第三节血液灌流护理

血液灌注（hemoperfusion，HP）是一种吸附型的解毒装置，将患者的血液引入体外并经过血液灌注器，通过具有广谱解毒效应的吸附剂，清除体内有害的代谢产物或外源性毒物，达到血液净化的一种治疗方法。

一、原理

将患者的血液（液相）引出体外与固态吸附剂（固态）接触，以吸附的方法清除体内某些代谢产物、外源性药物或毒物，然后将净化的血液重返患者体内，从而达到治疗目的（图12－4）。

二、设备

1．吸附剂及血液灌注器

（1）血液灌注吸附剂必须符合以下标准：①与人体血液接触无毒无过敏反应；②在血液灌注过程中不发生任何化学和物理变化；③具有良好的机械强度，不发生颗粒脱落，不发生形变；④具有良好的血液相容性。

（2）血液灌注吸附剂有两种：①活性炭：它是一种广谱吸附剂，能吸附多种化合物，特别是极难溶于水的化合物，对肌酐、尿酸和巴比妥类药物具有良好的吸附性能。其特点是：吸附速度快，吸附容量高；但吸附选择性低，机械强度差，易脱落颗粒，在血液灌注过程中易于形成微血管栓塞。②吸附树脂：它分为极性吸附树脂（骨架上带有极性基团）和非极性吸附树脂。极性树脂容易吸附极性大、溶于水的物质；而非极性树脂易于吸附脂溶性物质。

（3）血液灌注器：根据不同的要求，将吸附剂和包膜材料制成形式多样的血液灌注器，有圆柱形、腰鼓形和梭形等。这些血液灌注器符合流体力学特点，能使血液灌注器的死腔最小、阻力最低。实际工作中根据患者的具体情况选用合适的血液灌注器。

2．血液灌注机　专用血液灌注机内有加温装置，可根据需要设定温度。应用血液透析机进行血液灌注治疗时不使用透析液系统，在静脉血路中需附加加温装置或浸在40℃水浴中，以补偿血液温度丧失。如进行血透和血液灌注联合治疗时，灌注器应置于血液透析前，利用血液透析加温系统，不需要附加加温装置。

图12－4　血液灌流（引自：许亚珍．重症加强护理学．军事医学科学出版社，2001）

三、血液灌注适应证

1．急性药物或毒物中毒　这是血液灌注在临床上的主要用途。对镇静安眠类药物中毒的治疗首选血液灌注；对相对分子质量较大，脂溶性高，在体内易与蛋白质结合的药物或毒物中毒，亦以血液灌注疗效为佳。药物或毒物中毒患者应用血液灌注的指征：①血浆药物浓度已达致死浓度者；②药物或毒物有继续再吸收的可能；③严重中毒导致低换气、低体温、低血压，尽管经积极抢救，病情仍继续恶化，或内科治疗无效者；④长时间昏迷伴有肺炎或已有严重的慢性肺部疾患者；⑤有肝脏、心脏、肾脏功能不全致排泄药物能力降低者；⑥具有代谢和（或）延迟效应的药物中毒，如乙二醇和百草枯中毒等。

2．尿毒症　血液灌注可以清除许多与尿毒症有关的有害物质，如肌酐、尿酸等，且对中分子物质的清除优于血透。它和血液透析联合治疗可以缩短尿毒症心包炎的恢复时间并可减少透析次数。但由于血液灌注不能清除水分、尿素和纠正电解质、酸碱紊乱，因此不宜单独作为尿毒症的常规治疗。

3．肝昏迷　一般认为肝昏迷与血氨升高，假性神经递质和芳香族氨基酸增高，以及血液中支链氨基酸／芳香族氨基酸比例失调等因素有关。血液灌注可以清除氨、假性神经递质，如羟乙苯乙醇胺、游离脂肪酸、酚、硫醇、芳香族氨基酸，并可提高支链氨基酸／芳香族氨基酸的比例，使脑脊液中c－AMP的含量增加，因而用来治疗肝昏迷。血液灌注治疗肝昏迷应特别注意血液相容性，因为肝病患者已有血小板减少和凝血因子的缺陷，而血液灌注可引起血小板减少。因此，有人主张在每次血液灌注后输入新鲜血浆或血小板。

