营养要素由胃肠道外途径供给机体，使病人在不进食的状况下仍然可以维持良好的营养状况，增加体重，愈合创伤，幼儿可以继续生长发育，称胃肠外营养（parenteral nutrition），亦称人工胃肠（artificial gut）。
一、简介
1952年Robert Aubaniac首先报道了他在10年中用锁骨下静脉插管至上腔静脉输液法，初步解决了完全胃肠外营养（TPN）的途径。1959年Francis Moore在《外科病人的代谢治疗》一书中首先提出热量与氮的最佳比值为150kcal∶1g（即627kJ∶1g），为外科静脉营养的理论奠定了基础。1961年Arvid Wretlind采用大豆油为原料，蛋磷脂为稳定剂的脂肪乳剂安全地应用于临床。1967年Stanley Dudrick、Douglas Wilmore、Harry Vars与Jonathan Roads在费城医学院用小狗做实验，证明用高热量氮源能使小狗顺利地生长发育，同年应用于小儿外科获得成功。1970年Scribner及法国Solassol等先后提出了“人工胃肠”的概念。在此以后的年代里，肠外营养逐步注意到创伤后的基质代谢改变，微量元素的补充，各种水溶性及脂溶性维生素的补充，各营养成分的平衡、稳定，并将各种营养成分混合后使用，随着临床应用的日益广泛，我国从20世纪70年代开始也建立了几个研究外科病人营养支持的中心，首先在北京、上海、南京及天津等大城市开展，然后迅速发展到全国各大中城市。
二、适应证与禁忌证
1．适应证
（1）胃肠道功能障碍：①胃肠道梗阻：贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻等。②胃肠道皮肤瘘：特别是高位小肠瘘，使肠道实际吸收面积不足。③胃肠内瘘：十二指肠结肠瘘，小肠结肠瘘，胃回肠吻合术后等。④短肠综合征：切除大量小肠超过75%者或小肠旷置过多者。⑤肠道炎性疾病急性发作期或术前准备时：Crohn病、溃疡性结肠炎等在急性发作期或术前准备时如口服普通食物，易导致腹泻加剧，肠道丢失更多的水、电解质和蛋白质。采用肠外营养可使肠道休息，有利于减轻炎症和控制症状。
（2）严重感染：腹腔内或腹膜后严重感染、败血症者。
（3）高代谢状态：严重外伤、烧伤、复杂大手术以后。
（4）肿瘤病人接受大剂量放疗或化疗：尤其是化疗，胃肠道反应较重，出现厌食、恶心甚至腹泻，免疫力减低。
（5）严重营养不良病人的术前准备及术后支持：如食管癌、胰头癌、梗阻性黄疸等造成血容量不足、低蛋白血症、水电紊乱，不能耐受大手术，容易发生休克、伤口不愈、吻合口瘘等并发症。
（6）轻度肝、肾功能衰竭：该类病人蛋白质合成功能低下，可用肠外营养支持。
2．禁忌证 休克，重度败血症，重度肝、肾、肺功能衰竭者不宜应用或慎用。
三、分类
肠外营养按其输入途径的不同可分为中央胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）和外周胃肠外营养（peripheral parenteral nutrition，PPN）。
1．TPN 是指全部营养要素通过中心静脉补充的营养支持方法。TPN的优点是管径粗、血流速度快、血流量大，输入的液体很快被血液稀释，不受输入液体的浓度、pH值和输注速度的限制，不引起对血管壁的刺激；能在24h内持续不断地进行液体输注，可依据机体的需要最大限度地调整输入液量、浓度和速度，保证机体对热量和代谢底物的需要量；同时还能减少病人遭受反复穿刺的痛苦。对较长时间胃肠道不能利用、机体营养素需要量增加、营养素有额外丢失的病人，经中心静脉行TPN更能显示其优点。但是，经中心静脉输注营养液不仅需要熟练的置管技术及严格的无菌技术，而且易引起许多并发症。
