血浆置换（plasma exchange，PE）是一种常用的血液净化方法。经典的血浆置换是将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分，弃去血浆，而把细胞成分以及所需补充的白蛋白、血浆及平衡液等回输体内，以达到清除致病介质的目的。现代技术不但可以分离出全血浆，尚可分离出某一类或某一种血浆成分，从而能够选择性或特异性地清除致病介质，进一步提高了疗效，减少并发症。
一、原理
1．人体血液循环中的致病因子 人体血液循环中的致病因子在一些疾病发病机制中起着重要的作用，它可导致器官功能损害。这些致病因子包括：①自身免疫性疾病中的自身抗体如IgG、IgM；②沉积组织引起组织损伤的免疫复合物；③过量的低密度脂蛋白；④各种副蛋白，如冷球蛋白及游离轻链或重链；⑤循环毒素，包括过量的药物以及外源性和内源性物质等。
2．血浆置换的作用机制 血浆置换主要是清除人体血液循环中的各类致病因子，其主要作用机制：①PE可以及时、快速地清除疾病相关性因子，如抗体、免疫复合物、同种异体抗原、或改变抗原－抗体之间的比例，这是PE治疗的主要机制。PE对致病因子的清除要较口服或静脉内使用免疫抑制剂迅速而有效。②PE有非特异性的治疗作用，可降低血浆中炎性介质如补体产物、纤维蛋白原的浓度，改善相关症状。③有研究发现，PE治疗后脾脏对热变性的自身红细胞的清除率增加，表明PE可增强某些疾病状况下机体的网状内皮细胞系统功能。④从置换液中补充机体所需物质。
应该说明的是，对于大多数疾病而言，PE并不影响其基本病理过程，仍不属于病因性治疗。因此在PE治疗的同时，针对病因的处理亦不能忽视。
二、血浆分离方法
血浆置换的历史可追溯到很早以前，放血疗法是最早也是最简单的血浆置换疗法。随着科学技术的进步和发展，20世纪60年代封闭的离心式分离器应用于临床，成为早期常用的血浆分离方法，20世纪70年代膜式血浆分离器亦开始进入使用阶段，目前多采用膜式分离法进行PE治疗。
离心式血浆分离法是通过体外循环和抗凝，把血液抽到特制的离心槽内，在离心力的作用下，各种血液成分由于比重不同而分层沉积下来，比重轻的如血浆集中到内上方，重的成分如红细胞则移向外下方，因此可以分离出血浆。膜式血浆分离法是血浆经由高分子聚合物膜材料制成的血浆分离器进行血浆分离。由于膜孔大小不等可将不同相对分子质量的血浆成分与细胞成分分离开。其分离的速度与滤过膜面积、滤过膜特性、血流速度、跨膜压、血细胞比容、血浆黏度等有关。
与膜式分离法相比，离心式分离法分离血浆成分更有效，并可根据需要改变细胞分离装置，但由于使用枸橼酸抗凝，容易发生低血钙、心律失常和低血压，血液的细胞成分尤其是血小板可有轻度丧失。而膜式分离法采用肝素抗凝，细胞有形成分也没有丧失，并可在必要时改变为两次滤过。膜式分离法主要不足之处：①它需要选用较大的血管为通路，以维持较高的血流量（50ml／min以上）；②其次它对血浆溶质的清除受膜筛选系数的限制。
三、设备和条件
1．血浆分离设备 离心分离法要求血浆分离机和分离杯；膜分离法需要血浆分离器，其膜是用高分子聚合物制成的空心纤维型或平板型滤器。空心纤维膜直径为270～370μm，膜厚度为50μm，孔径为0．2～0．6μm，纤维长度为13．5～26cm，有效膜面积为0．12～0．6m2。平板型膜面积为0．06～0．13m2。
2．血管通路 最好保证100～150ml／min的血流速，但能维持70～80ml／min就可进行，故可采用周围表浅静脉来建立血管通路，如用深静脉穿刺留置导管、内瘘或动脉穿刺则血流量更有保证。
3．抗凝剂 多采用肝素抗凝以防分离器阻塞，首剂2 000～5 000U。维持量为300～1 200U／h，对有出血倾向者可采用小分子肝素抗凝或减少肝素的剂量。
4．置换液 置换液要求与人体血浆相似，无毒、无细菌感染、无致热源，主要包括：①4%人血白蛋白；②新鲜血浆（采血后4h内分离出的血浆；内含血小板和凝血因子）；③新鲜冰冻血浆（采血后血浆立即放入－20℃冰箱保存，内含血小板、凝血因子，应用前37℃解冻）；④生理盐水、林格液或右旋糖酐，一般含有血浆或血浆蛋白成分的液体，约占所有补充液体的40%～50%，其中血浆代用品最多补充量只能是交换量的20%，血浆蛋白总量在50g／L以下只能补充胶体液。
四、血浆置换的适应证
据文献报道，目前已有200种疾病可使用血浆置换治疗，治疗范畴已涉及神经系统疾病、肾脏病、血液病、肝脏病、代谢性疾病、结缔组织病及移植领域。其主要适应证见表12－3。
表12－3 血浆置换的主要适应证
（续表）
五、监测与处理
1．血浆置换并发症的检测与处理 血浆置换并发症的发生率为9．7%。按照并发症出现的原因可分为3类：
（1）与血管通路有关的并发症：血肿、气胸、腹膜后出血。
（2）与抗凝剂有关的并发症：出血、代谢性碱中毒、低血钙综合征。
（3）与置换有关的并发症：低血压、出血、水肿、血液成分丢失、氧化乙烯相关性超敏反应。
2．血浆置换监护
（1）开始治疗前先采集标本，作为血浆交换前或两次治疗之间的对照值。
（2）记录生命体征，每0．5h1次。
（3）观察凝血状况，调节肝素剂量（同血液透析）。
（4）置换液的输入顺序，开始以电解质为主，后期以蛋白质为主。
（5）注意观察输入血浆制剂有无过敏反应。
（6）在无自动容量平衡系统时，人工操作可引起容量平衡失调，必须严密监视进出液体量的平衡，防止低血容量或高血容量。
（7）有明显感染，白细胞减少或接受免疫抑制治疗，以及低免疫球蛋白血症的患者，需补充γ－球蛋白。
（8）为预防枸橼酸中毒，每100ml血浆给予10%葡萄糖酸钙0．5～1．0ml，含钙的电解质溶液避免与新鲜血浆制剂混合。
（9）治疗结束后，充分压迫止血，有出血倾向者需注射鱼精蛋白。
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