主动脉内气囊反搏（intra－aortic balloon pumping，IABP）是目前应用最广的临时性辅助循环方法，自1962年问世以来因具有操作简便且创伤性少的优点而成为支持衰竭循环的方法中的代表。其工作原理是通过增加主动脉内舒张压从而使衰竭心脏的射血功能加强。1968年Kantrowtz等将其首先应用于临床上抢救心源性休克的病人，通过长期的认真随访观察，他们发现虽然病人的死亡率并没有下降，但是心肌缺血损伤的程度和范围都得到改善，静止状态下的冠脉血管得到开放。因此，提示人们可以将其应用到严重的心肌梗死患者，从而减少心肌细胞坏死的数量。此后，对于轻至中度血流动力学紊乱的病人也有采用主动脉内气囊反搏作为预防治疗。目前，主动脉内气囊反搏被广泛应用到术前、术中和术后需要循环支持的病人，顽固性心绞痛及急性心肌梗死的抢救等方面。
一、主动脉内气囊反搏的工作原理及装置
1．主动脉内气囊反搏所需仪器和设备 本装置是由主动脉内反搏器和气囊导管组成。气囊导管（图10－1）的顶端是由聚氨酯制成的纺锤形气囊，其容积为15～20ml，另一端与安全室相连。安全室的外壳与反搏器的气源系统相通。使用气囊导管的最初问题是气囊的缠绕。应用气囊反搏通常是在比较紧急的情况下，因此很容易发生气囊缠绕过紧或者缠绕不均一。为了解决这一问题，人们又在导管的底部安放了一个缠绕柄，借助这一装置，可迅速完成气囊的缠绕，它的内部有一螺丝，可以防止气囊过度缠绕或者缠绕不够。另一个解决办法是在包装前将气囊预先缠绕好，打开后即可应用，在导管到达主动脉后，逆时针旋转缠绕柄将气囊打开。
图10－1 主动脉内气囊导管
主动脉内反搏器是一个压力驱动控制台，主要包括心电图触发装置、正负压力强度、时间和频率的调节装置、电源、二氧化碳或氦气储气筒、警报系统以及数字显示装置等。给气囊充气的气体，二氧化碳较氦气常用。尽管氦气充盈气囊的速度较快，但由于与机体的生理相容性很差，因此用得较少。二氧化碳是血液中的正常化学组成成分，如果发生气囊破裂，二氧化碳可迅速被吸收而不会引起并发症。在临床实践中，人们发现气囊的安全性比预想的要好，基于这一点，氦气快速充盈所达到的效果要超过它所带来的危险，因此也有人主张用氦气充气。
2．主动脉内气囊反搏的工作原理 主动脉内气囊反搏的原理是将气囊导管的气囊端沿股动脉置于胸降主动脉，气囊的具体位置在左锁骨下动脉开口的远端和肾动脉开口上方的降主动脉内，与气囊连接的导管的体外端与控制器相连，通过与心脏搏动时间相对应的气囊充放气动作而起到辅助心脏功能及增加肾脏血流的作用。在主动脉瓣关闭的同时将气囊快速充盈，使降主动脉内舒张压升高，从而使冠状动脉灌注压升高，增加心肌供血量，另外气囊膨胀的同时推动部分血液向下方流动，增加了肾动脉的血流量及压力，对肾功能的改善有明显作用（图10－2）。在收缩期，主动脉内气囊快速排空，使心室射血不受阻碍。当主动脉内反搏器的节律与心电图同步时，收缩期快速排空的气囊还会产生一个“真空”效应，有助于心室收缩射血。因此反搏的作用是两方面的，一方面是通过增加舒张期压力（图10－3），使冠脉血流和心肌供氧增加，从而提高缺血部位的心肌收缩力；另一方面，收缩期前气囊的快速排空减少了左室的射血阻抗，而使心肌收缩力增加和减少心肌耗氧量。IABP的应用，通常会使主动脉内的舒张末压下降5～10mmHg（图10－4）。
图10－2 主动脉内气囊反搏的原理
图10－3 主动脉内气囊反搏后舒张压增加的动脉压力波形
图10－4 气囊排空后主动脉内舒张末压下降的动脉压力波形
二、主动脉内气囊反搏的适应证和禁忌证
1．适应证
（1）不稳定型心绞痛患者内科治疗效果较差或者需要进行普通外科手术及心脏手术。
（2）心肌梗死后心绞痛经内科治疗效果较差或需要进行手术。
（3）心源性休克或心源性休克需要手术的患者。
（4）心跳骤停。
（5）难治性室性心律失常。
（6）急性室间隔缺损需要或不需要手术者。
（7）开放性手术的麻醉支持。
（8）手术后发生的低心排血量综合征及心跳骤停。
（9）手术过程中发生的低心排血量综合征。
（10）危重病人的冠状动脉造影及介入治疗。
2．禁忌证 主动脉瓣关闭不全、主动脉夹层、主动脉瘤破裂等是球囊反搏的绝对禁忌证。由于在反搏过程中需要抗凝治疗，因此胃肠道出血、血小板减少症及其他出血性疾病是球囊反搏的相对禁忌证。
三、主动脉内气囊导管的应用
