第二十五章重症支气管哮喘的护理

教学目标

【识记】　①重症支气管哮喘的定义；②重症支气管哮喘的常见病因；③重症支气管哮喘的临床监测指标。

【理解】　①心理因素对哮喘的影响；②哮喘病人健康教育的重要性。

【运用】　①能综合分析重症哮喘患者的临床监测结果和辅助检查结果，对病情做出正确评估；②能配合医师正确实施重症哮喘的各项救治措施；③合理安排重症哮喘患者的病室环境；④能运用所学知识对缓解期的重症支气管哮喘病人进行健康教育。

重症支气管哮喘，简称重症哮喘，是指那些哮喘急性发作，经常规治疗症状不能改善或继续恶化、或哮喘呈暴发性发作，发作开始后短时间内进入危重状态者，也称为难治性急性重症哮喘（severe acute intractable asthma）。它容易迅速发展至呼吸衰竭并出现一系列的并发症，成为危及生命的哮喘（fatal asthma）。

一、概述

近年来，哮喘的发病率在全球呈上升趋势。我国哮喘的发病率，尤其是青少年的发病率也有明显升高。大部分哮喘发作的患者，在脱离激发因子刺激后，经适当治疗可在短时间内终止哮喘发作，但约有10%左右的患者经一般的处理不足以控制症状，病情继续发展甚至危及生命。所以，在临床上需高度重视，并积极地探讨危重型哮喘的病因，以期能从预防角度来避免危重型哮喘的发生。

危重型哮喘形成的原因较多，发生机制也较为复杂，哮喘病人发展成为危重型哮喘的原因往往是多方面的。目前已基本明确的病因主要有以下几点：①变应原或其他致喘因素持续存在；②已存在的呼吸道感染；③β2－受体激动剂的应用不当和（或）抗炎治疗不充分；④脱水，电解质紊乱和酸中毒；⑤突然停用激素，引起“反跳现象”；⑥情绪过分紧张；⑦理化因素和因子的影响；⑧有严重并发症或伴发症。

二、护理评估

（一）病因评估

过去曾有哮喘严重发作的患者往往能提供下列重要病史：插管史、高碳酸血症、纵隔气肿、气胸以及长期口服激素治疗仍需住院者。另外，存在心理疾病和不配合治疗的哮喘患者亦是危重型哮喘的重要诊断线索。

（二）病情判断

1．临床表现　正确的临床评价对重症哮喘的救治具有重要的意义。并非所有的急性重症哮喘都有严重或非常严重的症状，但以下征象往往是危重哮喘发作的表现。

从症状上看，患者多有呼吸困难、喘息和咳嗽，呼吸频率＞30／min，或呼吸微弱及出现节律异常；查体可见辅助呼吸肌收缩，常表现为矛盾运动，即吸气时下胸部向前而肋缘（上腹部）向内侧运动；胸部呈过度充气改变，听诊可闻及广泛的吸气和呼气哮鸣音，危重时呼吸音或哮鸣音明显降低甚至消失，表现为所谓的“沉默胸”（silent chest）；发绀不常见，出现时则提示极重度发作；单侧或双侧气胸少见，约发生于0．5%的急性重症哮喘发作者，是一种极其危险的并发症，且往往难以发现，仔细检查肺部可发现气胸侧比对侧充气更明显，运动更小，哮鸣音更少。纵隔和皮下气肿比气胸常见，但危险性相对较小。上述体征中，呼吸频率＞30／min、沉默胸和发绀对识别哮喘重症发作最为重要，存在其中任意两项即提示非常严重的发作。值得注意的是呼吸困难和喘息对判断病情严重程度的可靠性较低，因为病人呼吸困难的察觉在一定程度上受气道阻塞出现速度的影响，而不反映气道阻塞的绝对程度。某些病人存在严重的气道阻塞时（如FEV1＜1L），可能仅感觉有轻度的呼吸困难。这是因为若气道阻塞在数天内逐渐加重，可以使感觉神经对气道收缩产生适应性，导致对收缩刺激的感觉降低，表现为呼吸困难的症状不明显。

