久耐用，患者耐受良好。虽强度较差，但易置入。

（2）直径：喂养管直径的单位用F表示，1F＝0．33mm。根据患者年龄大小、喂养时间的长短及营养液的黏稠度，选择喂养管的直径。新生儿和小儿一般选择直径较小的喂养管，黏稠度大的营养液选用直径大的喂养管，如果用重力进行滴注，宜用直径大的喂养管。

（3）长度：小儿鼻肠内喂养用50．8cm（20英寸）长的喂养管。成人鼻胃喂养用91．44cm（36英寸）长的喂养管，鼻十二指肠喂养用109．22cm（43英寸）长的喂养管，鼻空肠喂养用139．7cm（55英寸）长的喂养管。

（4）导丝：质软、管径小的聚氨酯或聚硅酮等喂养管，在置管时，需要有一定强度的导丝帮助。导丝通常是由钢丝制成，导丝的远端呈球中“U”字形，其目的是防止导丝刺破喂养管及消化道。但喂养管已在患者体内时，不能将导丝插入喂养管以免导丝损伤胃肠道。

（5）喂养管的末端：喂养管末端是圆钝光滑的，其表面有特殊的润滑涂层，该涂层在接触液体后，即被激活具有润滑作用。有些喂养管在其末端含有重金属，起着增加重力作用。在置管时，重金属封闭的末端起着重力引导作用。

（6）X线定位：喂养管末端有不透X线的重金属块或金属。

2．喂养泵　根据结构和功能特点，肠内营养泵分为单纯机械泵和微电脑控制的有一定人工智能的电脑机械喂养泵。

单纯机械喂养泵有定容量、滚轮挤压式输液泵和螺旋蠕动或导管挤压泵，通过泵的作用使喂养管中的营养液按滚轮旋转方向流出。用单纯机械泵控制输注速度较重力输注是一大进步，但该泵无故障识别报警系统，使用时医护人员需经常巡视，检查液体输注情况。

微电脑肠内营养喂养泵是单纯机械泵与现代科技结合的产物。它除了有单纯肠内营养喂养泵功能外，还有多种故障识别报警功能。在肠内喂养时，一旦发生故障，该喂养泵就能报警并显示故障的原因，便于医护人员及时解除故障。

3．肠内营养输液袋　将24h所需要的肠内营养液装在一个大的输液袋中。最常用的是3L输液袋，使用输液袋具有以下优点：

（1）配制好的营养液与外界空气完全隔绝，营养袋外受大气压的作用，液体间接受压，形成水柱进入体内，不会将空气中的细菌吸入营养袋中。输液袋内不会造成负压，且袋内无空气，滴注完毕也不会进入气体。

（2）在常规滴注时，患者常常担心液体走空而影响休息。采用输液袋解决了患者的顾虑，给患者心理上以安全感，为患者创造了一个良好的休养条件。

（3）减少护理人员的工作量。常规用500ml容器，装4～6瓶，工作量大且易污染。

（4）应用输液袋减少了常规输液过程中多次换液的程序，从而减少了在换液过程中微生物对营养液的污染。

（5）随着家庭病床的开展，营养袋的出现将给不需要住院的家庭患者带来方便。营养袋具有重量轻、体积小、不需要反复换液等优点，为不需要住院的慢性病及晚期肿瘤患者解决了实际困难。

四、肠内营养的输注方式与动力

1．输注方式　肠内营养液的输注方式有3种：一次性给予、间歇重力滴注和持续输注。对于重危病人，由于存在一定的肠内功能障碍，多较难耐受一次性给予和间歇重力滴注，最好选用持续输注。

