第四节肝功能衰竭护理

急性肝功能衰竭（AHF）又称暴发性肝功能衰竭（FHF），是由于各种原因引起的肝细胞大块坏死或严重的肝细胞功能损害造成的临床综合征。其主要特点是患者原先无慢性肝脏病，出现黄疸迅速加深、肝脏迅速缩小、肝臭、出血、脑水肿、肝性脑病、脑疝综合征、肝肾综合征；凝血酶原时间延长、胆碱酯酶降低、氨基转移酶升高、血清胆红素升高。慢性肝功能衰竭（CHF）是由于病毒性肝炎、自身免疫型肝炎、酒精性及胆汁性肝硬化等原因，造成肝细胞坏死，肝脏萎缩，出现上述症状和生化改变。肝功能衰竭病死率高达50%～80%。

一、概述

1．病因及发病机制　引起AHF的病因很多，主要的有病毒性肝炎、药物、毒物、肝缺血、缺氧、代谢障碍、胆汁淤积等，其中前两项原因占总患者数的80%～85%。发病机制复杂，可同时共存，相互影响，根据损伤机制不同分为直接损伤和免疫介导损伤。

（1）直接损伤：①病毒性肝炎直接引起的肝细胞广泛变性，大块状坏死。②药物、毒物经肝细胞中的细胞色素P450酶系催化，进行生物转化，使非极性脂溶性化合物转化为带氧的极性基团，这些基团有直接的肝细胞毒性，能使细胞膜损伤、线粒体功能失调、细胞内电离子活动失衡、最终导致细胞坏死溶解。

（2）免疫介导损伤：细胞因子（如肿瘤坏死因子、白介素、干扰素等），效应细胞（如库普弗细胞、中性粒细胞、T淋巴细胞等）共同作用，诱导和参与炎症反应，过度的炎症反应，产生细胞毒作用、氧自由基损伤，同时引起细胞凋亡，最终导致肝细胞溶解破坏、肝坏死。

2．病理　外源性物质使肝脏羟化反应增强，产生过量的氧自由基，氧自由基可造成脂质过氧化反应，破坏细胞膜上的酶类和受体，影响其流动性和通透性，使大量钙离子内流，造成线粒体和溶酶体膜破坏。造成肝细胞大量坏死和自溶，肝脏体积缩小，质地柔软，包膜皱缩。病理分为两型：①Ⅰ型：以肝细胞广泛坏死和结构消失为特征，也表现为肝细胞极度肿胀，肝细胞内质网及线粒体严重受损。弥漫性肝细胞坏死，整个小叶存在大块坏死和广泛灶性坏死，坏死区有大量淋巴、单核及粒细胞浸润。②Ⅱ型：以肝细胞脂肪浸润，肝细胞微泡性脂肪变性为特征。一般无斑片状或融合性大块坏死，亦缺乏炎症细胞浸润。

二、护理评估

包括病因学评估和临床评估，主要依据临床症状体征，实验室血清酶学、血生化、出凝血功能检查，血清学、毒理学试验，组织学检查进行评估。

1．AHF的判断

（1）既往无慢性肝病患者，起病后迅速出现神经、精神症状而排除其他原因者；或急性肝病进展迅速，非特异性消化道症状随之出现黄疸、精神症状。

（2）患者肝浊音界进行性缩小，黄疸迅速加深。

（3）肝功能异常，凝血异常。血清总胆红素＞34．2μmol／L，并持续5d；血清天门冬氨酸氨基转移酶（AST）＞正常值2倍；凝血酶原时间（PT）＞20s，而且维生素K试验阳性；凝血酶原和因子Ⅴ降至正常的50%以下；后期出现“酶胆分离”现象，支链氨基酸／芳香族氨基酸（BCAA／AAA）比例降低。

（4）严重病例有低血糖和代谢性酸中毒，或出现肝昏迷。

（5）病因多为急性病毒性肝炎和药物诱导性肝炎。

2．病因评估　病因评估应根据临床评估、血清学、毒理学和组织学结果判断，病因评估很重要，不同病因的处理和预后相差很大，由肝炎导致的AHF病因评估见表20－4。

3．肝昏迷的分期评估　根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图将肝性脑病分为4期（表20－5）。

表20－4　急性肝功能衰竭患者血清肝炎病毒标志的诊断意义

表20－5　肝性脑病临床分期

三、肝功能衰竭的监测与处理

（一）肝功能衰竭监测

1．胆红素代谢功能监测　血清胆红素定量测定：正常值总胆红素1．7～17μmol／L，直接胆红素0．5～3．4μmol／L，间接胆红素1．7～13．4μmol／L。多数AHF患者血清胆红素升高，以结合胆红素为主。肝细胞破坏严重，血清胆红素进行升高，谷丙转氨酶（GPT）先升后降，形成“酶胆分离”现象，提示预后较差。