2．PPN 是指通过外周静脉导管全面输送蛋白质和热卡的方法，其浓度一般低于TPN，且所含的脂肪热卡百分比较高，通常是一种暂时性的肠外营养方式。PPN的优点是不必安置中央静脉导管并避免潜在并发症，如静脉导管所致的败血症，并降低初始治疗的费用。PPN特别适用于短期静脉营养支持，其不利的方面是使用后静脉炎高发。引起静脉炎的因素有低pH值、高渗液体输注、导管刺激、血管内膜损伤等。因此，使用周围静脉营养时应每24h更换输注部位，使用质地软且细的导管如硅胶管，并用磷酸盐缓冲液提高营养液的pH值。
无论是TPN还是PPN，其目的均是全面提供必需的热卡和氮，其蛋白质均来源于氨基酸溶液，非蛋白质的热卡均由葡萄糖溶液和脂肪乳剂提供。
在选择营养方式时，短期（2周以内）多选用周围静脉营养，长期多选用中心静脉营养。
四、营养液的配制
将脂肪乳剂、氨基酸、碳水化合物、电解质、微量元素及维生素混合于一个口袋中，称为全营养混合液（total nutrient admixture，TNA）。这种配制技术又称“AIO”（all in one），是“TIO”（three in one）的发展。这种TNA营养液既可经中心静脉又可经周围静脉输注，是目前医院内和家庭中进行TPN治疗的一种非常成功的方法。
1．TNA的优点
（1）减轻护理工作，减少配制时间，简化输注设施。
（2）各种营养成分同时均匀输入，有利于机体更好地利用。避免过度营养，节约营养液，减少费用。
（3）溶液稳定性好，便于使配制规范化，标准化。
（4）无需空气进入袋内，降低气栓发生，减少营养液的污染机会。
（5）在临床应用中，减少了败血症，减少了血栓性静脉炎的发生率。
2．TNA配制的要求 TNA必须进行无菌操作，有条件者应在层流台（LAF）进行。无条件者必须选择一洁净的房间，经过空气消毒，用含有氯己定（洗必泰）的75%乙醇擦拭操作台，地面进行消毒拖净，操作时避免有人来回进入于操作室。
（1）层流操作台：在层流台中使用高效过滤器（HEPA），其流速为0．5m／s，比人行走及开门所致气流还低，因而操作台应远离门等流动性大的地方。
（2）配制室的监控项目有：压力、温度、相对湿度、换气次数以及空气微粒数；细菌培养用平板法监测微生物。
3．TNA配制方法 所有操作要严格执行无菌操作规程。有条件的医院，TNA的配制应由药房或制剂室完成或在病房内设有专门的配制室，配备专职药师或护士。
（1）配液前准备：配液前将所有物品准备齐全，避免因多次走动而增加污染的机会。检查所有的药液有无变质、浑浊，有无絮状物，瓶子有无裂缝，瓶口有无松动，并经第2人核对后才可加药。检查3L袋的外包装输液袋、管道有无破损，并检查有效期。3L袋有两种，一种是由聚氯乙烯（PVC）原料组成的，它对脂肪颗粒有破坏作用，氯离子可析出进入TNA液产生毒性作用，这些作用随贮存时间延长而增加。实验表明24h内使用完毕是安全无毒的；另一种是醋酸乙烯袋（EVA），无释放增塑剂和氯离子的不良反应，在4℃贮存l周无毒性，室温下24h能安全应用于临床。