（1）一次性输注：指每日数次，每次定时用注射器推注200～250ml肠内营养液进行喂养的方法。该方式仅适用于经鼻胃置管或胃造口患者。空肠置管或肠造口患者不宜使用，可导致肠管扩张而产生明显的症状，使患者难以耐受。实施时从100ml／次起，逐渐增加至最大量250ml／次，每日6～8次。一次性输注法在肠内营养开展的早期使用较多，由于该法不良反应多，现已少用。大剂量定时推注的缺点主要有：①容易发生腹胀、腹痛、腹泻、恶心和呕吐，多数患者难以耐受；②增加护士的工作量；③需要较粗管径的喂养管，易使患者产生不适感；④很难给予大量营养液；⑤不能用于小肠喂养。

（2）间隙重力滴注：指在1h左右的时间内，将配制好的营养液借重力作用缓缓滴入患者胃肠内的方法。一般4～6／d，250～500ml／次，速度为20～30ml／min。间歇滴注法适用于鼻饲患者，具有使患者下床活动时间增多，餐次类似正常膳食，多数患者可以耐受等优点。但有的患者可能发生腹胀、恶心、胃肠排空延缓等症状。

（3）连续输注：连续输注是指营养液在输液泵的控制下连续输注1～24h的喂养方法。适合病情危重患者及空肠造口喂养患者。其优点为营养素吸收好，患者大便次数及量明显少于间隙性输注，胃肠道不良反应少。实施时输注速度由慢到快，营养液浓度由低到高。例如空肠造口喂养速度由40～60ml／h开始，逐步增至80ml／h，待3～5d后达100～125ml／h，再逐渐增加浓度，直到能满足患者营养需要的浓度和体积，一般约需7～10d时间。

2．输注动力　肠内营养的输注动力有重力输注和喂养泵输注两种，用喂养泵可使营养液均匀持续输注到患者体内，是目前提倡使用的输注方法。

（1）重力输注：重力输注是指以营养液的重力为动力，将营养液持续灌注到患者体内的输注方法。输液的速度靠医护人员调节滴瓶的高度以及利用限速阀来调节。这种方法误差较大，影响因素多，输液管的位置、患者体位及胃肠内压力等都可影响肠内营养液的输注。

（2）喂养泵输注：喂养泵输注是指通过喂养泵轮轴转动挤压喂养管内的营养液，将营养液持续均匀地注入到患者体内的输注方法。用喂养泵提供动力进行持续喂养是最理想的输注方式，它可准确地维持恒定的滴注速率及总输液容量，保证液体的准确输入，同时减轻护士的工作量。

五、肠内营养液

肠内营养液有多种分类方法，如可根据氮源的不同分为由氨基酸提供氮源的营养液、由水解蛋白质提供氮源的营养液、由完全蛋白提供氮源的营养液；根据其目的的不同又有基本膳、特种膳、但建膳等分种方法。本文将介绍一些基本的肠内营养液。

1．要素饮食　要素饮食是一种人工精制、营养素齐全、由无渣小分子物质组成的水溶性营养合成剂。其特点是营养价值高，营养成分明确、全面、平衡，不含膳食纤维，不需消化就可被小肠吸收。干粉制剂还具有携带方便、易于保存等优点。

2．匀浆饮食　匀浆饮食是用天然食物配置而成的糊状、浓流体或粉剂的平衡饮食，由大分子营养素组成，可经鼻饲、胃或空肠置管滴入或以灌注的方式给予的经肠营养剂。营养成分全面，蛋白质与热量充足，并可满足病人对维生素及微量元素的需要。匀浆饮食对病人胃肠道功能要求较高，在肠腔内形成的残渣也较多，因此，对要求减少消化道刺激的病人慎用。

3．混和奶　常用混和奶有两种，即普通混和奶（蛋白质为60g，热能为1　500kcal）和高热能高蛋白混和奶（蛋白质为80g，热能为2　000kcal）。配制时动植物蛋白质应适量，防止鸡蛋、牛奶过多，应加入植物油10～20g／d，以预防必须脂肪酸缺乏。碳水化合物应尽量补充多糖类，如面粉、米粉、浓米汤等，蔗糖量不宜超过150g／d。如不需限制水分，可以适当稀释以利吸收，提供充足的维生素、矿物质；添加菜汁、肉汤、番茄汁、鲜果汁等，以补充钾和维生素C等。

