采取有效措施，缓解危重症患者的疼痛，有助于减轻患者的痛苦，增强康复的信心。由于疼痛原因、发生机制和临床表现的复杂性、多样性，决定了单靠某一种止痛措施难以取得理想的止痛效果，因此临床上多综合中西医止痛，制定多学科止痛方案。但是有一点必须注意，就是任何止痛方案的实施都应该建立在病因明确的基础上，在病因不明的情况下盲目止痛有时反而会掩盖病情，贻误抢救时机。
一、常用止痛方法
1．药物止痛 这里的药物止痛主要是指通过常规途径给予止痛药，包括口服、肌内注射和静脉注射。药物止痛是控制疼痛最基本、最常用的方法。一般认为，给予止痛药的时间应定在病人疼痛发作之前，若等到疼痛发作再给药，往往需要加大剂量，且止痛效果维持时间短。常用药物有以下几种：
（1）解热镇痛消炎药：如阿司匹林、保泰松、非那西丁等，这些药物作用的共同基础是抑制体内前列腺素的合成，优点是无成瘾性。镇痛效果中等，对一些慢性钝痛如头痛、牙痛、肌肉关节酸痛等效果良好，但对创伤性疼痛和内脏痛无效。
（2）麻醉性镇痛药：包括吗啡、哌替啶、可待因、芬太尼等等，止痛效果好，但多有成瘾性，一般多用于急性剧烈疼痛和晚期癌性疼痛患者。
（3）镇静催眠药：苯二氮
类药物最常用，巴比妥类药物也可应用。此类药物可产生近似生理性睡眠，可缓解夜间疼痛，保证患者得到良好休息，利于体力的恢复。
（4）其他：其他常用的止痛药还包括抗抑郁药、抗癫癎药物和糖皮质激素等。此外中药有时也会取得比较好的效果。
2．病人自控镇痛（patient－controlled analgesia，PCA） PCA是一种新型止痛方法，它与传统止痛方法最大的区别就是由病人根据自己的疼痛情况进行止痛。临床适用范围广泛，国外已广泛应用于控制各类疼痛，在我国的应用刚刚起步，主要用于手术后患者。
（1）主要优点：首先，由患者根据自己的疼痛情况调整给药剂量，可达到最理想的止痛效果；其次，小剂量持续给药利于维持血药浓度；最后，实践证明，PCA止痛，用药总量少，不易过量。
（2）设备：实施PCA需要专门的PCA仪，目前临床使用的仪器有很多类型，但一般都包括3个部分：①注药泵；②自动控制装置，一般由微电脑控制；③输注管道和防止反流的单项活瓣等。
（3）给药途径：PCA依据给药途径可分为静脉PCA（PCIA）；硬膜外PCA（PCEA）和皮下PCA（PCSA）。
（4）药液配方：PCA的药液配方多种多样，PCIA主要以麻醉性镇痛药为主，如吗啡和哌替啶；而PCEA多将麻醉性镇痛药和局麻药复合使用。
（5）实施方法：在PCA开始启动时，常先给予负荷量，然后再持续小剂量给药，医护人员需事先设定好患者按动按钮时注药泵单次给药剂量和一次给药后需要锁定的时间，在锁定期间，无论按多少次按钮，都无药物输出。
3．神经阻滞 在末梢神经的神经干、丛，脑脊神经根，交感神经节等神经组织内或附近注入药物，或者给予物理刺激而阻断神经功能传导，称为神经阻滞。其优点是镇痛效果可靠，是目前治疗各种顽固性疼痛的主要手段，药物作用范围和作用时间比较容易控制，副作用小，并对疼痛的病因诊断有一定的意义。但是本操作对操作手法有较高要求，手法好坏直接影响疗效，不良手法还会导致合并症，如肋间神经阻滞不慎可造成气胸，药物不慎注入血管会导致毒性反应，还可能引起某一神经的麻痹和局部血肿等。
