第三节肺动脉压监测

早在1953年Lategalo和Rahn等人就提出了顶端带有球囊的肺动脉导管这一新概念，1970年Swan和Ganz首次报道了它在临床上的应用，从此对于危重病人的血流动力学监测取得了重大进展，通过它可以测量肺动脉压（pulmonary arterial pressure，PAP）和肺小动脉楔压（pulmonary arterial wedge pressure，PAWP），从而更准确地去评估左室充盈压和左室容积，为临床的救治工作提供帮助。PAP即在肺动脉主干所测得的压力，漂浮导管在肺小动脉楔入部位所测得的压力为PAWP，它们是反映左心前负荷和右心后负荷的指标。

在美国每年有超过100万的肺动脉导管被应用在临床工作中，血流动力学监测目前已成为复杂危重病人抢救所必备的方法之一。但是大量的前瞻性及回顾性临床研究仍不能证实应用肺动脉导管可以降低危重病人的死亡率，对它的应用仍有诸多的争议。同时肺动脉导管操作本身也会引起一些严重的并发症。因此，在临床工作中要严格掌握适应证，提高临床医生的操作技术水平，使医护人员熟悉各项监测指标的意义，从而正确指导临床救治工作。

一、适应证与禁忌证

1．适应证

（1）诊断适应证：①瓣膜损害，如急性二尖瓣反流；②右室功能不全；③心室间隔缺损；④慢性充血性心衰（限制性心包炎、心肌病变等）；⑤心包填塞；⑥休克的鉴别；⑦低心排血量综合征；⑧评价心室功能；⑨鉴别肺水肿（心源性或渗透性）；⑩肺动脉高压和肺栓塞；评价机体对氧的运输能力。

（2）监护的适应证：①判断对改善血流动力学治疗的疗效（如应用强心药，调整左室的前后负荷和血容量等）；②通过监测血氧饱和度来改善机体的携氧能力；③监护心脏病情的变化（如心肌缺血）；④严重心脏病患者术前、术中和术后的监测。

（3）治疗的适应证：通过肺动脉导管进行心脏起搏等。

2．禁忌证　血流动力学没有绝对禁忌证，下列情况应慎重考虑：①严重的凝血疾病；②严重的血小板减少症；③右心人工瓣膜；④穿刺局部的组织感染，或穿刺局部的血管病变严重；⑤室性心律失常；⑥肺动脉高压。

二、肺动脉压监测仪器和设备

1．肺动脉导管（Swan－Ganz漂浮导管）常用的是四腔导管，长度60～110cm不等（图13－7）。成人一般用7．5F（F／3＝导管的外直径），小儿用4F。导管在室温下柔韧性较大，体温状态下则变软。从顶端开始每隔10cm有一个黑色标记，用来判断插管的深度。每个导管有3个腔和1根金属线，导管顶端开口用于测量肺动脉压和抽取血标本，近端开口距离顶端30cm，用于测量右房压（RAP）或CVP，并可在测量心排血量时供注射生理盐水用。第3个腔开口于导管顶端的气囊，气囊的容积为0．5～1．5ml。距离导管顶端3．5～4．5cm处有一小的热敏电阻，金属线一端与它相连，另一端接上测定心排血量的计算机，用于测量心排血量。

图13－7　四腔漂浮导管

2．具有压力监测功能的床旁监护仪。

3．测压装置及其连接（图13－8）包括压力换能器、换能器盖、加压输液袋、装有肝素生理盐水的冲洗系统、压力连接管及三通开关等。加压输液袋内装有肝素生理盐水，袋内压力为300mmHg，从而可以保证在监测过程中以3ml／h的速度连续冲洗导管，防止血凝块形成。

图13－8　漂浮导管监测装置的连接

4．穿刺物品包括穿刺针、钢丝、扩张管和鞘管等。

三、导管的插入技术和方法

1．常用的穿刺部位

（1）颈内静脉：右颈内静脉通常是插入肺动脉导管的首选途径，导管可以直接到达右房和右室，并发症较少。

（2）锁骨下静脉：左锁骨下静脉因其弧度比较大，利于导管进入右房，因此也是较常用的部位。而右锁骨下静脉在进入上腔静脉前，在胸腔内的弧度较小，因此给操作带来一定的困难，同时导管容易打结，所以不常用。

（3）股静脉：由于远离重要脏器，便于穿刺定位，也是常选择的穿刺部位。

2．穿刺前的准备　肺动脉导管穿刺过程中的无菌操作是非常重要的，它影响着与导管有关的感染的发生，因此操作人员应同常规的外科手术一样，需戴帽子、口罩及穿无菌隔离衣，戴无菌手套。病人穿刺局部备皮、消毒，铺无菌巾。

