第三节危重症患者的心理护理干预

心理护理，是指在护理全过程中，由护士通过各种方式和途径（包括主动运用心理学的理论和技能），积极地影响患者的心理状态，以达到其自身的最佳身心状态。心理护理是建立在护士与患者相互沟通的基础上的。其必要条件首先是护士要与患者建立良好的互相信任的治疗性人际关系。与此同时，护士对患者存在的心理问题要有较深入的了解和准确的评估。否则，护士无法介入患者的内心世界，难以实施有效的心理干预。

一、对危重症患者实施心理护理的原则

危重症患者的心理状态千差万别，复杂多变，有时一个护士要同时面对几个心理状态完全不同的患者，在实施心理护理时，应注意以下几个问题。

1．有缓有急　根据患者病情的轻重缓急，首先处理紧急的、严重危害身心健康的心理反应，如心绞痛时出现的高度焦虑一般要比肾绞痛引起的心理反应严重得多。

2．有的放矢　针对导致患者不良心理反应的原因，有的放矢地进行心理护理，如对于由错误的疾病认知导致的焦虑，应首先对患者进行有关医学知识的解释和教育。

3．与抢救同步　心理护理可与救护处置同步进行，情况允许时，护士可边观察，边了解患者的心理反应，或边实施操作边扼要说明意图，以达到既消除患者疑虑又取得良好合作之目的。

4．心理换位　主动与患者行“心理换位”，谅解患者的过激行为，对自杀未遂者不能训斥、嘲讽、讥笑，及时医治或积极预防患者的心理创伤，想方设法使其在心理上尽快适应急危重情况。

二、危重症患者心理干预的实施程序

心理干预的基本程序是一个连续的、动态的过程，可因人而异，灵活运用。

1．心理状态评估　护士在对危重症患者进行抢救的同时应采用观察法迅速评估其心理问题，以确保患者的严重心理失衡得到重点调控。待病情稳定后再采用其他方法全方位收集患者心理状态的各种信息，确定其基本心理状态。

2．心理问题的确定及原因分析　在对患者进行心理评估的基础上，分析导致患者消极心态的基本原因和主要影响因素。因为个体在遭遇疾病、意外等挫折时，所产生心理反应的强度及采取的应对方式，往往主要取决于个体的人格类型及对所患疾病的认知。只有了解了心理问题产生的原因，才能有的放矢地进行干预。

3．选择适宜对策　干预对策选择得适当与否，是影响心理护理质量的关键。应针对每个患者的不同情况及病情采取相应的护理对策。如对于老年危重患者，应在尊重的基础上耐心向其解释病情；而对于婴幼儿，护士可适时采用搂抱的方式，解除他们的“皮肤饥饿”。

4．观察干预效果并制定新的方案　对干预效果的评定，应是一种综合性评价，其中有患者的主观体验，但与患者身心康复有关的一系列客观指标（生理指标和心理指标）更能说明问题。例如对急性心肌梗死伴恐惧的患者，进行安慰、疾病认知等治疗后，患者仍感心慌、恐惧，则必须确定新的方案，迅速解除患者的恐惧。

三、危重症患者的心理护理措施

危重症患者的心理护理是在护理人员与患者相互交往中进行的。通过护理人员的心理护理知识与技术，改善患者的心理状态与行为，使之有利于康复。

1．稳定患者的情绪　对于危重症患者，时间就是生命，必须分秒必争，尽快救治。同时也应牢记，这类患者情绪反应强烈，而情绪对疾病又有直接影响，如急性心肌梗死患者，情绪不稳定可能导致患者病情急剧恶化，甚至死亡，因此稳定患者的情绪是不可忽视的工作。