4．配方营养液　胃肠内营养液通常分为“标准配方”、“基础成分”和“特制配方”等几个大的类型。危重患者选择肠内营养膳食配方主要依据：①胃肠道消化和吸收主要营养素的能力；②全部营养需要量；③水、电解质限制情况。

（1）标准配方营养：标准配方营养适于住院治疗的大多数患者。它提供大约1kcal／L的热量和34～44g／L的蛋白质。复合标准营养液是等渗液且不含乳糖，可平衡提供必需养分，适于胃、十二指肠或空肠喂养。患者耐受好，如有必要，可将其中的基本成分用于某些特殊患者使之个体化。由于它较特制营养液便宜得多，所以也常用于昂贵营养液使用前慢速滴注，增加患者对肠内营养的耐受力。

（2）基础成分营养：基础成分营养是指提供蛋白质、糖类、脂肪3大营养物质中任意一种的营养方式。它常用于某种或几种营养物质需严格控制，但同时需要额外补充热量或蛋白质的情况。这种营养液可将营养物质以食团或药团形式加入导管中（如是粉末可与水混合），或与营养液、食物、饮料混匀。例如肾功能衰竭患者进行导管营养时，由于要防止氮质血症发生，应严格控制营养液中的蛋白质量，患者的热量需由脂肪或糖类提供。对营养不良、应激状态、外伤患者，营养液中需添加蛋白质量。当蛋白质和糖类摄入必须严格控制时，一般添加脂肪补充热量。常用的基础营养成分有：①蛋白质：是用完整的蛋白质制成的粉末，通常是酪蛋白，也可是乳清或蛋清，蛋白质含量约为3～4mg／汤匙。②糖类：多聚葡萄糖或麦芽糊精均可，粉末或液体不限。它们有助于维持渗透压，但不同于单糖。市场上的多聚葡萄糖每匙能提供23kcal的热量。③脂肪：植物油可提供聚合不饱和脂肪酸。向日葵油每毫升能提供8kcal热量。含8～10个碳原子的中链脂肪酸对不能消化和吸收脂肪的患者十分有用。因为它不需要经胰脂肪酶和胆盐的消化就可直接进入肝脏氧化，同时中链脂肪酸也不像长链脂肪酸那样必须经过淋巴系统，中链脂肪酸可提供的热量为7．7kcal／ml。

（3）特制配方营养：为特殊患者制备的营养液，常用的有以下几种：

①浓缩营养液：浓缩营养液每毫升提供1．5～2cal的热量，每天只需1　000～2　000ml液体即可提供必需的全部营养。其主要优点是液体量减少。适用于肾功能衰竭、肝功能衰竭、充血性心力衰竭、肺水肿、脑外伤并发症或抗利尿激素失调患者。另外，对代谢亢进患者，也可使用浓缩营养液，以低容积液体提供高浓度营养。

②高蛋白营养液：高蛋白营养液可最大量地提供人体所需蛋白质，减少患者的氮损失，一些营养液中富含支链氨基酸，有助于促进氮平衡和合成蛋白质。适用于代谢亢进患者，禁用于肾功能衰竭、氮血症及肝性脑病患者。

③肾病营养液：肾病营养液中含有必需氨基酸，其必需氨基酸与非必需氨基酸的高比值有利于降低患者血中较高的尿素氮水平。肾病营养液中含有少量的钾、镁、磷和钠，微量矿物质和脂溶性维生素含量极少或没有。该营养液有利于严格控制蛋白质、电解质和水量。适用于急性肾功能衰竭患者，尤其是不能进行透析的该类患者。不足之处有：为高渗液，渗透压在600mOsm／kg或更高，容易导致渗透性腹泻；糖含量高，容易加重高血糖症状；昂贵；蛋白质含量太低，常常不能满足患者的蛋白质需要量。