4．免疫性疾病　基本原理是使吸附剂与血液中的抗体－抗原复合系统、分解产物以及其他成分相结合，以去除血液中的免疫物质。例如除去抗体IgG，可使用含蛋白A的吸附剂。IgE的合成吸附剂，已被用于临床治疗哮喘。含DNA活性炭吸附剂可除去血浆中的DNA抗体。目前，血液灌注应用于治疗免疫性疾病仍处于小范围临床试用阶段。

5．血液灌注与肿瘤化疗的联合应用　不少作者对抗癌药与血液净化联合应用持肯定的态度。抗癌药物局部输注，结合血液灌注，可使周围血液和尿液中抗癌药物浓度均显著降低，有利于降低肾毒性。有人认为此疗法对于晚期脑瘤和肝癌是一种有前途的辅助治疗方法。

6．其他疾病　有作者报道血液灌注对银屑病、甲亢危象、精神病患者有一定的治疗作用。另有人报道活性炭、树脂也可吸附内毒素、IL－1、IL－6、TNF等物质。目前，仅仅是个案报道和（或）现象观察，尚缺乏系统、对照和深入的研究。

四、监测与处理

血液灌注由于技术操作与血液透析相似，故血液透析的很多并发症在血液灌注中也可见到。血液灌注早期常有吸附剂颗粒脱落导致栓塞的报道，近年来由于包裹技术的改进，无论在临床或实验室动物解剖材料均无此类不良反应的报道。

1．并发症的监测与处理

（1）血小板减少：这是血液灌注最典型的不良反应。由于使用的活性炭或吸附树脂和包膜材料的不同，血小板被破坏的程度也不同。血小板下降在灌流开始后0．5～1h最显著，减少可达40%～50%，此后渐回升，灌流结束时，血小板的下降一般在10%～30%。白细胞也会有所下降，但不如血小板明显。

（2）对氨基酸等生理物质的影响：血液灌注能够吸附氨基酸，尤其对芳香族氨基酸的吸附量最大，占吸附总量的70%左右。虽然机体的代偿功能可以导致肌肉、肝等组织器官释放氨基酸来维持血浆的浓度，但如长期使用应注意检测并及时补充。此外，灌注后甲状腺激素T3、T4及胰岛素水平也下降，长期使用应及时补充或纠正。

2．血液灌流中的监护

（1）配合医生建立紧急的血管通路，经皮深静脉穿刺插管。

（2）血液灌注器的冲洗应先用5%的葡萄糖液500ml冲洗，后用2　000ml生理盐水冲洗，清除脱落的颗粒，并使炭颗粒吸水膨胀，同时排出气泡，最后用肝素盐水（肝素2　500U＋生理盐水1　000ml）500ml冲洗。

（3）血液灌流开始后，在血液灌注器前后各采血10ml，做毒物定量分析；然后隔一定时间收集标本复查，所有标本都要进行离心，使血浆和红细胞分离，并保存在冰箱内；治疗前后应检查白细胞及血小板。

（4）血液灌流时肝素的需要量与血液透析不同，肝素应持续地用肝素泵在动脉侧注入，同时加强凝血功能的监测。根据凝血时间调节肝素量，密切注视动脉和静脉压表，及早发现体外循环凝固的危险信号。因为一个灌注器是相当昂贵的，即使从经济角度出发，也应仔细地监护，防止灌注器内凝血。就患者而言，还可以避免丧失相应的血液和贻误抢救的时机。

（5）血液灌流的血流量一般在100～200ml／min，同时密切观察患者血压、心率及呼吸的变化。

（6）血液灌流只能清除毒物本身，不能纠正毒物引起的病理生理改变，因此不能代替解毒药物及全身治疗。毒物引起呼吸抑制、心功能不全、水电解质和酸碱平衡失调等，应采取相应的措施，如吸氧、强心、升压、纠正酸中毒、补液等。

（7）血液灌注的时间与间隔一般认为灌注2h，吸附剂表面已接近饱和，血浆清除率显著降低。如需继续血液灌注治疗，则可在2h后换用第二个灌注器，第一次灌注时间不超过6h。若中毒症状仍未改善，可再次行HP治疗，一般经过2～3次治疗，药物和毒物即可全部清除。

五、药物的影响

血液灌注可以清除很多药物，所以治疗时应注意检测并补充被吸附的部分。