护理人员要富有责任心、同情心，要沉着、稳重、严肃、有序地进行抢救护理，这样可以使患者对治疗产生信心，稳定患者的情绪。询问患者或家属病史时要礼貌、诚恳和自然，从举止言谈上给以适当安慰和必要的心理指导，减轻和消除他们的紧张。应特别指出，在患者面前不可说“这么重！”“怎么办？”之类语言，也不可搓手顿足、面带难色、惊慌失措等。对于生命体征不平稳，生命危在旦夕的患者，只能单独向家属作交待，并提醒他们不可在患者面前流露，做好保护性医疗工作。

2．心理支持　心理支持是指所采用的各种心理治疗都能够在精神上给患者以不同形式和不同程度的支持。它的必要条件首先是护士要与患者建立良好的、互相信任的治疗性人际关系。护士通过使用积极的语言表达、动作表达、情绪感染直接影响患者的内心世界，使患者内心产生一种积极获取健康的内在驱动力，或者使那些心理处于极端矛盾和困惑的患者解脱痛苦，心态趋于平和。如在患者饱受疾病的折磨时，护士以热情关怀的态度、真诚关注的表情、亲切和蔼的言语、主动体贴的护理措施去为患者解除痛苦，使患者能感受到来自护士方面的心理援助，就增加了患者的安全感和归属感，这在一定意义上起到了心理支持的作用。随时将对患者有积极意义的信息反馈给患者，增强患者的信心，同时还要动员社会、家庭各方面的力量。尤其需要指出的是，由于ICU病房不允许家属探视，易使患者产生分离性焦虑。目前，许多研究表明，家属探视并不是造成院内感染的主要因素，允许家属探视，可以降低患者及家属的焦虑程度，增加患者的信息，减轻患者的孤独。家属不仅仅是单独的探视者，而逐渐成为医护人员的合作伙伴，因此，应适度地开放ICU探视制度。

3．提高患者对疾病的认知能力　帮助患者客观地看待自己的病情，以较客观合理的认识和信念来取代不合理的信念和态度。只有建立较为健康的看法与态度，才能产生健康的心理。如对于终末期肾病的患者，应向患者讲解有关的医学知识，告诉患者只要坚持常规的血液透析，是可以长时间存活的，而且还可以进行肾移植，提高患者的生存质量，使其保持良好的心理状态。对于进入ICU的患者，可以用通俗易懂的语言介绍病房的基本设置，使其懂得进入ICU是为了更好地对其进行治疗、护理，身边的各种仪器是为了帮助监测心跳、血压、呼吸、体温等变化，使患者在对ICU了解中自然地减轻心理压力，对自己的病情有正确的认识。

4．加强非语言交流　除加强语言交流外，对于因气管插管、气管造口等原因失去了语言表达能力的患者，护士要加强非语言交流，掌握一些特殊的非语言沟通技巧，提高非语言沟通能力。如学会用感觉器官去“听和说”，学会用表情、手势、动作去“听和说”，学会用实物照片、会话卡、纸和笔去“听和说”，通过对患者表情、手势、体动和口形的观察来判断患者所要表达的意图。例如，当给患者翻身时，患者紧锁眉头，呲牙咧嘴，护士就可以在纸上写“你哪儿不舒服？”，再观看患者的手势，确定其部位。对患者的要求不能仅停留在“知道了”，还要明确表示“我正努力去办”，以解除患者的焦虑，使患者放心。

5．消除依赖心理　对即将离开ICU而产生依赖心理的患者，护士一方面要做好说服解释工作，使患者既明确自身疾病已经缓解，又要树立战胜疾病的信心，增强自身抗病能力。另一方面，对原治疗方案不能突然停用，要制定强化治疗和预防复发的治疗措施，以解除患者后顾之忧。对产生呼吸机依赖心理的患者，应向患者解释，现在的病情已有很大好转，可以按计划间断撤离呼吸机，直至完全撤机。呼吸机就准备在患者身边，一旦感觉呼吸困难，可以随时给他接上呼吸机，这样，可解除患者的担心。向患者解释撤机的过程和拔管时可能有的感觉，以增加负性事件的可预料性，减轻焦虑。

