第一节动脉血压监测

动脉血压（arterial blood pressure）即血压，指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，是最基本的心血管监测项目，血压可以反映心排血量和外周血管总阻力，与血容量、血管壁弹性、血浆黏度等因素有关，是衡量循环系统功能的重要指标之一。动脉血压的测量对于一些急诊情况下如创伤、胃肠道出血等病情的判断具有重要作用。

常用的动脉血压监测指标有以下几种：①收缩压（systolic blood pressure，SBP）：收缩压主要由心肌收缩力和心排血量决定，正常值为90～120mmHg（12．0～16．0kPa），收缩压的正常上限有一个粗略的计算方法，即病人的实际年龄加上100mmHg；②舒张压（diastolic blood pressure，DBP）为心舒末期动脉压的最低值，正常值为60～80mmHg（8．0～10．7kPa）；③脉压：即收缩压和舒张压的差值，正常值为30～40mmHg（4．0～5．32kPa）；④平均动脉压（mean arterial blood pressure，MAP）：为一个心动周期中动脉血压的平均值，MAP＝DBP＋1／3脉压，正常值为60～100mmHg（8．0～13．3kPa）。对于健康的年轻人袖带式血压计测量的血压正常值为120／80mmHg，这个值随着年龄增加而增加。如果收缩压超过140mmHg或舒张压超过90mmHg提示高血病；对于年轻人尤其是青少年女性血压可以低至90／60mmHg，不要误诊为低血压。

动脉血压在以下几种情况时会下降：血液或体液丢失所导致的低血容量状态；心力衰竭、急性创伤、败血症、过敏反应和血管迷走神经反射；急性髓核或其他神经坏死；多数疾病的终末阶段。血压下降也代表了循环系统的失代偿和某些治疗措施的失败。在应激、兴奋、焦急、烧伤状态下，以及高血压病人会出现血压升高；血压升高同时也反映了循环系统功能的提高、肾上腺系统的过度反应或过量的升压药物的应用等。

血压的监测可分为两大类：无创性测量方法和创伤性测量方法。

一、无创性动脉血压监测

无创性测量方法根据袖带充气方式的不同，可分为手动测压法和自动测压法两大类，前者包括搏动显示法、触诊法和听诊法，其中听诊法最为常用；后者分为自动间断和自动连续测压法。

1．手动测压法　1970年以前通过血压计采用听诊的方法是人们测量血压的常规方法，所用设备简单，费用低，便于携带，适用于一般病人的监测。测定血压时，由袖带放气后开始，首次听到的响亮音时的压力为收缩压，声音降调（音调变低）时的压力为舒张压。关于舒张压是在声音降调还是消失时读数尚有争论，一般来说降调时的舒张压较直接舒张压测定值略高4～12mmHg，而声音消失时的读数偏低4～7mmHg，但降调时读数重复性更一致。

手动测压法导致误差的因素有：①袖带：袖带使用不当是导致手动测压出现误差的最常见原因。如果袖带太窄或包裹太松则压力读数偏高，太宽则读数偏低。袖带的宽度应为上臂周径的1／2，成人的袖带一般为12～14cm，小儿袖带宽度应覆盖上臂长度2／3，婴儿只宜使用2．5cm的袖带。②听诊间歇：听诊间歇是指听诊时声音首次出现到再次出现之间的无音阶段。听诊间歇的压力范围在10～40mmHg之间，故常误以听诊间歇以下的声音为血压的读数，导致读数偏低。常见于一些心血管疾病的患者（高血压、主动脉瓣狭窄、动脉硬化性心脏病等）。③袖带放气速度：对数值也有影响，放气速度不能太快，一般使汞柱每秒中下降2mm为宜。④肥胖：袖套充气后的部分压力用于压迫较厚的脂肪组织，常导致读数较实际值高；⑤校对：血压表应定期校对，误差不可超过±3mmHg。