④糖尿病营养液：该营养液含糖少，含脂类和纤维素较多。

⑤肝病营养液：肝病营养液可满足肝功能不良或衰竭患者需要严格控制蛋白质、钠和水的量的需要。它还含有大量的支链氨基酸和少量的芳香族氨基酸。适用于病情已发展为肝性脑病需要消耗一定的蛋白质以维持日常需要的患者。

⑥肺病营养液：肺病营养液较标准液含有较少的糖类，较高的热量（主要来源于脂肪，40%～55%）。主要用于呼吸衰竭患者，其目的是通过降低呼吸商（RQ）来减少CO2的产生量。这种作用可通过两种途径达到，首先，利用脂肪的呼吸商为0．7，较利用糖类的呼吸商1．0为低，产生的CO2的量较少；其次，可避免过度给氧，过度给氧会导致过多的糖类转化为脂肪，产生过量的CO2。

⑦基本营养液：基本营养液含有蛋白质的部分水解产物多肽或完全水解产物自由氨基酸，自由氨基酸不经消化即可迅速被小肠吸收。临床常用于吸收不良、小肠短缺或严重应激患者。由于其黏度低，也可用于针状导管空肠造口喂养。

六、肠内营养的途径与方式

肠内营养有经胃给予和经空肠给予两种，其中经胃的肠内营养有通过鼻胃管和胃造口管给予两种方式；经空肠的肠内营养也有经空肠造口和经鼻肠管（营养管的管尖位于幽门后高位空肠）给予两种方式。胃造口管和空肠造口管多需行外科手术置入。近来也可根据病人情况选择内镜辅助的经皮胃造口（PEG）或经皮空肠造口（PE）。

短期肠内营养支持患者（＜4周），如无误吸危险，可通过鼻胃管行肠内营养支持，如有误吸危险，则应采取过幽门的鼻十二指肠管或鼻空肠管。在危重症患者，鼻肠管喂养常是首选部位，因为危重患者胃麻痹和误吸的发生率较高。在插入鼻肠管时，危重患者通常不能耐受右侧卧位。因此，通常需要用甲氧氯普胺（灭吐灵），或借助荧光屏或内镜来帮助喂养管从胃继续向前推进。

长期肠内营养支持患者（＞4周），如无误吸危险，可选择经胃造口管行肠内营养支持，通过经皮内镜引导下胃造口技术可为危重患者安全置入胃造口管；如有误吸危险或有食管、胃疾病或者腹部创伤、疾病者，则可经空肠造口行肠内营养支持。大多数需要手术后喂养的危重患者应在其他手术操作的同时安放这些喂养管。还可应用一种复合的胃造口－空肠喂养管，可同时进行胃减压和空肠喂养。

