第二节危重症患者疼痛评估

疼痛是危重症患者非常常见的护理诊断，对疼痛的评估是护理程序的重要步骤，有效的止痛必须建立在对疼痛正确评估的基础之上。监护病房的护士必须学习、了解相关知识，掌握基本的疼痛评估与记录方法，准确判断危重症患者有无疼痛，疼痛的程度、部位和性质，及时采取措施，提高护理质量。

一、判断有无疼痛存在

有调查表明，影响疼痛控制效果的重要原因之一就是医护人员因疼痛知识缺乏而未能对患者的疼痛给予足够的重视。当护士面对患者，首先需要判断患者有无疼痛存在。由于疼痛是人的一种主观感觉，生理性的反应往往是非特异性的，因而疼痛的定性评价确实有一定的困难。目前疼痛定性诊断的主要依据是患者的主诉和体检结果，其干扰因素较多，也有一定的主观性，尤其对语言表达有一定困难的危重症患者，如行气管切开手术者、病情危重有意识障碍者等等，在评估患者有无疼痛存在时往往有更大的难度。为此，有很多学者探索了一些更为客观的评定疼痛指标，如测定肺活量的改变作为胸腹部术后伤口疼痛和外伤后疼痛指标；测定皮肤温度的变化作为确定有无慢性肢端缺血性疼痛的评价指标；测定某些生化物质诸如血浆β－内啡肽、血浆β－脂蛋白以及胆固醇浓度来确定疼痛的存在，但是上述指标的改变究竟是原发病所致还是疼痛所致往往难以决断，因此未能推广使用。相信随着疼痛研究的不断深入，一定能够发现可客观测定疼痛的方法。

二、疼痛部位的评估

多数情况下，疼痛的部位就是病变或损伤所在部位，因此评估疼痛时一定要问清患者疼痛部位和范围，除分清大的解剖部位如头、颈、胸、腹、四肢外，还要问准疼痛发生所在的详细位置，如头面部痛，要问准是哪一侧，是额部、顶部、后枕部还是眼部、唇部、下颌部等。

患者在描述疼痛部位时也可能会遇到困难而需要医护人员的帮助，如患者可能不知道疼痛所在部位专业用语，患者可能有语言障碍，患者指示的部位可能只是痛区的中心部位。临床上解决这些问题的常用方法是给患者提供人体正反面轮廓图，请患者在图上画出疼痛范围并注明最痛的部位。采用这种方法，易于患者的理解，也易于医护人员记忆，同时节省了询问时间，提高了评估的准确性。

三、疼痛程度的评估

疼痛程度的评估直接关系到治疗护理措施的选择，进而影响止痛的效果。如前文所述，由于疼痛的评估缺乏特异性的客观指标，临床上评估疼痛程度主要依赖患者的主观描述，国内外实际应用的各种疼痛评分量表很多，一般的观点认为其评价疼痛的结果基本相似，应用什么量表是医护人员自己的选择，但要考虑到便于临床应用，便于专业管理，便于学术交流，便于医、护、患的沟通，现介绍几种常用方法：

1．5点口述分级评分法（the　5－point verbal rating scale，VRS－5）　此方法是加拿大Mcgill疼痛调查表的一部分，客观存在的每个分级都有对疼痛程度的描述，也容易被医务人员和病人接受。

0级　无疼痛。

1级　轻微疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。

2级　中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药。

3级　重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛剂。

4级　剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状。

5级　无法忍受的疼痛：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位。

2．11点数字评分法（the　11－point numeric rating scales，NRS－11）　此方法从0～10共11个点，表示从无痛到最痛。此表便于医务人员掌握，也可将此量表给病人，容易被病人理解，可以口述，可以视觉模拟，也可以记录。

3．101点数字评分法（the　101－point numeric rating scales，NRS－101）　此方法与11点数字评分法相似，以从0到100的101个点表示疼痛的强度，0为无痛，100为最痛，由于选择的点数增多，对疼痛的表述也更加精确和数字化，因此比较适用于临床的科学研究。

4．视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）　画一直线，长10cm，两端分别标明“0”和“10”，“0”端代表无痛，“10”端代表最严重的疼痛，让患者在直线上标出自己疼痛的相应位置，然后用直尺测定直线起点至患者标明的记号点之间的距离，该长度即为患者的疼痛评分值。很多学者认为，本方法比数字评分法敏感性高而且效果比较可靠，因此在疼痛治疗时应用最为普遍。

