中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。中心静脉压监测是将中心静脉导管由颈内静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，也可经股静脉或肘静脉插入到上腔或下腔静脉，之后将导管末端与测压装置相连，从而获得连续的中心静脉压力波形及数值。在临床上常被用于出血、术后、意外创伤、败血症及其他一些怀疑有血容量不足或过多的急诊情况指导治疗。由于其操作简单，较为安全，因此成为临床上危重病人抢救治疗的方法之一。
一、中心静脉压监测的适应证
包括：①了解中心静脉压；②区别循环功能障碍是否由低血容量所致；③鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能不全所致；④作为指导输液量和速度的参考指标；⑤紧急情况下也可作为输液通道或插入肺动脉导管、起搏导管等。
二、中心静脉导管置入的部位和方法
常用于CVP测量的途径有颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉等，根据操作者的经验和病人的不同情况，可选择不同部位。颈内静脉由于距离腔静脉比较近，且穿刺的成功率高、并发症少，因此是许多操作者常常选择的部位。颈外静脉由于靠近体表，如发生出血便于压迫，因此对于凝血功能不正常的病人常可选择该部位作为穿刺点，主要缺点是导管从颈外静脉到腔静脉的途径难以预测，情况相对复杂。股静脉由于距离气道和胸腔较远，因此技术上操作相对容易，但是以往报道该部位穿刺感染和血栓的发生率较高。锁骨下静脉穿刺并发症的发生率与操作者的经验有很大的关系，因此建议经验不多者不要选此部位。关于各静脉的穿刺置管方法详见第二章动静脉通路有关章节。在置管成功后，通过压力连接管和三通开关，使导管尾端与输液装置和压力换能器、多功能监护仪相连，压力换能器应于右心房处于同一水平，每次测压前应调定零点。有时也可以利用带有刻度的玻璃管通过三通开关与导管相连，组成中心静脉压测定的简易装置，进行测量（图13－2）。
图13－2 中心静脉压测定
三、中心静脉压监测的临床意义
1．中心静脉压的组成及正常值 中心静脉压由4部分组成：①右心室充盈压；②静脉内壁压即静脉内血容量；③静脉外壁压，即静脉收缩压和张力；④静脉毛细血管压。因此，CVP的大小与血容量、静脉张力和右心功能有关。CVP的正常值为5～10cmH2O。如果CVP＜2～5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足；CVP＞15～20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超负荷。
2．引起中心静脉压波动的因素 健康人在平卧位时CVP的正常值为5～10cmH2O。如果CVP＜2～5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足，应用扩张血管的药物等也会使中心静脉压降低。CVP＞15～20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超负荷，胸腔压力增加、腹腔压力增加、使用血管升压药物及输液治疗时中心静脉压也会升高。
图13－3 中心静脉压的正常波形
3．中心静脉压的正常波形 CVP的正常波形主要包括3个正向波a波、c波、v波，2个负向波x波、y波（图13－3）。a波代表右心房收缩，出现在p波后；c波代表三尖瓣关闭，右室等容收缩，出现在QRS波群内；v波由右房主动充盈和右室收缩时三尖瓣向右房突出形成，出现在T波之后；x波和y波反映右心房压力处于低谷，血液从腔静脉回流到右心房。
4．异常波形分析
（1）心律失常：心动过速时，P－R间期缩短，使a波c波融合。心动过缓时CVP各波形都较明显。心房纤颤时心房收缩欠佳，收缩期开始时心房容量较多，使a波消失，c波明显。
（2）三尖瓣病变：三尖瓣关闭不全，收缩期右室血液反流入右房，使c波v波增高（图13－4）。三尖瓣狭窄时，右房不能完全排空，右室也不能完全充盈，使a波不明显，y波降支模糊（图13－5）。
图13－4 三尖瓣关闭不全CVP的波形
图13－5 三尖瓣狭窄CVP的波形
（3）心包缩窄和压塞：回心血量减少，心排血量降低，CVP升高，v波明显，x波和y波降支很深，舒张早期y波降支时间较短，舒张中期升高，直至末期形成平台，形状类似于平方根（图13－6）。
图13－6 心包缩窄时CVP的波形
（4）右心室梗死：CVP的a波较低钝，v波明显，CVP常较肺小动脉楔压高。
四、并发症及防治
1．感染 在美国每年大约使用500万个中心静脉导管，有850 000例发生与导管有关的感染，其中大部分是由于携带了穿刺部位皮肤的菌群所致，因此在导管的插入和置留过程中，穿刺局部的皮肤消毒是非常重要的。在穿刺过程中导管很容易被污染，所以操作者和护理者必须进行彻底地洗手，穿戴无菌隔离衣帽。回顾性研究表明操作者带帽子、口罩及穿无菌衣，用布单覆盖病人的身体和头部可以使与导管有关的感染减少近60%。
2．心律失常 导管插入过深时，其顶端会进入右房或右室，对心肌造成机械性刺激而诱发心律失常。为确保导管顶端位于合适的位置，减少心律失常的发生，在操作过程的同时应监测血管内心电图，当P波出现时，表明导管尖端已进入右房，应后撤3～5cm，保证导管插入不致过深。
3．血管损伤 继发于导管穿刺后的大血管破裂发生率不是很高，在导管的插入过程中很少发生，多出现在插管后1～7d。病人常表现为突然发作的呼吸困难，胸片出现新的胸腔积液。导管的硬度、导管顶端在血管腔内的位置及穿刺部位是影响血管损伤的重要因素。左颈内静脉和颈外静脉内的导管容易引起血管破裂。为减少血管损伤，血管腔内的导管应与血管壁平行。
4．空气栓塞 在临床上比较重要，常不易确诊，但却可以引起生命危险。导管没有连接好或导管撤除后造成空气进入是造成空气栓塞的主要原因。当病人活动后突然发生不明原因的低氧血症或心血管系统衰竭应怀疑空气栓塞的可能。治疗的办法包括让病人左侧卧位，用导管将气泡从右室吸出。
5．血栓形成 导管引起的血栓在临床上很常见，但有临床表现的仅为3%以下。血栓的发生率与导管置留的时间有关，与穿刺的部位无关。导管的设计和材料影响血栓的发生。理想的材料应该是非致栓性的，在室温下比较硬，便于经皮穿刺；在体温下变软，减少对血管的机械性刺激。但是目前所有的导管材料都是致栓性的，有报道肝素包裹的导管可以减少血栓的发生。
五、护理重点
1．术前准备 ①向患者及家属做好解释工作，得到患者的充分信任，取得配合；②备好所需消毒器械包、中心静脉导管、多功能心电监护仪等；③常规开放静脉通道，备好急救设备。
2．术中配合 ①配合医生进行穿刺部位的皮肤消毒及插管等操作；②在操作过程中密切观察心电监护仪，注意患者面色、神志、生命体征的变化，做好记录，发现问题时及时处理。
3．术后护理
（1）伤口处理：密切观察伤口情况，注意局部皮肤血液循环，伤口敷料视具体情况随时更换，预防静脉炎的发生。
（2）导管护理：注意保护导管外面的透明保护膜，以此来保持导管的无菌状态。保持各管道通畅，如发生栓塞要立即拔管。同时要注意导管在体外的刻度，以确定其在体内的深度。各项操作严格遵守无菌操作规程。
（3）监测注意事项：注意压力及波形变化，严密观察心率、心律变化，注意心律失常的出现，及时准确地记录生命体征。若发生异常，准确判断患者的病情变化，及时报告医生进行处理，减少各类并发症的发生。
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