3．穿刺方法　临床上最常用的穿刺方法为经皮穿刺法（seldinger），具体操作步骤如下：穿刺针进入选定的静脉后，放入导引钢丝，撤除穿刺针，通过钢丝将静脉扩张器插入静脉，拔除导引钢丝，再将鞘管沿扩张器插入静脉，拔除扩张器，将准备好的漂浮导管沿鞘管插入。

4．漂浮导管的插入　插入漂浮导管之前应将气囊完全排空，送管过程中要动作轻柔。以右颈内静脉为例，在成人当导管进入约20cm左右时，可到达中心静脉的位置，给气囊充气1．2～1．5ml的空气，导管随着气囊的漂移前进，在监护仪上我们依次可以见到右房、右室、肺动脉及肺小动脉楔压的特征性波形（图13－9）。从腔静脉到获得肺小动脉楔压的部位需要10～20s。如果病人存在心脏内分流，应用二氧化碳代替空气充盈气囊，防止气囊意外破裂而造成系统空气栓塞。

图13－9　漂浮导管的特征性压力波形

四、肺动脉压测量

1．为了获得准确的数据，应将压力管道中充满肝素生理盐水，将气体完全排除。换能器应与人体腋中线第4肋间的位置处于同一水平。

2．所有的换能器由于受温度变化的影响都会导致零点的漂移，而且监护仪本身也会发生零点改变，因此在每次重要的检测前都要再次调定零点。如果数据之间存在偏差，无论传感器的位置及周围环境温度是否发生变化，都要再次调定零点。

3．判断肺动脉导管合适嵌入位置的条件：①气囊充气后肺动脉压力波形发生变化，出现特征性的a波和v波；②肺小动脉楔压应略小于平均肺动脉压；③气囊充盈后其顶端抽取的血液标本氧分压比周围动脉至少高出19mmHg，氧饱和度要比未充气前从其顶端抽取的血液标本高出20%。

4．记录PAP和PAWP的数据应以呼气末为准。当呼吸波动幅度较大时，应至少测量两个呼吸周期，然后取其平均值。

五、肺动脉压力及波形分析

1．肺动脉压（PAP）　肺动脉收缩压在正常情况下与右室收缩压相等，而其舒张压要高于右室舒张压，但二者的差别也是很小的。正常值为收缩压20～25mmHg（2～3．33kPa），舒张压8～14mmHg（0．8～1．6kPa），肺动脉压的急剧升高，常见于肺栓塞、肺不张、低氧血症；慢性升高常见于肺血管疾病、先天性房室间隔缺损及原发性肺动脉高压等。肺动脉压的降低常见于低血容量性休克。当右室功能正常而肺血管阻力没有升高时，肺动脉舒张末压接近PAWP、平均左房压和左室舒张末压。肺动脉压力波形类似于三角形，降支有1个切迹，是它的特征，代表肺动脉关闭（图13－9）。

2．肺小动脉楔压（PAWP）　在正常情况下，PAWP可代表左室舒张末压，对判断心功能、血容量是否充足有重要的意义，正常值为6～12mmHg（0．8～1．6kPa）。当血容量增加、心功能不全、胸腔压力增加、腹腔压力增加、使用血管升压药物及输液治疗时PAWP会升高。心功能改善后、低血容量状态、血液和体液的迅速丢失以及应用扩张血管的药物等会使PAWP降低。

肺动脉楔压波形与右房的压力波形相似，包括3个正向波：a波、c波、v波（图13－9）。左心房收缩产生a波；二尖瓣关闭，左室等容收缩产生c波；左房充盈和左室收缩使二尖瓣向左房突出产生v波。a波升高常见于左室充盈阻力增加的情况，如二尖瓣狭窄、左室衰竭、容量负荷过重及缺血或梗死导致的左室顺应性下降。v波反映了心室收缩时心房的压力变化，当二尖瓣关闭不全时心室收缩会使血液反流至左房，使v波升高。当出现下列情况时会使a波和v波均升高，包括容量负荷过重、心包填塞、限制性心包炎、左室衰竭。

3．右房压　可代替中心静脉压，与右室舒张末期压力相似，对评估右室功能有价值。正常值为0～8mmHg（0～1．07kPa）。

4．右室压　常用的四腔导管不能持续监测右室压，只能在导管进出右室时获得其数据。正常收缩压为20～25mmHg（2～3．33kPa），舒张压为0～8mmHg（0～1．07kPa）。舒张末期压力与右房压相等。