4．物理治疗 是应用自然界和人工的各种物理因素作用于机体，以达到治疗、康复和预防疾病的作用。常用于止痛治疗的理疗方法包括电疗、光疗、磁疗和石蜡疗法等，理疗止痛的主要机制是消炎、消肿、镇痛、解痉，改善局部血液循环，提高组织新陈代谢速度，兴奋局部神经肌肉等。
5．针灸止痛 针灸止痛是我国传统止痛方法之一，对各种急、慢性疼痛均具有确切的止痛效果，目前不仅在国内仍广为流传使用，也引起了很多国外学者的兴趣和重视。根据针刺取穴的方法不同可分为体针、耳针、腕踝针等，其中体针应用最广。根据刺激方法的不同又可分为手法和电针疗法，其中手法刺激又分为补法和泻法。
6．按摩止痛 按摩又称推拿，是我国传统医学的重要组成部分。其方法是通过一定的手法作用于患者体表的特定部位或穴位，调整脏腑功能，达到治疗的目的。按摩止痛的机制不十分清楚，可能主要是通过提高体内的内啡肽浓度，使疼痛缓解。
7．疼痛的心理疗法 疼痛与心理因素有着密切关系，心理性成分对疼痛性质、程度、分辨和反应程度以及镇痛效果都会产生影响，可以说心理因素伴随着疼痛的全过程，因此给予患者足够的心理支持，通过解释、鼓励、安慰等帮助患者消除恐惧、忧郁、焦虑等不良心态，树立康复信心，利于患者病情的好转。有相当一部分患者，特别是慢性疼痛者会伴有心理障碍，可给予正规的心理治疗，常用的方法有认知性疗法、松静疗法、生物反馈疗法、催眠和暗示疗法等。
8．其他 疼痛治疗的方法还有很多，如激光疗法、经皮电刺激疗法、痛点注射止痛药物以及小针刀埋线疗法等。需要根据患者的实际情况和本单位疼痛治疗开展情况以及重症监护室医护人员自身的止痛知识和技能，选择合适止痛方法，建立最佳止痛方案。
二、止痛效果评价
止痛效果评估是有效缓解疼痛的重要步骤，包括对疼痛程度、性质和范围的重新估价，包括对及治疗效果和治疗引起的不良反应的评价，为下一步治疗提供可靠的依据。
1．应用疼痛量表做动态评估 运用前文提到的各种疼痛评估量表，记录治疗过程中疼痛程度的改变，从而判定疼痛的控制效果。
2．四级法 将疼痛的疗效分为四级。
完全缓解 疼痛完全消失。
部分缓解 疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活。
轻度缓解 疼痛有些减轻，但仍感有明显疼痛，睡眠、生活仍受干扰。
无 效 疼痛无减轻感
3．疼痛缓解的百分量表 由患者在一直线上标明疼痛减轻程度的百分数（图8－3）。
图8－3 疼痛缓解的百分量表
三、护理重点
1．做好疼痛的评估与记录 护士与患者在一起的时间最多，也常常是最早了解患者各种不适的人。护士在与患者的交流中，通过语言沟通或观察患者的面色、体态以及生命体征等客观表现，判断疼痛是否存在以及疼痛的部位、性质、程度，有无不良反应，根据实际情况决定是否应报告医师。
2．采取恰当止痛措施 护士除了要执行有关医嘱，按时给予止痛药物外，有时还要根据具体情况决定是否给予止痛剂，此外护士还可在自己的职权范围内运用一些非药物的方法为患者减轻痛苦，减少其对止痛药的需求，常用的方法有冷敷、热敷、简单按摩、改变体位，活动肢体、呼吸调整、分散注意力等等。
3．配合医师完成某些特殊止痛操作 护士应参与疼痛治疗方案的制定，提出建议以确保其合理性和个体化。疼痛专业护士除了协助医师完成各种常规治疗外，还要配合医生完成一些特殊止痛操作，如神经阻滞止痛时，护士应协助医生摆好体位，配合术中各项操作，并确保患者能够合作。
4．观察止痛效果 在采取了止痛措施之后，必须及时观察、评价止痛效果，并根据前一阶段的疗效制定下一步的治疗护理措施。