2．蛋白代谢功能监测　血清总蛋白及白、球蛋白测定：正常值总蛋白（TP）60～80g／L，白蛋白（A）40～50g／L，球蛋白（G）20～30g／L，α1－球蛋白3%～4%、α2－球蛋白6%～10%、β－球蛋白7%～11%、γ－球蛋白9%～18%（血清蛋白醋酸纤维薄膜法电泳检测）。白、球比例（A／G）为1．5～2．5∶1。AHF患者早期血清前白蛋白即可迅速下降，可以用血清前白蛋白和白蛋白进行早期诊断。当A／G出现倒置，表明肝功能已很差。

3．血清酶学监测　丙氨酸氨基转移酶（ALT）：国际推荐法5～35U／L。天冬氨酸转氨酶（AST）：国际推荐法5～40U／L。AHF时二者均会升高，AST／ALT比值可以判断预后：0．31～0．63时预后良好，0．64～1．19与预后无肯定关系，1．20～2．26时预后极差。

4．其他检查

（1）血氨和支链氨基酸／芳香族氨基酸（BCAA／AAA）比例：正常值酶法18．5～85．3μmol／L、扩散法34～100μmol／L。BCAA／AAA比例正常为3～3．5。AHF患者血氨升高，BCAA／AAA比例下降，若BCAA／AAA＜1预示将出现肝昏迷，预后较差，但急性肝性脑病时血氨可以正常。

（2）胆固醇：血清总胆固醇正常值3．10～6．50mmol／L。AHF患者血清总胆固醇水平下降，若低于1．5mmol／L，表示预后较差。

（3）凝血因子：AHF患者凝血因子合成降低，出现凝血功能障碍。PT超过50s，PA小于20%，示预后不良，是肝移植的指征。

（4）脑电图：AHF出现肝昏迷时典型改变是频率变慢，出现4～7Hz的θ波和1～3Hz的δ波。昏迷时两侧可同时出现成对的高波幅δ波。

（二）肝功能衰竭处理

1．病因治疗　抗病毒、调整免疫功能、预防和控制内毒素血症、阻止肝坏死、促进肝细胞再生。抗病毒药物较多，疗效尚不可靠，常用药物有干扰素（Interferon）、阿糖腺苷（Ara－A）、磷甲酸等；免疫促进剂有胸腺肽、辅酶Q10、转移因子、免疫球蛋白等；免疫抑制剂有肾上腺皮质激素、环孢素A、FK506等；促进肝细胞再生药物有糖皮质激素、肝细胞生长因子（HGF）、前列腺素E1（PGE1）、胰高糖素－胰岛素、肝得健、胎肝细胞悬液等。目前大多认为单用干扰素无效，甚至会促进免疫反应会加剧肝坏死，有报道抗病毒和免疫调节剂联合治疗取得较好疗效。

2．非替代治疗　针对三高（血氨、脑脊液与血清中芳香氨基酸、假性神经传导介质增高），三低（血糖、血钾、血清蛋白减低），二水肿（脑水肿、肺水肿），二障碍（出凝血功能障碍、肾功能障碍）进行治疗。

（1）肝性脑病的防治：①去除诱因：如出血、感染等，限制蛋白质摄入，提供足够热量；②降血氨：纠正血浆中氨基酸比例失调，可以选用的药物有减少血氨吸收的乳果糖、乳山糖、乳酸菌、新霉素、甲硝唑等，有脱氨作用的门冬氨酸钾镁、乙酰谷酰胺、精氨酸、谷氨酸钠等，同时补充支链氨基酸；③纠正假性神经介质：可以选用的药物有溴隐亭、左旋多巴、弗马西尼、恩丹西酮（枢复宁）等。

（2）脑水肿、肺水肿的防治：这往往是患者早期死亡的主要原因，治疗应限制液体的入量和速度，补充白蛋白和血浆，酌情应用脱水、利尿药，大多数人支持激素的应用，并结合氧疗和通气机的应用。

（3）出血的预防和治疗：肝衰患者出血多位于上消化道，对此类患者应预防性应用法莫替丁（信法丁）、西咪替丁（甲氰咪胍）等，完善出凝血及凝血因子检查，合理补充凝血因子，严格掌握输血适应证，长期服用普奈洛尔（心得安）等降低门脉压力药物，如发生出血按上消化道出血进行治疗，同普通情况下上消化道出血不同的是，此时完全不会选择外科治疗。