（2）混合的顺序：①微量元素和电解质加入氨基酸溶液中。②将磷酸盐、胰岛素加入葡萄糖液中。③将水溶性维生素和脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。④用3L静脉营养大袋把加入添加剂的液体按葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂的顺序进行混合，并不断地摇动使之均匀混合。混合后的混合液中葡萄糖的最终浓度为10%～20%，能获得相容性稳定的TNA液。
4．注意事项
（1）钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液内稀释，以免发生反应，产生磷酸钙沉淀。故在加入葡萄糖和氨基酸以后应肉眼检查一下有无沉淀生成，确认无沉淀再加入脂肪乳液。
（2）TNA中不应加入其他药物，除非已有证实不影响其相容稳定性的验证或报道。
（3）加入3L大袋内的溶液应≥1．5L，葡萄糖最终浓度为≤23%，有利于混合液的稳定。
（4）TNA最好现配现用。PVC袋一般在24h内输完，最多不超过48h，且放在4℃的冰箱内保存。而EVA袋可保存1周。
（5）阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生聚集和融合，最终导致水油分层，一般控制一价阳离子浓度＜150mmol／L，Mg2＋浓度＜3．4mmol／L，Ca2＋浓度＜1．7mmol／L。
（6）配好的TNA口袋应注明床号、姓名及配制时间。
五、肠外营养通道的建立
TPN的输注通道是中心静脉，常用的有锁骨下静脉、颈外静脉、颈内静脉、股静脉等。对于短期的TPN，最佳的中心静脉通道是锁骨下静脉置管，因为该部位能将导管固定在胸壁上，同时使患者感到最舒适。颈内静脉置管发生气胸或血胸的概率要少于锁骨下静脉置管，但导管不易固定，而且使患者感到不适。股静脉置管不容易保持局部清洁，感染率较高，且血栓栓塞的风险增高，因此不常使用。对于永久的TPN如长期家庭肠外营养的患者，一般通过静脉置入到上腔静脉或右心房近端，另一端置于胸部，便于固定。PPN的输注通道是周围静脉，常用的静脉有头静脉、前臂正中静脉、贵要静脉、头皮静脉等，各种静脉通路建立的方法详见第二章有关内容。
六、输注方法与速度
1．持续输注法 将1d的营养液在24h内持续均匀输入到体内的方法称为持续输注法。持续输注使各种营养物质的供给处于持续均匀状态，机体胰岛素的分泌较为稳定，血糖值不会有大的波动，对机体内环境的影响相对恒定，患者易于适应。一般在肠外营养早期尤其是还在探索最佳营养量阶段都采用持续输入法。但持续输注营养液时，胰岛素分泌虽较为稳定，但处于持续高水平状态，抑制脂肪分解，促进脂肪合成，并使葡萄糖以糖原形式在肝脏存储，因此常出现脂肪肝与肝肿大，有时还会出现肝酶及胆红素水平的异常。对于需长期行肠外营养支持的患者，持续输注法有一定的缺陷。
2．循环输注法 循环输注是在持续输注营养液较稳定的基础上缩短输注时间，使患者有一段时间不输注营养液。这就使营养液的供给有一个输注→停输→再输注的循环过程。循环输注法适用于需长期接受肠外营养，病情稳定，而且肠外营养的成分构成等也已稳定的患者。肠外营养的早期、病情不稳定、存在感染或代谢亢进需不断调整营养的患者不宜采用循环输注法，心血管功能不全和不能在短期内输入大量液体的患者也不宜采用循环输注法。