大多数患者伴有心动过速，心率120／min，这是由于患者呼吸功、低氧血症和肺血管阻力增加所致。终末期常表现为心动过缓或心律失常和低血压。也可出现奇脉，但极重度病人由于不能产生较大的胸腔内压改变，奇脉消失。上述体征中心动过速最为重要。

此外，患者有无出汗、体位如何对判断病情严重程度均有帮助。重症哮喘常有大汗，喜坐位，不能斜躺，甚至不能入睡。多数患者往往有明显的脱水和全身衰竭的表现。意识模糊是哮喘重症发作的终末表现。

2．辅助检查

（1）血常规：白细胞总数及中性粒细胞数一般正常，合并细菌感染时则相应增高。

（2）痰液检查：一般为白色泡沫痰，合并感染时可为黄稠痰。有研究报道，危重型哮喘痰中多以中性粒细胞为主，而嗜酸性粒细胞较少，可能是合并感染所致。

（3）X线检查：X线检查一般无特征性表现。可有肺纹理增多、增粗、模糊，肺内高度充气，双膈平坦，活动度低，肺下界下移。感染时有相应X线表现。并发症时可有肺炎、气胸、肺不张等的X线表现。

（4）动脉血气分析：动脉血气分析是判断病情严重程度和恶化速度的重要依据。尤其是当1秒钟用力呼气容积（FEV1）低于1L或是峰流值（PEF）小于120L／min时，动脉血气分析能反映低氧血症的程度及酸碱平衡状态。重症哮喘总是存在低氧血症，早期由于代偿性过度通气可引起PaCO2轻度降低，出现呼吸性碱中毒，pH＞7．45。随着气道阻塞的加重，加之体力消耗以及肺泡通气不足和（或）生理死腔增加等因素的影响，PaCO2逐渐上升。一般而言，若非FEV1＜预计值的25%，高碳酸血症是不会发生的。而出现代谢性酸中毒则预示着气道阻塞和低氧血症的加重。当PaCO2＞6．67kPa（50mmHg）时，提示病情严重，需行机械通气。

（5）肺功能检查：判断哮喘严重性的最常用的指标是FEV1和PEFR，一般而言FEV1或PEFR低于预计值或个人最好水平的30%～50%（相当于FEV1＜1L和PE－FR＜120L／min）预示着哮喘严重恶化。

（6）心电图：可表现为窦性心动过速，肺型P波或电轴右偏，顺钟向转位和低电压改变，急重症哮喘可出现快速型心律紊乱，ST－T改变，右束支传导阻滞等。这些改变可能与肺过度充气引起的心脏位置改变以及右心负荷过重和低氧血症引起的心肌缺血有关，一般经有效治疗可很快恢复。

三、监测与处理

重症哮喘病情变化快，易发生呼吸衰竭，出现生命危险。有条件应收入呼吸监护病房治疗。若无此条件，则应严密观察病情，随时发现和处理突然出现的病情变化。

（一）重症哮喘的监测

1．并发症的监测　重症哮喘病人，尤其是哮喘持续状态时间超过48h伴昏迷的患者极易发生脑水肿、心力衰竭、颅内高压、消化道出血、休克、心律失常、肺水肿、酸中毒，甚至弥漫性血管内凝血等严重并发症，应密切观察及时防治。

2．呼吸监护　危重哮喘能引起呼吸衰竭，如不能及时纠正，心、脑、肝、肾等重要器官长时间在缺氧状况下超负荷工作，也会相继发生功能衰竭，从而危及生命。因此，对呼吸衰竭者必须积极抢救。呼吸监护（RIC）是抢救成功率较高的方法，它是集中有经验的专科医护人员和精良的设备，在危重呼吸病患者床边进行连续、密切的生理学及病理学监测，随时采取必要的治疗措施，使患者生命得到最大限度的、高质量的保证和支持。监护内容主要是及时观察病情变化以及心肺等重要脏器的功能变化，并给予及时的处理。