七、并发症的监测与处理

肠内营养的并发症主要有胃肠道并发症、代谢性并发症和机械性并发症3大类，其监测与处理方法见表7－9，7－10，7－11。

表7－9　肠内营养胃肠道并发症的监测与处理

（续　表）

表7－10　肠内营养代谢性并发症的监测与处理

（续表）

表7－11　肠内营养机械性并发症的监测与处理

八、护理

1．营养液配置　肠内营养液配置的关键是无菌操作。为了保证肠内营养液的安全，营养液的配置必须有一套规章制度，营养液配置人员必须严格按照规章制度进行操作。

（1）配制营养液及装营养液的器具必须保证清洁无菌，物品用过后要清洗并进行高压消毒，有条件时尽量使用一次性灭菌物品。

（2）营养液的配制应在专门的配制室进行，最好是层流房间，室内布置合理，空气清洁净化，定期用物理或化学方法消毒。

（3）进入配制室的人员要更换无菌工作服，戴口罩帽子。操作前洗手，整个配制过程应严格执行无菌操作，避免细菌污染。

（4）营养液最好现配现用，配好后暂时不用的营养液应放入4℃左右的冰箱内保存，时间不宜超过24h。

（5）营养液滴入时，应适当加温，一般保持37～38℃为宜，尤其在冬季，避免刺激胃肠道而引起腹泻。

2．喂养管的护理

（1）喂养管固定确实，防止脱落，不能影响患者活动，以减少对患者的生活及心理的影响。

（2）保持喂养管通畅，定时冲洗管道，以防管道堵塞。在每次喂养结束时用生理盐水冲洗喂养管。如果在喂养过程中要经喂养管给药，则给药前后均需用水冲洗。每次冲洗的液体量至少要50ml。

（3）护理人员应熟悉各种喂养管的理化特性，不同的喂养管在体内放置的时间不一样。如聚氯乙烯管内含有增塑剂，柔软性较差，对胃内pH值很敏感，放置7～10d，喂养管就会变硬，会对咽部及食管造成刺激，一般放置7d左右应予更换。聚氨酯材料制成的喂养管，质地柔软，对胃酸不敏感，可放置6～8周，患者耐受良好。

（4）注意保持喂养管外端的清洁，可用盐水棉球擦拭，并经常轻轻移动，避免因长时间压迫食管发生溃疡，如发现胃管不通，应查找原因，并注入少量温水冲洗，确为堵塞不通，需及时更换。

3．患者的护理

（1）开始管饲前，评定营养状态及计算营养素需要量，决定注入途径、方式与速度，要确定管饲的营养配方、时间、次数和数量，确定需要的设备，选择合适的体位。

（2）掌握胃肠内营养开始时间。喂养必须在胃肠壁完整无损，内容物不会泄漏的前提下才可进行。危重症患者往往小肠功能的恢复早于胃，因此小肠内营养可在插管后立即进行。如没有其他并发症，胃内营养可在插管24h后开始进行。

对接受管饲的老人、儿童和体弱的患者，滴入时要注意胃肠道是否通畅，胃内是否有潴留，以免引起食物反流，导致吸入性肺炎。非连续输注者须在2次输注间隔观察胃排空情况，连续输注时每日观察胃排空情况4～8次。当胃内残留大于150ml时，示有胃潴留，应减慢输注速度或暂停肠内营养液的输注。

（3）胃内喂养应该采取坐位、半卧位或床头抬高30°仰卧位，以防止反流；输毕维持该体位30～40min。

（4）用鼻胃管的患者，要注意保持另一侧鼻孔的通畅，经常去除鼻腔中的结痂及分泌物，必要时向鼻腔内滴石蜡油，以保持鼻腔的通畅。

（5）大多数鼻腔置管的患者用口呼吸，导致口腔和舌干燥。同时，管饲由于缺乏食物对口腔内腺体的刺激，使唾液分泌减少，口腔有异味或不适感。可以给患者咀嚼口香糖，或无糖酸味糖果。定时刷牙，必要时口腔护理2～3／d，以保持口腔清洁，防止口腔感染。为减轻患者由于鼻胃管刺激引起的口咽部充血水肿，可雾化吸入2～4／d。

（6）准确记录出入量，检查液体和电解质的平衡状况。注意皮肤的弹性、口渴、脉搏、血压等体征及症状。

（7）肠内营养液的浓度与总量应逐渐增加。可先从低浓度，1　000ml／d，经过2～3d后再增加浓度或总量，直至满足病人的热量与蛋白质需要。

（8）调节营养液的输注速度。大多数患者可以很快地适应管饲喂养，尤其是置管前已进食者。如果患者已有5d以上的时间禁食，并进行静脉营养，则管饲应该缓慢地进行。每4～6h应检查患者的耐受程度，调整滴注速度。先以50ml／h的速度开始，如果患者耐受良好，则可以25ml／h的速度递增。正常速度为100～125ml／h。对于合并有其他情况的患者，如严重营养不良患者，可按表7－12方案进行。

表7－12　严重营养不良患者的肠内营养输注方案