1．气囊导管的置入 目前，常用的导管置入方法为改良的Seldinger技术。具体操作方法如下：首先将腹股沟部皮肤消毒铺巾，然后将18号动脉穿刺针刺入股动脉；将顶端呈“J”型的导丝通过穿刺针进入主动脉；拔除穿刺针，将8F的扩张器通过导丝对穿刺部位的皮下组织和动脉进行扩张，然后将11F的鞘管通过导丝送到穿刺部位，鞘管应留在体外3cm左右以控制出血。
将导管从包装内取出，仔细检查气囊膜是否完全缠绕，随后用50ml注射器将气囊内残留的气体抽尽，用消毒的生理盐水将气囊浸润；通过体外测量股动脉至胸骨柄的水平长度来估计导管插入体内的长度，然后做好标记。
准备好气囊导管后，将导丝和扩张器拔除，通过保留的鞘管将气囊导管插到标记处，此时气囊尖端已达到主动脉降部，导管顶端位置在左锁骨下动脉的远端；将鞘管退出只留少许在体内。逆时针旋转缠绕柄直至不能旋转，从而将气囊放松。将气囊导管接上压力控制器，开始反搏。
2．反搏的实施及影响因素 主动脉内反搏器是通过感知心电图的R波及计时装置而控制气囊正确的充气和排气，这是有效反搏的先决条件。气囊的充气开始于心电图T波的波峰，即主动脉瓣开始关闭时；在下一个QRS波群之前放气，与心室的收缩时相相一致（图10－5）。影响IABP效果的因素有心脏的频率和节律、平均动脉舒张压、主动脉瓣的关闭程度以及主动脉壁的顺应性等，最重要的影响因素是心率和心律。当心率快时，IABP通常调节为每隔1个心搏充放1次。当心律不规则时，调节在一种非同步的固定模式上，但对于减轻心脏的前后负荷效果不稳定。
3．气囊导管的移出 主动脉内气囊导管撤除的指征：①舒张期压力增加＞100mmHg；②肺毛细血管楔压下降为5mmHg；③心排血量正常；④每小时尿量为1ml／kg。
主动脉内气囊导管停止应用时可通过两种方法：一种是减少充气频率，另一种是减少充气容量。通常对于一个新的充气频率或充气容量病人一般需要1～2h才能达到稳定状态。当充气频率减少到1∶3并且能够维持数小时的稳定状态，便可将气囊导管移出。
图10－5 根据心电图进行气囊的正确充气与放气
在气囊导管移出之前应将肝素停用2h，凝血酶时间和部分激活的凝血酶原时间应在正常范围内。气囊导管移出时应先将气囊内的气体完全抽尽，而后将其退到鞘管，但不能进入鞘管。压迫股动脉穿刺部位的远侧，将气囊导管和鞘管同时拔除，让血液冲出数秒钟，以便将血栓冲出；而后压迫穿刺部位约30min，调节手指的压迫程度直到远端动脉搏动明显。最后将穿刺部位加压包扎，患肢制动24h。
四、监测及护理
1．并发症
（1）穿刺过程中的并发症：主要包括：球囊破裂、脑栓塞、纵隔出血、感染及主动脉撕裂或破裂，其中气囊破裂的发生率为1．7%，当导管内见到血液时即可肯定，仪器有时也会报警。
（2）主动脉内气囊导管置留所引起的并发症：下肢出血、栓塞、感染及血小板减少症，其中栓塞为主要并发症，而以下肢部位的栓塞为最常见。因此在每一位病人插入导管以前应用脚脉搏计做记录，插入导管以后再进行测定，同时观察脚的颜色、斑点、温度和毛细血管充盈情况。如果出现疼痛、麻木或严重缺血时，应尽快解决下肢的血供问题。大部分病人在撤除气囊导管后可恢复下肢血供。
（3）主动脉内气囊导管拔除时所引起的并发症：皮下血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘。皮下血肿一般不必清除。假性动脉瘤的发生率约有1%，局部有搏动性肿块可帮助确诊，一经发现就应考虑手术治疗。
2．监测注意事项
（1）常用监测指标：见表10－1。
表10－1 主动脉球囊反搏监测项目和频度
（2）监测主动脉反搏图形的变化：如发现有异常的充放气情况，应及时向医生汇报。常见的异常波形主要有以下4种：①充气过早：充气位于主动脉瓣关闭之前，会使主动脉根部收缩压增加，左室后负荷和做功增加，由于强迫主动脉瓣关闭而使主动脉瓣损坏。②充气过晚：使左室搏出的血液已进入主动脉，充气于主动脉排空期，会限制血液反流入冠状动脉，影响冠状动脉供血。③放气过早：主动脉内压力降低，冠状血管压力升高，也减低了冠状动脉的血液充盈。④放气过晚：使左室射血时间缩短，血压下降，心排血量下降，冠脉血流减少，耗氧量增加。
（3）监测有无并发症的发生：每2h观察四肢颜色温度和动脉搏动，以便及时发现血栓。注意患者的精神和神志。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