实践证明，在呼吸监护中病人的症状和体征变化是判断病情最有价值的资料，而实验室指标亦具有一定的辅助作用。

（1）临床监测指标：①神志和精神状态：危重哮喘患者大多存在焦虑、烦躁不安或恐惧。若出现嗜睡、意识模糊、不能讲话或谵妄，则表明病情严重，有严重的缺氧或二氧化碳潴留，宜立即做动脉血气分析。②喘鸣音：一般情况下，喘鸣音的强弱与气道阻塞程度具有相关性。若患者气急、发绀较前加重，但喘鸣音由强转弱，甚至消失（即所谓“沉默胸”）时，多为伴有严重并发症的危险征兆。应考虑可能存在：黏液痰栓阻塞外周气道；张力性气胸（一侧或双侧）或纵隔气肿；呼吸肌衰竭等。应及时查明原因，对症处置。③心率：重症哮喘患者通常明显加快（＞120／min），若出现心动过缓，多提示严重低氧血症和代谢性酸中毒，可因心搏停止而致死。④奇脉：出现“肺性奇脉”（即吸气与呼气期肱动脉收缩压差＞10mmHg）可作为存在严重气道阻塞的征象之一。但是，必须指出的是，未出现奇脉者，不能排除其疾病的严重性，因为呼吸肌衰竭的病人不会出现奇脉。⑤胸腹矛盾运动：危重哮喘病人一般都有较明显的“三凹症”。若同时出现胸腹矛盾运动则为病情十分危重的标志。⑥缺氧和发绀：吸气时PaO2＜8．0kPa（60mmHg）提示呼吸衰竭。但发绀的有无不是判断哮喘病情严重程度的敏感指标。⑦对治疗的反应性：一些研究表明早期的治疗未能改善峰值呼气流速，预示着哮喘发作处于严重的状态，需住院治疗。相应地，反复测定PEFR或是FEV1的变化率可能是评价病人严重度及预测是否需入院的最好指标之一。Rodrigo等人的研究结果证明对治疗的早期反应是预测危重哮喘预后最有价值的指标。一般而言，入急诊室后在治疗30min内FEV1出现明显改善的哮喘患者出院最早。同样，Stein等人发现经过2h的支气管扩张剂治疗后PEFR改善不明显的病人需入院治疗。

（2）实验室监测指标：①气流阻塞的程度：反映气流阻塞的程度最有价值的指标是床边PEFR或FEV1。直接的测定是十分必要的，因为医生对PEFR的估计错误率超过20%。大多数病人气流阻塞程度的测定是安全可靠的，一般来说，PEFR或FEV1低于预计值的30%～50%或是病人的最好水平（通常相与于PEFR＜120L／min或FEV1＜1L）表明哮喘严重恶化。PEFR昼夜变异率＞40%的患者，则有发生“哮喘猝死”的可能。②动脉血气分析：尽管动脉血气分析对评价轻、中度哮喘几乎无作用，但对于危重哮喘却是极有帮助的。当FEV1＜1L或是PEFR＜120L／min时，动脉血气分析能反映低氧血症程度和酸碱失衡状态。危重哮喘早期通常只有轻度的低氧血症和呼吸性碱中毒，如果呼吸性碱中毒持续数小时或几天，肾脏会代偿性增加碳酸氢盐的排出量，引发非阴离子间隙性代谢性酸中毒。随着气流阻塞程度的加重，由于病人疲劳及不充足的肺泡通气和（或）生理死腔的增加，PaCO2逐渐上升。在FEV1＜预计值的25%时，高碳酸血症多不会出现。一旦出现则预示着疾病较严重。③氧饱和度（SaO2）：重度哮喘病人若其SaO2＞92%，表明呼吸衰竭是不可能发生的，因而此时没有必要重复测定动脉血气。④其他：肌酸磷酸激酶活性和血乳酸升高为呼吸肌剧烈活动的代谢标志。