6．运用放松训练减轻焦虑　放松训练的目的是使患者达到一种主观的安静状态，逐渐产生安详和幸福的感觉，这样的状态可以用来与可能引起的焦虑情况抗衡。放松具有良好的抗应激效果，因此应教会患者常用的放松训练。常用的放松训练有以下几种：

（1）深呼吸放松法：让患者闭上双眼，然后慢慢地做深呼吸。护士可配合对方的呼吸节奏给予如下指示语：“→呼……→吸……→呼……→吸……”或“深深地吸进来，慢慢地呼出去；深深地吸进来，慢慢地呼出去”。该方法简单又有立显效果。

（2）肌肉的放松训练：使患者体位舒适，闭上眼睛集中意念做深呼吸。然后进行肌肉的收缩－舒张的交替训练，顺序是手、前臂、肘部、上臂、头颈部、脸部、肩部、胸部、背部、腹部、大腿、小腿、足部。可先从右侧开始做，随后左侧重复一遍，最后做全身放松，重新回到正常呼吸。在放松过程中，要帮助患者体验身体放松后的感受，并坚持每天做1次，每次15min。

（3）想象放松法：想象是人类心理活动的组成部分。做想象放松前，要求患者放松，闭上双眼，然后开始由护士给予言语指导，进而由患者自行想象。护士需要事先了解患者在什么情境中最感舒适、惬意、轻松。常见的情境是在大海边。指导语可以这样给出：“我静静地仰卧在海滩上，周围没有其他人，我感受到了阳光温暖的照射，触到了身下海滩上的沙子，我全身感到无比的舒适，微风带来一丝丝海腥味，海涛在有节奏地唱着自己的歌，我静静地、静静地谛听着这永恒的波涛声……”。护士在给出上述指示语时，语气要柔和，语调适中，节奏要逐渐变慢，配合对方的呼吸。护士也要具有想象力，使语言指导具有形象性。

7．音乐治疗　音乐是一种特殊的语言，悠扬适宜的旋律可使人放松、产生其他语言交流所达不到的效果。日本一研究表明，对ICU中心肌梗死及不稳定型心绞痛的患者进行音乐欣赏疗法，可减少交感神经活动，增加副交感神经活动，即在ICU紧张环境中应用音乐疗法，可缓和交感神经的过度紧张，抑制各种压力反应，减少和预防ICU综合征的出现。

四、针对患者家属的干预

1．提供家属所需的信息并解答其疑问。

2．给予患者家属情感上的支持。护理人员主动介绍自己，倾听家属的顾虑，表示愿意和家属一起讨论解决患者所面临的各种治疗与护理问题，使家属感到受尊重，能对家属情感上的需要提供很大帮助。

3．及时与家属沟通患者的病情及治疗效果方面的信息，在不影响治疗的情况下尽量让家属陪伴患者，并体谅家属在患者旁边持续徘徊时的心情。在患者病情有变化时，重症监护室工作人员能及时通知家属。

4．给家属适当的安慰和必要的心理指导，并告诉家属如何配合医疗护理工作，以及如何给予患者关心、支持和鼓励。

5．对可能抢救无效的危重患者，应事先通知家属，使其有一个逐步认可事实的过程，建立起较好的心理应付机制。

6．对抢救无效死亡的患者，和家属一起严肃、认真地做好患者的善后护理，体现对死者和家属的同情、尊重和关心，做好家属的心理疏导工作。

病例分析

【病例】　患者，男，48岁，农民，因车祸致急性呼吸窘迫综合征入ICU病房。患者神志清楚，血压尚可，但呼吸急促，血氧分压5．3kPa（40mmHg），二氧化碳分压6．7kPa（50mmHg），氧饱合度70%，吸氧后无改善。经紧急抢救，呼吸机辅助呼吸7d后，患者呼吸情况好转，准备撤离呼吸机。患者得知要撤机时，很焦虑，面部表情紧张（皱眉，目光游移），频频摆手向护士示意不要撤机。