六、并发症及防治

肺动脉导管引起的并发症大部分是比较轻微的，具体可以分为3类：①与静脉穿刺过程有关；②与导管通过心脏到达肺动脉过程有关；③与导管长期置留体内有关，主要并发症如下。

1．心律失常　由于肺动脉导管对心内膜的刺激，在血流动力学的监测过程中很容易发生心律失常。它主要发生在导管通过右室流出道或肺动脉瓣时。偶发室早和短阵室速是最常见的心律失常。将导管进一步插入或撤到右房时便会消失。导管在体内置留的时间、操作者的经验、心肌梗死（尤其是右室梗死）、心肌缺血、休克，低氧血症、酸中毒低钾血症和低钙血症与室性心律失常的发生有密切的关系。持续性室早或室性心动过速常预示导管在体内打结或扭曲。目前尚无资料证明应用抗心律失常药物会给患者带来益处。

2．导管打结、扭曲　血流缓慢或心室腔扩大的病人是发生导管打结或扭曲的高危人群，当气囊充气小于1．5ml时也易发生。在插入导管的过程中，当出现右室压力波形时，导管送入距离不超过15cm有助于预防导管打结。有些文献报道导管会与乳头肌、腱索等发生缠绕，对于上述这些比较复杂的打结或撤离导管时有可能损伤静脉的比较大的结时，需要手术的方法加以解决。

3．肺动脉破裂、肺出血　肺动脉破裂是肺动脉导管所致的最严重的并发症，动脉破裂后引起的难治性肺出血使其病死率高达50%。引发肺动脉破裂最常见的技术性原因是气囊充气过少，使导管进入了远端小血管。高龄、肺动脉高压和接受抗凝治疗的患者，发生肺动脉破裂的危险性很高。突然出现咯鲜血的症状是肺动脉破裂的征兆，忽视了这一征兆的发生，患者常会导致严重的大出血。为了避免这一并发症的发生，应减少气囊充气的频率，充气时应在监护仪上压力波形的指导下缓慢充气，如出现了楔压波形则应停止充气。

4．感染　继发于肺动脉导管的感染可发生在局部穿刺组织，也可以引起败血症、细菌性心内膜炎。由导管所引发的败血症和右心细菌性心内膜炎是目前导致患者死亡的主要原因，它的发生受穿刺局部皮肤消毒的程度、操作者的经验、导管插入的次数、导管腔的数目、导管在体内的置留时间等因素影响。导管使用72h以上感染发生的危险性会增加。为了预防感染要加强无菌操作，加强护理，提高医生的技术水平。

5．血栓形成和栓塞　肺动脉导管在体内置留1～2h就会在其表面产生血栓。静脉血栓常很难诊断，致使病人出现临床症状前已有大面积的静脉阻塞，另有报道66%的颈内静脉血栓无临床表现。在低心排血量、充血性心力衰竭及DIC患者，血栓的发生率较高。血栓形成后会阻塞静脉血回流到右心，还可引起肺栓塞。为了减少血栓的发生应使用肝素包裹的导管，定时用肝素生理盐水冲洗导管。

七、护理重点

1．术前准备　①向患者及家属做好解释工作，得到患者的充分信任，取得配合；②备好所需物品：消毒器械包、漂浮导管、多功能心电监护仪等；③常规开放静脉通道，备好急救设备。

2．术中配合　①配合医生进行穿刺部位的皮肤消毒及插管等操作；②在操作过程中密切观察心电监护仪，注意患者面色、神志、生命体征的变化，做好记录，发现问题时及时处理。

3．术后护理

（1）伤口处理：密切观察伤口，注意局部皮肤血液循环，伤口敷料视具体情况随时更换，预防静脉炎的发生。

（2）导管护理：注意保护导管外面的透明保护膜，以此来保持导管的无菌状态。保持各管道通畅，导管端孔应持续缓慢地以0．01%的肝素生理盐水滴注，且每2h冲洗1次，如证实管腔已经堵塞，切不可用力推注液体，以免发生栓子脱落造成栓塞。如发生栓塞要立即拔管。同时要注意导管在体外的刻度，以确定其在体内的深度。输液管、延长管及三同接头等每天更换，各项操作严格遵守无菌操作规程。

（3）监测注意事项：注意各波形变化，若肺动脉压或右房压波形发生异常，应检查管腔是否堵塞，可以用装有肝素生理盐水的注射器与管端相连，轻轻推注，如果感觉到有阻力，则管腔可能堵塞。如堵塞可用肝素生理盐水缓慢冲洗管道。严密观察心率、心律变化，注意心律失常的出现，及时准确地记录生命体征，及时报告医生进行处理，减少各类并发症的发生。