（二）重症哮喘的处理

1．氧疗　重症哮喘患者由于存在气道炎症、痰液黏稠及支气管收缩等导致气道阻塞的因素，可引起肺内通气／血流（V／Q）比例失调和不同程度的低氧血症，原则上都应吸氧，但对于伴有CO2潴留的低氧血症患者应持续低浓度吸氧，以使呼吸衰竭的患者既解除致命的低氧血症，又保持着一定的缺氧刺激。

2．解除支气管痉挛，降低气道阻力，改善通气功能　在治疗的过程中，我们可以应用β2－受体激动剂、茶碱类药物、抗胆碱能药、糖皮质激素等药物。而糖皮质激素是危重型哮喘抢救中不可缺少的药物，一旦确诊为危重型哮喘，就应在应用支气管解痉剂的同时，及时足量地从静脉快速给予糖皮质激素，在给予危重型哮喘的第1瓶液体中往往同时加入支气管解痉剂和糖皮质激素。在应用激素时应注意早期、足量、短程静脉给药，并注意防止激素的不良反应。

3．纠正脱水、酸碱失衡和电解质紊乱。

4．去除病因　仔细分析和发现哮喘病情加重或持续不缓解的原因并去除之，这是重症哮喘治疗的重要环节，也是容易忽视的环节。

5．控制感染　一般而言，触发哮喘呼吸道感染的主要病原体是病毒，因此，目前国外学者不主张常规使用抗生素。如患者痰量增多合并肺部细菌感染，则必须应用抗生素。抗生素的选择依病情而定，参考血常规、痰细菌培养及药敏试验结果。

6．促进排痰　痰液阻塞是急重症哮喘病情难以缓解的重要原因之一。因此，加强排痰，保持气道通畅甚为必要。具体措施如下：①补液，纠正脱水；②药物祛痰，酌情选用以下药物：沐舒坦、溴己新（必嗽平）、氯化铵、α－糜蛋白酶；③雾化吸入，可选用生理盐水加入α－糜蛋白酶或痰易净；④机械性排痰，翻身拍背、经气管插管或气管切开处吸痰。

7．机械通气　重度哮喘患者经支气管扩张剂、激素、氧疗，充分补液和碱剂等积极治疗，大多数患者可得到缓解，但仍有部分患者治疗无效。对这类患者应及时建立人工气道，保持呼吸道通畅并进行机械通气，以取得满意疗效。但即使使用机械通气，危重哮喘仍有10%～15%的死亡率。

一般认为当哮喘患者出现心跳呼吸停止、严重意识障碍、谵妄或昏迷、发绀明显，PaO2＜7．98kPa（60mmHg）；PaCO2＞6．67kPa（50mmHg）；pH＜7．25，且在继续降低；心动过速（成人≥140／min，儿童≥180／min）或有血压下降等情况之一时可考虑做气管插管、应用机械辅助呼吸。

（1）建立人工气道：①气管插管：对病程短，估计在1～3d内病情可改善者，可采用气管插管。但清醒者不易耐受，且插管后置留时间不能过久（一般不超过72h），否则有损伤声带或发生喉头水肿的危险。②气管切开：适用于痰液黏稠，难以咳出及估计辅助呼吸时间超过3周的哮喘患者。气管切开固定稳定可靠，患者的耐受性好，且可减少死腔100～150ml，对改善通气有好处。对估计辅助呼吸时间约在3～21d之间者应酌情灵活掌握。但气管切开术本身可有多种并发症，且切开后失去上呼吸道对空气的过滤、加温及湿润的作用，易加重肺部感染，同时危重哮喘病人经常反复发作呼吸衰竭，不可能多次切开，因此必须严格掌握气管切开的指征。