（4）急性肾功能衰竭治疗：急性肝衰时急性肾功能衰竭的发生率是70%，以少尿和肌酐升高为特征，早期大多为功能性，但有少于1／3患者为器质性，主要特征是肾小管急性坏死，尿中大量颗粒管型和细胞管型，应扩充血容量、利尿，当存在严重酸中毒、高血钾、肌酐＞300μmol／L或高血容量时，应进行血液透析，选用碳酸氢盐缓冲的透析液。

（5）其他并发症治疗：包括感染、腹水、顽固性低血压等，分别按具体情况进行治疗。

3．替代治疗

（1）人工肝支持系统（ALSS）：作用机制在于部分清除患者体内中相对分子质量以上的毒性物质，如内毒素、胆红素、胆酸、肿瘤坏死因子、补体激活物等多种血管活性物质，减轻了肝内炎症和全身炎症反应，同时血浆置换补充了血浆蛋白、凝血因子、调理素等肝脏合成的生物活性物质，降低了患者感染、出血的危险，有利于肝细胞的修复和再生。可供选择的措施包括：①血液透析：仅能去除尿素、肌酐及无机磷酸盐等小分子物质，仅用于肝衰伴肾功能不全的治疗。②体外肝灌流：存在免疫排斥反应，灌注时间太短，现已不用。③血浆交换：可以作为人工肝辅助治疗，且可以清除体内异常的免疫复合物，缺点是耗费大量血浆和有交叉感染，对患者苏醒率较高但维持性较差。④活性碳灌流：对活性碳要求较高，需要良好的吸附性和生物相容性。⑤生物人工肝：将培养的肝细胞加入生物反应器，或包裹在微囊载体后植入体内，具有合成、解毒、生物转化等活性功能，是理想的人工肝，但目前问题是有限的交换难以解决体内大量的代谢物堆积。应用ALSS应当注意的是：人工肝去毒性物质的同时，也除去了凝血因子以及对肝细胞再生有重要作用的肝细胞生长因子、白蛋白、胆红素结合体等。

（2）肝细胞移植：因为移植的肝细胞必须靠来自门静脉的亲肝因子的营养作用才能维持正常功能，因此必须选择门静脉分布区域作为移植解剖部位，脾实质是最理想的移植部位，一次最大可以移植1×108的细胞量，可以满足一般的治疗要求，移植后约16～20h，肝细胞进入肝实质，其中70%被巨噬细胞吞噬，其余的细胞如果不使用免疫抑制剂，在受体内生存不到7d，在积极应用免疫抑制剂情况下，移植的同种肝细胞存活期可以达到18个月，试验显示联合胰岛细胞、表皮生长因子、肝非实质性细胞（Kupffer及胆管上皮细胞）同时移植能明显提高同种肝细胞存活比例，随着分子生物学技术的发展，人们在分子水平通过基因修饰来克服免疫、增殖、营养等方面障碍，提高移植肝细胞增殖指数，在治疗急慢性肝衰方面具有很大发展潜力。

（3）肝移植：随着原位肝移植的迅猛发展，肝移植已成为治疗肝衰竭惟一确实有效的方法。在目前的移植患者中，肝衰竭已占到总移植数的12%左右，5年生存率平均在50%～75%之间。

四、护理

1．观察病情，健康指导　注意患者的意识状态、理解力、黄疸变化，记录液体出入量、血压，警惕消化道出血，指导患者建立科学生活和饮食习惯，熟悉常用药物和病情加重的早期征象。

2．支持疗法　①严格隔离消毒，防治交叉感染；②合理饮食，保证高热量、高碳水化合物、低蛋白、易消化、并补充维生素。

3．消除诱因、防治并发症　①减少肠道氨的吸收，通便、导泻；②保持水、酸碱、电解质的平衡；③禁忌肝毒性或可能导致肝缺血的药物；④防治感染和褥疮。

4．药物治疗护理　①应用纠正氨基酸代谢紊乱药物时，注意过敏现象和防止静脉炎；②应用抑制肠道细菌药物时，注意观察药物不良反应，包括腹胀、恶心、呕吐、腹痛等。

5．并发症护理

（1）消化道大出血：帮助患者选择体位，快速静脉穿刺补充血容量，观察病情，估计出血量和出血停止与否的判断，熟练放置胃管，正确实施胃管内给药，熟练应用三腔二囊管压迫止血，使之有效合理，减少不良反应。

（2）肾功能衰竭：护理同本章第三节。

（3）脑水肿：立即脱水治疗，准确记录出入量，监测电解质情况，保证大脑供氧、供能，必要时进行透析。