实施循环输注应当有一个过渡期，输注速度要逐渐增加或减小，实施时要监测机体对葡萄糖和液体量的耐受情况，一般来说要维持血糖在正常水平，即8．5mmol／L，以避免血糖突然变化可能产生的并发症。循环输注速度过快，易产生高血糖，如血糖高于13．8mmol／L或尿糖阳性，应增加脂肪供能的百分比，减少葡萄糖的供给浓度，以达到最大利用量，控制高血糖。如高血糖持续存在，则应延长输注时间，在肠外营养液中加入小剂量胰岛素，以控制快速输注所致的高血糖。如以上处理仍然无效，则应恢复持续输注法。
无论是持续输注法，还是循环输注法，输注速度的控制都尤其重要，一般来讲，以葡萄糖的输入速度不超过5mg／（kg·min）为宜。有条件者应使用输液泵来控制速度，以保证营养液持续、均匀、恒定地输入，这在新生儿尤为重要。
七、并发症的监测与处理
肠外营养的并发症有置管并发症、与导管相关的并发症及代谢性并发症，其中，置管并发症、与导管相关的并发症在动静脉通路中已作介绍，在此不赘述，本文主要介绍代谢性并发症。
1．高血糖 短时间内输入大量葡萄糖，可发生高血糖。这是由于营养液内葡萄糖浓度高，输注快，患者耐受差所致。高血糖常导致渗透性利尿及诱发脱水，若不及时处理，会发展为高渗性非酮性昏迷而成为致命的并发症。其防治方法有：①降低葡萄糖的输注速度；②肠外营养时用脂肪乳剂满足部分能量需求，减少葡萄糖的用量；③一旦发生高渗性高血糖症，应停止肠外营养，并纠正高渗状态，输注等渗或低渗盐水，加用胰岛素，输胶体维持人体的血容量，控制血糖浓度在11mmol／L以下；④对于一些糖尿病、胰腺炎、胰腺手术、全身感染、肝病及使用皮质激素的病人应特别注意，防止高血糖及高渗性非酮性昏迷。
2．低血糖 在使用TNA过程中，突然停止使用，此时胰岛素的作用仍持续存在，会导致血糖浓度降低，诱发低血糖。防治的方法：①TNA应持续慢速滴入；②停输高渗糖时应继续补充5%或10%葡萄糖2～3h后再停输。
3．脂肪代谢异常
（1）必需脂肪酸缺乏症（EFAD）：长期肠外营养不补充必需脂肪酸可影响人体发育，导致伤口不愈，产生皮炎、脱发等现象。若每天补充脂肪乳剂就能预防EFAD的发生。
（2）高脂血症：肾功能不全、失代偿期糖尿病、某些肝病患者的脂肪代谢可能受到损害，肠外营养时可能产生高脂血症。其预防方法是监测患者的脂肪清除率，以指导应用脂肪乳剂。
4．氨基酸代谢异常
（1）高氨血症：静脉内输注大量含有甘氨酸的氨基酸溶液，或给新生儿、肝病病人输注缺乏精氨酸的氨基酸溶液，可导致尿素合成障碍引起血氨升高。其防治方法是按需选择氨基酸的输注模式，控制水解蛋白的大量输入。
（2）代谢性酸中毒：输入氨基酸后若未及时补充能量，则氨基酸容易作为能量物质被分解而引起氮质血症。由于氨基酸大都为氯化物或盐酸化合物，输入过多、代谢障碍、体内积聚大量氯化物时会出现高氯性代谢性酸中毒。通过应用平衡氨基酸溶液或用磷酸盐、醋酸盐代替上述的盐酸盐氨基酸，可减少代谢性酸中毒的发生。
5．水、电解质失衡
（1）脱水或水潴留：这是水、电解质失衡的常见并发症。脱水会导致休克、昏迷、肾衰等。水潴留则易导致心力衰竭和肺水肿，此类并发症主要是计算或统计失误造成的。一般来说体液丢失包括显性的和非显性的，显性丢失有尿、胃液、腹液、胆汁、腹泻等，非显性的丢失有出汗、呼吸道挥发等。因此考虑出量时要注意到显性和非显性两个方面的因素，才能使出入达到平衡。同时每日记录出入量时应记录已经输入体内的和已经排出的量，不应把刚接上的液体也包括在内。
（2）钠不平衡：常见的有低钠血症。主要是补充了大量不含钠或低钠的液体及消化道钠的大量丢失而造成，故使用TNA的前3d，每日监测血钠1次，以后每周2次进行监测，以及时调整使用量。