5．脸谱示意图评分法　不同程度疼痛的多种面部表情有：面容0：表示笑容，全无疼痛；面容1：极轻微疼痛；面容2：疼痛稍明显；面容3：疼痛显著；面容4：重度疼痛；面容5：最剧烈疼痛（图8－1）。

图8－1　疼痛脸谱示意

6．Prince－Henry评分法　此方法主要用于胸腹部大手术后的病人和气管切开插管不能讲话者，术前训练病人用手势表达疼痛的程度，从0分到4分分为5级，评分方法如下。

0分　咳嗽时无疼痛。

1分　咳嗽时才有疼痛发生。

2分　深度呼吸时即有疼痛发生，安静时无疼痛。

3分　静息状态下即有疼痛，但较轻，可以忍受。

4分　静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受。

此方法简便可靠，易于临床应用。

7．Johnson’s二成分量表　此种量表将人对疼痛的感受分成两部分，感觉辨别成分和反应成分，感觉辨别成分是指生理上的感觉以疼痛的程度，而疼痛反应成分是指由这种疼痛的感觉所带来的痛苦，即疼痛给你带来了多大的困扰（图8－2），本方法尤其适合慢性疼痛患者。

图8－2　Johnson’s二成分量表

8．McGill疼痛调查表（Mc Gill Pain Questionnaire，MPQ）　本方法属于多因素疼痛调查，将78个描绘疼痛的形容词分为20组，每组2～6个词，第1～10组为感觉性词汇，第11～15组为情感类词汇，第16组为评价类词汇，第17～20组为不分类词汇，各组词汇按照强度递增排列。通过本项调查可得出患者的疼痛指数和现时疼痛强度。本表用于评估疼痛治疗效果，可评价经过治疗后疼痛各种复合因素的缓解情况，还可用于描述临床疼痛和试验疼痛之间的差异，优点是能够测定疼痛的多种因素，缺点是问卷设计比较复杂，一般的患者难以理解和完成，需要有较高的文化层次，因此阻碍了本方法的普及推广。

四、疼痛的性质及伴随症状

1．疼痛的性质　了解疼痛的性质有利于寻找疼痛的原因。但是由于疼痛是一种主观感觉，患者对疼痛性质的表述受多种因素的影响，包括患者的文化素质、疼痛经历，而描述疼痛性质的词汇纷繁复杂，如软组织内血肿、脓肿、外伤后水肿为局部胀痛或跳痛；酸痛多为肌肉组织的功能性疼痛；神经根或神经干受压常引起放射痛；晚期肿瘤疼痛多呈部位固定、持续性且逐渐加重；风湿性关节炎多为游走性疼痛；神经痛为阵发性剧痛；血管痉挛或肌痉挛性引起间歇性疼痛，有时呈波浪形即时轻时重等。因此，患者常对疼痛表述不清，或找不到恰当的词语来形容，对此护理人员要给予充分的理解，保持良好的耐心，并适当给予一些提示，以准确判断疼痛性质。

2．疼痛的伴随症状　疼痛的伴随症状较复杂，几乎每个剧烈疼痛病例均伴有烦躁不安、心率增速、呼吸加快、瞳孔缩小等交感神经兴奋等症状，某些特定的疼痛还有一些特定的伴随症状，如头痛时伴头晕、恶心、呕吐、视物模糊、眼前闪金星、耳鸣、鼻塞等；颈痛伴手麻、腿软、眩晕、心慌等；腰痛伴泌尿系、生殖系或消化系症状等。了解这些伴随症状的严重程度有助于判断疼痛是否存在和评价疼痛的程度。此外各种疼痛性疾病都有各自的伴随症状，掌握这些规律可使诊断局限到某类疾病或某个疾病，如关节疼痛伴有肿胀、晨僵者多为类风湿性关节炎；疼痛伴有发热者考虑感染性疾病、风湿热等；丛集性头痛的特征为头痛伴有痛侧流泪、睑结膜充血、鼻塞流涕等。

五、评价疼痛时的注意事项

在评价上述疼痛的相关内容的时候，医护人员还应注意影响患者疼痛的其他因素以确保评估的准确性，制定个体化的治疗护理方案

1．精神状态　心理生理学家发现，负性心理活动，如沮丧、恐惧、焦虑、失望等可使人的痛阈降低，而积极的心理活动如愉快、兴奋、自信等可提高痛阈。二战时期美国科学家发现，从战场上下来的重伤兵进行只有1／3要求注射吗啡止痛，而战后平民进行伤害相近的大手术却有近4／5的人诉说感受到难以忍受的疼痛而要求注射吗啡。Beecher等认为，这是由于战伤病员从战场上死里逃生，生命有所保障，即已获得了最大的安慰和松弛，故疼痛大大减轻；而对平民来说，生病开刀实在是倒霉，且担心因此而失掉生活能力和社会地位，因而精神沮丧。