2．自动测压法

（1）自动间断测压法：主要是采用震荡技术测定血压，即充气泵可以定时地使袖带自动充气和放气，能够自动定时显示收缩压、舒张压、平均动脉压和心率。

（2）自动连续测压：可以瞬时反映血压的变化，目前主要有3种方法：Penaz技术、动脉张力测量法和动脉波推迟检出法，这3种方法都需要特定的仪器设备。

上述这些无创性间接的血压监测方法具有简便、易操作、无不良反应和无并发症等优点，但是对于血流动力学不稳定的病人间接的测量方法可能会低估病人的血压水平，同时它也容易受一些机械因素的影响如体位的变化等，而造成测量结果的不准确，因此对于危重的病人需要进行直接的动脉血压监测。

二、创伤性测量方法

动脉压力直接监测是将动脉导管置入动脉内，通过压力监测仪直接测量动脉内压力的方法，该方法能够反映每一个心动周期的血压变化情况，可直接显示收缩压、舒张压和平均动脉压，对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其测量结果更为可靠。正常情况下动脉内导管测量的血压比通过袖带测量的血压高出2～8mmHg，在危重病人可以高出10～30mmHg。以下主要对动脉内血压监测进行介绍。

1．动脉内压力监测的适应证　包括：①休克；②重症疾病；③严重的周围血管收缩；④进行大手术或有生命危险手术病人的术中和术后监护；⑤其他一些存在高危情况病人的监护。

2．动脉内压力监测所需仪器设备及测量　包括：①合适的动脉导管；②充满液体的带有开关的压力连接管；③压力换能器；④连续冲洗系统；⑤电子监护仪器。

动脉导管插入后，将其尾部通过压力延长管与换能器相连，通过特定的导线连到具有压力测定功能的电子监护仪上。换能器应放在腋中线第4肋间水平，测压前先与大气相通，调定零点。一般每15～20min以肝素稀释液（2～4μg／ml）数滴冲洗1次，保持动脉导管的通畅。

3．动脉内导管的置入部位及方法　进行动脉导管置入应选择具有广泛侧支循环的动脉，以保证一旦发生血栓时远端组织仍有血液供应。同时穿刺的部位应让病人感到舒适，便于护理，离监护设备较近。常用于穿刺的动脉有桡动脉、股动脉、腋动脉、肱动脉及足背动脉，一般情况下人们往往首选桡动脉，其次为股动脉，在导管进入动脉之后将其固定好，局部包扎，尾端通过压力连接管与传感器及测压装置相连，便可进行压力监测。关于穿刺置管的操作方法详见第二章动静脉通路的有关内容。

4．动脉内压力图形的识别与分析

（1）正常动脉压力波形：正常动脉压力波分为升支、降支和重搏波。升支表示心室快速射血进入主动脉，至顶峰为收缩压，正常值为100～140mmHg（13．3～18．6kPa）；降支表示血液经大动脉流向外周，当心室内压力低于主动脉时，主动脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时形成重搏波。之后动脉内压力继续下降至最低点，为舒张压，正常为60～90mmHg（8～12kPa）。主动脉压力波形见图（13－1）。从主动脉到周围动脉，随着动脉管径和血管弹性的降低，动脉压力波形也随之变化，表现为升支逐渐陡峭，波幅逐渐增加，因此股动脉的收缩压要比主动脉高，下肢动脉的收缩压比上肢高，舒张压所受的影响较小，不同部位的平均动脉压比较接近。

（2）异常动脉压力波形：①病理状态下，除了压力本身的变化外，压力图形也可出现很多特征性的改变（图13－1）。高血压表现为收缩压和（或）舒张压升高，升支陡峭显著，各组成部分突出；低血压压力减低，波形变小，重搏波不清楚；主动脉瓣狭窄，表现为升支缓慢，压力降低，重搏波消失；主动脉瓣关闭不全表现为升支陡峭，收缩压升高，脉压增大，重搏波不清；心包填塞或缩窄性心包炎时可出现动脉压力波形变小，压力降低，吸气相压力降低更为明显是其特征性表现。②导管或仪器因素造成的动脉压力波形改变最常见的原因为衰减。导管抖动或零点调定不准确，动脉内导管至换能器的连接中有气泡，血凝块或漏水或导管顶在血管壁上等因素可以使波形变小，升支降低，重搏波不清；导管抖动时，使压力波形出现很多干扰因素，造成收缩压或舒张压读数错误。