（3）钾不平衡：①低钾血症：临床上主要表现为心律紊乱、葡萄糖耐量降低、嗜睡等症状。其原因主要为利尿、呕吐、腹泻等引起钾的丢失及补充量的不足，也可由于葡萄糖及胰岛素同时输注导致钾离子大量进入细胞内而引起。纠治方法主要是适当补钾，补钾时输注钾的速度应＜20mmol／h，要防止速度过快、浓度过高而致血钾骤然升高，出现高血钾症及心脏的停搏。特别是伴有酸中毒、肾功能不全、败血症、创伤、烧伤时，更易发生高血钾症。②高血钾症：临床表现主要为心律失常、全身无力、疼痛、心脏骤停等。预防高血钾应做到每日监测血钾，见尿补钾。一旦发生高血钾可输注葡萄糖加胰岛素或用阳离子交换树脂法来降低血钾浓度。
6．其他 当营养液中含有对肝脏有毒性的物质，缺乏某些营养物质或必需脂肪酸，糖过多，缺乏肠内食物刺激等因素存在时会引起肝功能异常造成淤滞性黄疸及AKP的增高。谷氨酸胺的缺乏会造成肠黏膜萎缩、易受损，受损后更新修复能力减弱，肠道防御细茵及毒素屏障功能衰竭。严重时全身感染及多脏器衰竭。另外，由于长期禁食，缩胆囊素作用减弱或消失，会造成胆汁淤积。
此外，应注意补充钙、镁、磷及微量元素，防止出现低钙血症、低镁血症、低磷血症及微量元素缺乏症。
病例分析
【病例】 陈某，男，24岁，身高170cm，体重60kg，腹部外伤后空肠瘘伴严重的腹腔感染，T 39．8℃。
1．根据患者的情况，应选用何种营养支持？
分析：患者目前有严重的肠道损伤伴感染，不宜实施肠内营养，应首先考虑肠外营养。另外，由于其病情不可能很快就得到缓解，因此，预计不能应用胃肠道的时间可能会超过10d，最好实施中央胃肠外营养。
2．如何计算患者每日能量需要量？
分析：
（1）根据Harris－Benedict公式，先计算出患者的基础能量消耗BEE：
BEE＝66．47＋13．6×60＋5．0×170－6．76×24＝1 570．23kcal／d
（2）根据BEE值计算TEE：根据病例所给的资料，患者活动系数选择卧床一档为1．15，应激系数可选择中等度高代谢，定为1．3，则患者的TEE值为：
TEE＝1 570．23×1．15×1．3＝2 347．49kcal／d
3．今天，拟为患者置管行肠外营养，如何计算各种物质的需要量？
分析：
（1）确定蛋白质需要量：患者目前处于应激、高代谢水平，其蛋白质每日要达到2～3g／kg，由于应激水平为中度，每日可供给2．5g／kg，据此可计算出其蛋白质需要量为：
2．5g／kg×60kg＝150g
（2）确定脂肪及葡萄糖的供给量：
①计算非蛋白热卡：
根据（1）中求得的蛋白质需要量，可计算出由蛋白质提供的热卡数：
由蛋白质提供的热卡数＝4kcal／g×150g＝600kcal
非蛋白热卡＝总热卡数－由蛋白质提供的热卡数＝2 347．49－600＝1 747．49kcal
②计算脂肪的供给量：在非蛋白热卡中，脂肪∶葡萄糖为3∶7，4∶6或5∶5，根据该患者的情况为中度应激，可选择脂肪占40%，故脂肪提供的热卡数为：
1 747．49kcal×0．4＝698．996kcal
根据热卡数计算出脂肪供给量：
698．996kcal÷9kcal／g＝77．67g
③计算葡萄糖的供给量：
葡萄糖提供的热卡＝非蛋白热卡－脂肪提供的热卡＝1 747．49kcal－698．996kcal＝1 048．494kcal
根据热卡数计算出葡萄糖供给量（经静脉途径供给的葡萄糖是含水的，每克这种脱水碳水化合物所提供的能量是3．4kcal）：