2．个性　很多国外学者对个性特征的各因素和疼痛反应之间的关系进行了广泛研究，如外向性得分高低，有无神经质，依赖性强弱以及自我控制的能力等对痛阈和疼痛耐受能力的影响等，结果并不完全一致，大部分观点认为：个性外向并稳定的人，痛阈较高，对疼痛的耐受力也强，而内向和神经质的人痛阈低，对疼痛的忍耐性差。

3．年龄性别　关于年龄与疼痛耐受力及疼痛表达方式的研究缺乏系统的研究，已有的研究结果之间也存在不少相互矛盾之处。多数学者认为，人从婴儿开始随着年龄的增长，痛阈逐渐降低，成年后会稳定在一定水平，进入老年阶段后痛阈升高。这可能与老年人对外界刺激的敏感性下降有关。另有学者采取提高温度诱导疼痛的方法评价不同年龄人群感知温暖、疼痛能力的差别，结果提示，老年女性区别温暖、烫和疼痛的能力比较差，而老年男性则和青年人无明显差别，因此认为老年女性更能耐受疼痛是因为敏感性下降，老年男性更能耐受疼痛并非不能感受疼痛，而是忍耐能力更强。但也有关于老年人疼痛耐受性下降的报道，有调查显示，精神病患者中，老年人常抱怨疼痛的存在，而年轻患者较少这方面的主诉。

4．种族　有报道北欧人的痛阈要高于欧洲大部分地区的人以及非洲人和美洲人，而爱尔兰天主教徒和英格兰新教徒的痛阈要高于意大利人和犹太人。我国的临床流行病学调查显示，我国某些疼痛综合征的患病率或疼痛性疾病的构成比都明显低于西方人，晚期癌症患者严重疼痛的发病率约14%，明显低于西方资料的40%。但是对于不同人种间痛阈是否真的存在差异仍有人持有异议，有人认为不同种族的人对有害刺激的辨别能力方面是相同的，即疼痛感觉体验本身并无差别，所不同的只是不同种族和宗教人群中对疼痛所定的标准。

5．经济文化　一般观点认为，经济文化比较发达的地区，人的痛阈反而低，功能性疼痛的发生率高。其可能的原因是文明程度越高，科学越发达，人类离自然越远，直接参与自然界斗争的机会减少，感觉的适应性降低，而对伤害性刺激的敏感性增高，这也一定程度上解释了为什么脑力劳动者对疼痛的耐受能力低于体力劳动者。与文化有关的疼痛中有代表性的是分娩疼痛，在非洲的某些部落中，妇女可以在旅途分娩后继续前进，可以在劳动时到树林中分娩，她们分娩时毫无焦虑恐惧情绪，而且大多数是无痛的。而据英国20世纪70年代的统计资料，50%以上的妇女分娩时要求使用止痛药。因此有学者认为分娩疼痛是一种社会疼痛，是由于被社会群体所认同，并代代相传不断强化所造成的。此外还有一些痛症，也可能与文化有关，如偏头痛好发于社会地位优越，文化层次偏高的人群，而在非洲的津巴布韦发病率则很低。

6．病史　过去史、家族史、婚姻史、感染史、肿瘤及手术史、应用激素史、疼痛的诊断及治疗过程、效果等都应当引起重视。

7．其他　个体的疼痛阈值和对疼痛的耐受能力会受到以往的疼痛经验、群体和其他一些社会因素的影响，如他人过度的关心和注意，可能会失业、失去医疗保险等都可能助长患者的疼痛行为。另外医源性影响也不容忽视，除了手术或其他治疗护理导致的疼痛外，医护人员的表情、语言也会有一定的暗示作用，影响患者的情绪，并进一步影响疼痛行为。有学者认为腰穿后的头痛便是医源性暗示的结果。

六、疼痛记录表的临床应用

在某些发达国家的医院，要求对伴有疼痛症状的危重症患者，做详细的疼痛和止痛情况记录，包括患者的一般情况、疼痛的性质、部位、持续时间、伴随症状、止痛治疗及效果等，这是制定治疗护理计划的基础。目前国内为重症监护病房患者建立疼痛护理记录表格的单位很少，但已有学者进行了这方面的尝试。