（2）机械通气的方式：哮喘患者因气道反应性较高，支气管广泛痉挛，气道阻力明显增高且多变，呼吸机参数比较难以调节。常用的通气方式有：①带有压力表的简易手控呼吸囊装置：具有吸氧浓度较高，潮气量小，调节方便，可与患者的呼吸基本同步，能较快地改善缺氧，减少CO2潴留等优点。但它难以长时间坚持，对操作的手法要求较高。②持续气道正压通气（CPAP）和呼气末正压通气（PEEP）：用该法治疗支气管哮喘是近年来才采用的新方法。哮喘患者作CPAP治疗，呼气末压力为0．506 ±0．274kPa（5．2±2．8cmH2O）时，患者感觉最舒适，PEEP一般以0．294～0．490kPa（3～5cmH2O）较为安全。③高频通气（HFV）：常用参数：频率100～600／min，压力0．08～0．25kPa。通常在15～60min内呼吸困难改善、神志转清，24h内病情得以控制。其优点主要是花费少，使用方便，无需气管插管或气管切开，不与自主呼吸拮抗，不需应用镇静剂及肌肉松弛剂，病人及家属易于接受。缺点是无法排除潴留的CO2，氧气湿化不充分。④控制性低通气量辅助呼吸（MCHV）：呼吸机参数：通气频率6～12／min，潮气量8～12ml／kg。通过减低频率和潮气量（仅为常规预计量的2／3），使每分钟通气量控制在能使PaCO2略有下降的最小值。采用此法的同时尚应给予的治疗措施包括：给予地西泮（安定）、吗啡或哌替啶来消除自主呼吸，保持患者镇静；气管内滴入生理盐水200～240mg／d，使痰液稀释，加以吸引，使气道通畅。⑤吸入氦－氧混合气体：Mesologites等报告，给予机械通气的哮喘病人吸入由80%氦和20%氧组成的混合气体，可使最大气道压力降低，肺泡通气量增加，减少气压伤，迅速改善缺氧和CO2潴留。⑥体外生命支持（extrocorporeal life support，ECLS）：该法是把患者的静脉血抽出，经过膜肺（ECMO），排除CO2，增加O2，再灌回体内。Shapiro（1993）首先应用ECLS方法成功抢救1例并发严重呼吸衰竭的哮喘病人。该患者PaCO2＞13．3kPa（100mmHg），经其他各种治疗方法无效应用此法后，动脉血气迅速正常，24h后支气管痉挛缓解，4d后出院。

（3）机械通气常见的并发症：重症哮喘时，由于支气管痉挛明显，气道分泌物多，气道阻力明显增高，使用呼吸机控制呼吸较为困难。Appel等指出，哮喘病人机械通气的并发症发生率可高达80%。主要有：脱管、喉损伤及水肿、碱中毒、气压伤、循环障碍、气道出血、气管食管瘘形成、消化道出血和肺部感染等。

（4）哮喘患者应用呼吸机时的注意事项：①以定容型呼吸机为宜，因可保证所需通气量。②清醒而烦躁不安的患者或哮喘病人的自主呼吸节律与呼吸机设定的节律产生拮抗时，宜用镇静剂地西泮10～20mg或氯胺酮50mg静脉注射，肌肉松弛剂氯琥珀胆碱（司可林）50～100mg加入5%葡萄糖液100ml内静脉滴注。当然，在没有人工通气作后盾的情况下，应用镇静或麻醉剂是十分危险的。③气管插管导管的内径应尽量大些，成人一般不应小于8mm。④气道阻力过大时，除应及时吸出气道内痰液外，还可通过呼吸机管道附加雾化室（spacer）装置吸入β2－受体激动剂，或吸入0．5%氟烷。⑤呼吸机最大吸气压不宜超过4．90kPa（50cmH2O）。⑥气道内湿化，每半小时给予1．4%NaHCO310ml，以防止黏液栓的形成。