1 048．494kcal÷3．4kcal／g＝308．38g
（3）计算各种溶液需要量：根据不同厂家生产的脂肪乳剂、氨基酸溶液和葡萄糖溶液的浓度，将（2）中计算的各种溶液需要量换算成溶液需要量。如某产品每毫升10%的脂肪乳剂含热卡1．1kcal，则其计算方法为：
需要脂肪乳剂量＝脂肪热卡／1．1＝698．996÷1．1≈635ml
其余计算方法同此。
（4）确定总液体需要量确定总液体需要量：总液体需要量的计算见第十七章。
（5）决定自由水的需求量：
自由水的需求量＝总液体需求量－脂肪乳剂需求量－蛋白质溶液需求量－葡萄糖液需求量
（6）添加电解质和微量元素：根据患者的应激程度和水电解质紊乱的程度给予。
4．对实施完全胃肠外营养的患者，护士应重点监测什么？
分析：护士应重点监测：
（1）营养状况有无改善，详见本章第二节。
（2）有无相关并发症发生：①和导管有关的并发症及其处理见动静脉通路第二章；②代谢性并发症及其处理见本章第四节有关内容。
5．患者实施完全胃肠外营养已第10天了，一般情况良好，今天，突然出现发热、寒战，测体温39℃，作为护士，你该如何分析处理？
分析：感染是完全胃肠外营养最主要的并发症，因此凡是出现不明原因的发热、寒战都要首先想到导管性败血症的可能。根据患者目前的情况，应采取以下措施：①全面检查患者，拍摄胸片，进行有关的细菌培养，如分泌物等；②停输静脉营养液并取送标本进行真菌与常规细菌培养；③拔管前经导管抽血送培养。拔管后，在无菌操作条件下切取导管尖端送培养，同时从周围静脉采血作培养，所有标本均做真菌与细菌两种培养；④拔除所有静脉与动脉内导管，并建立周围静脉通道，输入等渗葡萄糖与盐水，以防反跳性低血糖症直至发热消退，但并不需要高浓度的葡萄糖液。
在拔管后患者的体温得以下降，说明患者的问题和导管感染有关，如仅为导管感染可不必给予抗生素，如体温不降，可根据培养的结果给予抗生素。如发热是由于导管外的原因所致则应给予相应的治疗。
6．拔除中心静脉置管后，如何考虑患者下一步的营养支持？
分析：拔除中心静脉置管后可暂停肠外营养治疗24～48h，如有需要，可从周围静脉继续营养支持。如患者仍需继续进行肠外营养支持，应在24～48h后再行中心静脉置管，这是因为发热的原因多可在48h内查明，同时避免新插入的导管又成为感染源。营养支持仍按以往的处方给予，一般如果在48h内恢复输注高糖溶液，患者可不必有一适应过程。
思考与练习
1．一个血红蛋白含量的12g／dl，心排血量为6L／min，静脉血氧饱和度和动脉血氧饱和度分别为65%和95%的患者的能量消耗估计是多少？
2．王某，男，脑外伤术后，昏迷，高热，大小便失禁。
（1）评估患者的营养状况要从哪几方面着手？
（2）怎样根据评估的结果为患者提供营养支持？
3．比较营养支持和代谢支持的异同点，二者分别在什么情况下应用？
4．李某，男，20岁，外伤后并发右膈下、盆腔脓肿及横结肠瘘，在给予肠外营养治疗时出现神志淡漠、脱水、呼吸浅速，继之昏迷。测血K＋6．9mmol／L，Na＋118mmol／L，Cl－90mmol／L，血糖26．36mmol／L，尿糖
，血pH值6．94，BE－32mmol／L，PCO2 1．6kPa，hct 0．64。
（1）请分析患者目前发生了什么情况？
（2）护士该如何处理？
（3）怎样预防？
（周兰姝）
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