1．护士可采用哪些方法评估患者目前的心理状态？

分析：

（1）首先应采用观察法观察患者的行为表现，以此评估患者的心理状态，如护士观察到患者面部表情紧张，皱眉，目光游移，摆手等，说明患者很焦虑，不愿意撤离呼吸机。

（2）其次，采用会谈法了解患者的想法。由于患者使用呼吸机，不能用语言进行交流，可应用非语言交流。

（3）通过上述方法，护士基本了解到患者不愿意撤机。可采用调查法进一步收集和分析患者的有关资料，查明患者不愿意撤机的原因。调查对象可以是患者，也可以是患者家属。

（4）为了确定患者焦虑的程度，可进一步采用心理测验法对患者的心理状态进行评估，可选用医院焦虑抑郁量表和其他焦虑量表。

2．目前患者存在的主要心理问题是什么？

分析：通过上述对患者心理状态的评估，护士可判断患者目前存在的主要心理问题是呼吸机依赖性焦虑。

3．试分析患者产生该心理问题的原因？

分析：

（1）护士从患者家属中得知，患者属高小文化，几乎没有相关的医学知识。认为呼吸机是他的“救命草”，一旦撤机自己就会没有呼吸，就可能死去。而且患者已习惯于被动辅助呼吸，对呼吸机有依赖心理，对撤机的信心不足。

（2）这次车祸责任在肇事者，由对方付医疗费，因此患者不必为医疗费用担心，也促使患者不愿撤机。

4．护士应如何针对患者的心理问题进行心理干预？

分析：

（1）护士要对撤机充满信心，稳定患者的情绪。

（2）耐心给患者讲解撤机的必要性和意义，告诉患者现在的病情已有很大好转，可以按计划间断撤离呼吸机，一开始可先撤机呼吸15min，以后，撤机呼吸时间可逐渐延长，直至完全撤机，提高患者对自己疾病的认识。向患者解释撤机的过程和拔管时可能有的感觉，以增加负性事件的可预料性，减轻焦虑。

（3）给患者以心理支持，向患者保证，在撤机过程中，呼吸机就准备在患者的身边，一旦感觉呼吸困难，护士会随时给他接上呼吸机。这样，可消除患者的担心。间断撤机时，可将患者在撤机过程中的点滴进步用图或表的形式表示出来，放在床边让患者看，增加患者克服困难的信心。

5．患者因使用呼吸机，不能进行语言交流。护士如何运用非语言交流技巧了解患者的意图？

分析：学会用感觉器官去“听和说”，学会用表情、手势、动作去“听和说”，学会用实物照片、会话卡、纸和笔去“听和说”。如看到患者皱眉，目光游移，摆手等，护士就知道患者不愿意撤机。为了避免护士的主观性，可以制作两张卡片，一张写着“愿意撤机”，另一张写着“不愿撤机”。当举起“不愿撤机”的卡片时患者点头，那么护士就可确定患者不愿意撤机。同时结合患者的其他表现，确定患者目前存在的主要心理问题是呼吸机依赖性焦虑。

思考与练习

1．结合所给的案例，如何运用基本程序，对此例患者进行心理护理？

2．对于ICU综合征的患者，护士应如何进行心理护理？

3．如何灵活运用所学知识对危重症患者的心理护理进行效果评价？

4．试举例说明一般患者的心理护理与危重症患者的心理护理有何不同？

5．一男性患者，56岁，以往有心绞痛病史，春节期间因儿女回家团圆，很高兴，多喝了几杯酒。饭后突然心前区剧烈疼痛，服用常规抗心绞痛药物不起作用，随即被送入医院急诊科，诊断为急性心肌梗死，送入CCU病房。

（1）如何对患者的心理状态进行评估？患者目前可能存在的心理问题有哪些？

（2）针对患者存在的心理问题，护士应如何进行心理护理？

（齐　艳）