5．处理止痛治疗的不良反应和并发症 有些止痛措施会产生不良反应或并发症，如某些止痛药可能会导致恶心、呕吐、出汗、瘙痒甚至呼吸抑制；神经阻滞可能会导致神经阻滞、局部血肿及气胸等并发症；某些物理疗法若操作不当可能会导致局部的冻伤或烫伤等，护士操作过程中和给予止痛药之后需定时观察病情，及时发现不良反应和并发症并妥善处理。
6．心理护理 危重症疼痛患者由于对自身病情的担忧，加上疼痛的折磨，往往会产生不良情绪，护士要运用各种沟通技巧，做好患者的心理护理，及时解答患者的各种疑问，使之解除疑虑和担忧，帮助患者树立康复的信心。
7．宣教 护士负责患者及家属的宣教，让那些不愿意报告疼痛、害怕成瘾、担心出现难以治疗的不良反应的患者了解疼痛知识，配合治疗，同时指导患者进行疼痛的自我管理，如对自控镇痛的患者，护士必须向患者及家属讲授有关疼痛评估、给药时机、仪器操作方法、药物止痛作用的特点、不良反应评价等方面的内容。
病例分析
【病例】 患者，男，50岁，农民，入院诊断为原发性肝癌。患者全身一般情况尚可，无严重的心、肺、肾损害。患者将于明日行右半肝切除术。
1．患者术后可能发生切口疼痛，试分析切口疼痛可能从哪几个方面影响患者的康复？
分析：①加重术后应激反应，血中儿茶酚胺和其他激素或炎性介质浓度增高。②机体糖原异生和分解作用加强，造成血糖升高和负氮平衡，不利于创伤愈合。③患者因害怕疼痛而不敢咳嗽或深呼吸，易发生肺部并发症。④降低免疫功能，增加术后感染机会。⑤患者术后早期不敢下床活动，延长卧床时间。⑥患者因疼痛影响睡眠和休息，不利于体力恢复。
2．作为术后护理记录，评估患者术后疼痛程度选择哪几种方法比较合适，试说明你的理由？
分析：Prince－Henry评分法专为胸腹部大手术后的病人设计，应作为首选。此外视觉模拟评分法在我国临床应用比较广泛，使用方便，准确性好，也是比较好的方法。其他还可选择口述分级法、11点数字评分法、脸谱示意图评分法。
101点数字评分法比较适用于临床的科学研究，Johnson’s二成分量表更适合慢性疼痛患者，McGill疼痛调查表过于复杂，只适合文化层次较高的患者，因此本病例不宜选用这3种方法。
3．患者行肝切除术后3d内，比较理想的止痛方法是肌内注射哌替啶还是PCA，为什么？
分析：PCA止痛要优于肌内注射哌替啶，因为：①PCA由患者根据自己的疼痛情况调整给药剂量，可达到最理想的止痛效果；②PCA为小剂量持续给药利于维持血药浓度；③PCA止痛，用药总量少，不易过量。
4．若选用PCA方法止痛，而患者告诉你，按下按钮后并无止痛药输出，可能的原因是什么？
分析：可能的原因有二：一是药泵出现故障；二是患者是在锁定时间内按下按钮的。
思考与练习
1．根据疼痛时机体的生理反应，试分析为什么要对手术患者和晚期癌症患者进行有效止痛？
2．某痛症患者，女性，54岁，北京人，大学教师，评价其疼痛程度时可能出现哪些偏差，为什么？
3．乳癌患者，骨转移引起骨痛综合征，患者可能出现哪些心理反应，该如何处理？
4．某多发伤患者，因害怕药物成瘾而拒绝使用止痛药，遇到这种情况该如何处理？
5．患者男，30岁，火焰烧伤，总面积为67%，其中Ⅲ度烧伤10%，试分析患者可能发生何种类型的疼痛，对病情可能产生哪些影响，该如何做好疼痛的护理？
（庹 焱）
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