图13－1　主动脉压力正常与异常波形

注：1．心电图；2．心音图；3．正常主动脉内压力曲线；4．主动脉缩窄时近端压力曲线；5．主动脉缩窄远端，压力明显降低，上升缓慢，峰顶后移，波峰宽而圆钝；6．主动脉瓣关闭不全时的压力曲线

5．动脉内压力监测的并发症

（1）感染：是最主要的并发症，与导管有关的感染通常是由于穿刺污染，导致导管性败血症所致。此外压力监测系统的污染是另一个主要原因。因此在操作过程中要严格遵循无菌原则，每隔48h换药1次，如果发现有发红、疼痛等异常情况，应将导管立即拔除。

（2）血栓：是动脉内导管最常见的并发症，常发生于拔除动脉导管以后，它的发生率与穿刺的部位、方法、导管的大小及导管置留时间有关。桡动脉和足背动脉的血栓发生率较高，而股动脉和腋动脉的血栓则比较少见。随着导管在体内置留时间的延长，血栓的发生率也会增加。用含有肝素的液体冲洗导管会减少血栓的发生。尽管用Doppler方法检测到血栓发生率较高，但是临床上表现出局部缺血症状如皮肤苍白、温度降低、麻木、疼痛等却很少，而且即使有症状出现，在拔除导管后也会消失。因此，当常规检查发现肢体出现不明原因的疼痛或缺血症状时应立即将导管拔除，通常可以避免许多严重缺血并发症的发生。

（3）栓塞：通常认为空气栓塞在桡动脉穿刺置管中发生率较高，但是从理论上讲任何部位的动脉均可发生，尤其是肱动脉和腋动脉。为了减少栓塞的发生，在冲洗导管前应将气泡完全排除，打开冲洗导管开关的时间不要超过2～3s，避免气体进入。避免过多的手动方式冲洗导管。

（4）与肝素相关的血小板减少症：在一些重症患者，血小板减少症很常见，通常并不是由肝素引起的。然而当病人的血小板计数低于80　000～100　000／L时，理论上一般建议停止所有肝素的使用，包括冲洗装置中的小剂量肝素，因为也有可能会引起肝素相关的血小板减少症。尽管目前对常规应用肝素存在争议，但是肝素对于减少动脉内导管引起的血栓可能会有作用，因此一般情况下仍常规使用肝素。如果出现血小板减少症，可以用生理盐水或林格液代替。

（5）其他机械性和技术性并发症：主要包括假性动脉瘤的形成，穿刺局部的疼痛、出血、神经病变和血肿等。

6．护理重点

（1）术前准备：①向患者及家属做好解释工作，得到患者的充分信任，取得配合；②备好所需：消毒器械包、动脉导管、多功能心电监护仪等；③常规开放静脉通道，备好急救设备。

（2）术中配合：①配合医生进行穿刺部位的皮肤消毒及插管等操作；②在操作过程中密切观察心电监护仪，注意患者面色、神志、生命体征的变化，做好记录，发现问题时及时处理。

（3）术后护理：①伤口处理：密切观察伤口情况，注意局部皮肤血液循环，伤口敷料视具体情况随时更换，预防静脉炎的发生。②导管护理：注意保护导管外面的透明保护膜，以此来保持导管的无菌状态。保持各管道通畅，如证实管腔已经堵塞，切不可用力推注液体，以免发生栓子脱落造成栓塞，如发生栓塞要立即拔管。同时要注意导管在体外的刻度，以确定其在体内的深度。输液管、延长管及三通接头等每天更换，各项操作严格遵守无菌操作规程。③监测注意事项：注意压力及各波形变化，严密观察心率、心律变化，注意心律失常的出现，及时准确地记录生命体征。如发生异常，准确判断患者的病情变化，及时报告医生进行处理，减少各类并发症的发生。④测压时注意事项：直接测压与间接测压之间有一定的差异，一般认为直接测压的数值比间接法高出5～20mmHg；不同部位的动脉压差，仰卧时，从主动脉到远心端的周围动脉，收缩压依次升高，而舒张压依次降低；肝素稀释液冲洗测压管道，防止凝血的发生；校对零点，换能器的高度应于心脏在同一水平；采用换能器测压，应定期对测压仪校验。