第四节心排血量监测

心排血量（cardiac output，CO）是每分钟由心脏泵出的血液量，是衡量心室功能的重要指标，受心肌收缩性、前后负荷及心率等因素的影响，因此心排血量的监测对于临床上危重病人的抢救有着重要的指导作用。现在临床上测量心排血量的方法有很多种，如Fick氧耗量法、热稀释法、指示剂稀释法、心脏超声、心阻抗图法、心尖搏动图法等。本文主要对一些常用的方法加以介绍。

一、有创性心排血量监测

目前临床上应用的四腔肺动脉导管除了进行肺动脉压和肺动脉楔压的监测外，还可用来测量心排血量。Fick氧耗量法、热稀释法、指示剂稀释法都是在肺动脉导管成功置入的基础上测定心排血量的。

（一）热稀释法测定心排血量

1．心排血量测定的原理　热稀释法测定心排血量的方法是由Fegler于1954年首次提出的，具有易操作、可重复测量等优点，但是直到1968年它才被应用到临床工作中。它的原理是将已知温度的一定容积的液体注入到患者体内，所注入的液体与血液迅速混合，通过导管顶端的热敏电阻测出注射前及注射后患者血温的变化，描绘出温度－时间变化曲线并传给计算机。血温的变化与血流成反比，根据一定的公式由计算机计算出心排血量值：CO＝V·（Tb－TI）·DI·SI·60／A·Db·Sb·1　000（L／min）。上式中，V为注入冷生理盐水量（ml），Tb为肺动脉血温度，TI为注入冷生理盐水温度，Db和DI分别为血和生理盐水密度，Sb和SI分别为血和生理盐水的比热，A为曲线所包含的面积。

2．心排血量测定的器械　除了导管和具备心排血量测定功能的监护仪外，还需准备10ml注射器，消毒的生理盐水或5%葡萄糖，以及冷却装置等，具体连接方法见图13－8。

3．心排血量测定的方法和注意事项

（1）为获得准确的数据，每次注射液体前应将注射器内的气泡完全排空。在高或低心排血量的状态下，大多数研究者都建议使用10ml注射器。当病人要限制液体入量时可采用5ml注射器，但一些报道对于低血容量的病人使用5ml注射器会使心排血量的数值较病人的实际水平高出0．9L／min。

（2）肺动脉压力波形需要连续监测以确保漂浮导管的正确位置。

（3）测量心排血量时建议病人采取平卧位或头高足低位（头部仰起20°）。

（4）注入的液体一般是室温盐水或冰盐水，应在5s中内将液体快速均匀地注入右心房。在呼吸周期的不同时间注入液体，会改变心排血量的输出结果，因此注入液体应在呼吸末期进行，以减少心排血量的变化。

（5）一般至少要连续测3次，取其平均值。每次测量的时间间隔要在1min以上。如果数据的变化很大，要测量5～6次以上，以便获得更准确的数据。

（二）Fick氧耗量法测定心排血量

Fick氧耗量法测定心排血量的原理是某器官对氧的消耗量等于该器官的血流量乘以动静脉血的氧含量差。临床上肺的血流量近似为心排血量，因此心排血量可以用公式13－1计算出。

心排血量（L／min）＝氧耗量（ml／min）／肺静脉血氧含量－混合静脉血氧含量　　（13－1）

肺静脉的血氧标本常可以用股动脉血标本代替，当存在右向左分流时，可取饱和血氧含量的95%代替；混合静脉血标本可用肺动脉血代替，在存在左向右分流的患者，应取分流之前心腔的血替代。氧耗量的精确测定是通过用Dogulas袋收集测定病人在特定时间内呼出气体的氧含量得出的，粗略的计算方法是规定体重70kg的人氧耗量为250ml／min，或者脂肪含量超过体重15%的病人氧耗量＝130×体表面积（m2），如脂肪含量小于体重的15%，氧耗量则＝140×体表面积（m2）。

肺动脉导管出现以前，用Fick氧耗量法连续监测心排血量在操作上存在一定的困难，肺动脉导管在临床上的应用解决了肺静脉和混合静脉血氧含量的连续测定的困难。目前一些研究表明，Fick氧耗量法测定的心排血量与热稀释法测定的结果非常相近。

二、无创性心排血量监测

上述测定心排血量的方法都是有创性的，需要插管，操作上存在一定的难度，因此在临床上的应用往往受到一些条件的限制。多普勒超声检查及心阻抗图法由于简便易行，重复性强，病人不会有危险，因此容易为病人所接受。多普勒超声在临床上应用的时间较长，为医护人员所熟悉，通过测定每搏量之后，便可得到心排血量。

心阻抗图法测定心排血量是通过心阻抗仪和多导生理记录仪来完成的，它的原理是在心动周期中，随着心脏舒缩引起的血流动力学变化，组织的电阻也随之变化。当心脏收缩时，血液由心脏射出，使血管充盈，管径增大，导致血液电阻变小，从而使组织的总电阻也稍有变小。当心脏舒张时，血液回流到心脏，血管弹性回缩，管径变小，血液电阻变大，组织总电阻亦稍增大。总电阻的变化是随心动周期的变化而变化的，因此电阻的变化可以反映血流量的变化。目前临床上常用的方法为四电极法，即在颈根部、胸部剑突水平各放一对银带状电极，输入低安培高频电流，经心阻抗仪测出心排血量。一些研究表明，心阻抗图法测定的心排血量与上述有创性方法有很好的相关性。

三、心排血量的影响因素

心排血量在静息状态下的正常值为4～6L／min，它与基础代谢率一样与体表面积成正比，以单位体表面积计算的心排血量为心排血指数，静息状态下的正常值为2．8～4．2L／（min·m2），通过心排血指数可以在不同体积的人之间比较心排血量。

心排血量增加常见于以下情况：①生理性：体育运动、情绪激动、妊娠、发热、湿热环境；②病理性：贫血、甲状腺功能亢进、体循环动静脉瘘、维生素B1缺乏、类癌综合征及部分肺源性心脏病、原发性高动力循环。心排血量降低常见于各种原因引起的心功能不全，以及脱水、失血、休克等原因引起的回心血量减少所导致的继发性心排血量降低。

四、与心排血量有关的血流动力学指标

通过CO还可计算其他血流动力学参数，如心排血指数、每搏量等（表13－1）。

表13－1　与CO有关的血流动力学指标的正常值

监测意义包括：①CI降低意味着组织低灌注，极度降低可以出现心源性休克；增高见于某些高动力性心衰。②SVR代表心室射血期作用于左心室肌的负荷。当血管收缩药使小动脉收缩或因左室衰竭、心源性休克、低血容量休克等使心排血量减低时SVR增加，相反，血管扩张药、贫血、中度低氧血症可致外周血管阻力降低，SVR下降。③PVR代表心室射血期作用于右心室肌的负荷，增高代表有肺血管病变。④LVSWI代表左室每次心搏所做的功。降低表明需要加强心肌收缩力，增加表明氧耗增加，可能导致冠状动脉供血不足。