8．营养支持　危重哮喘病人不能进食，呼吸肌消耗热又很大，使用机械通气时，热能消耗更大，因此，在抢救危重哮喘病人时，应注意补充营养，可给予鼻饲高蛋白、高脂肪和低碳水化合物的饮食，也可给予静滴葡萄糖液、氨基酸、脂肪乳剂和冻干血浆等，必要时可应用深静脉营养支持，并应防治电解质紊乱。

四、重症哮喘发作的护理

1．病室的安排

（1）哮喘病人由于气道炎症导致气道高反应性，因为对正常人“无明显影响”的各种刺激物均可导致哮喘病人气道阻塞。所以病室内应保持空气新鲜、流通，没有刺激性气味。

（2）尽量减少病室内过敏原的种类和数量：①病室内物品应简单、不铺地毯、不放花草；②避免使用陈旧的被褥；③不用羽绒、丝制品；④湿式扫除，最好使用吸尘器，以免扫地和整理床铺时尘土飞扬；⑤空气流通、降低湿度，可抑制室内螨虫的繁殖和真菌的生长；⑥有条件者应用能防止螨虫繁殖的新型合成材料做床单和被套，定期洒杀螨剂等。

（3）保持室内温暖、干燥，因哮喘患者对冷空气刺激较敏感，易导致气道收缩、哮喘发作。

（4）必备物品，床边备有β－受体激动剂类气雾剂，如特布他林（喘康速）或甲氯那明（喘乐宁）；备有配套使用的雾化吸入装置；病室内备有氧气瓶，有条件者最好有高压氧或压缩空气为动力的雾化吸入装置，以便哮喘发作时应急使用。峰速仪及其记录表也是哮喘患者必备物品。

（5）同一病室不宜同时居住多个哮喘病人，因为哮喘的发作常与精神因素有一定关系。由于哮喘病常常在夜间发作，为避免妨碍其他病人，不宜将病情较重、发作较频繁的哮喘病人安排在大房间内。当然，也有例外情况，例如为了让一些与医务人员配合较好、病情控制较成功的哮喘病人现身说法，教育那些病情尚未控制、缺乏信心的哮喘病员，也可有意识地把他们安排在一个病室内。

2．饮食护理　大约20%的成年和50%的哮喘患儿可因不适当的饮食而激发或加重哮喘。这类食物种类很多，因人而异，其中以牛奶、蛋类、花生、芝麻及鱼类等为常见。如患者确实对其中某种食物过敏，则应劝其忌食，但不必过分强调“忌嘴”，以免造成营养不良，抵抗力低下。因此，护理人员应指导这类患者找出与哮喘发作的有关食物，有选择地“忌嘴”。

哮喘病人的饮食要清淡、易于消化。饮食过饱、太甜、太咸、过于油腻等都不利于哮喘病情的控制。应避免晚饭进食过多，晚餐不宜过迟，进食后至少3h方可睡觉。哮喘病人不宜进食具有刺激性的食物如辣椒、大蒜、洋葱、薄荷等，不宜饮用具有刺激性的饮料如浓茶、酒、咖啡、可口可乐等。值得注意的是许多食物添加剂如亚硝酸盐及加入到橘子汁和汽水内的酒石黄等，可能诱发部分患者的哮喘发作。

3．心理护理

（1）心理因素与哮喘：目前认为支气管哮喘属于心身性疾病范畴，即精神因素在本病的发生、演变过程中起着重要的作用。医学心理学研究的结果提示哮喘患者性格特征是以自我为中心，依赖性较大，希望别人同情，过分要求别人爱护、照顾和注意；幼稚，情绪不稳定，过于敏感，欲望过高，性格内向，郁闷，自卑，暗示性高。作者调查过100例哮喘患者，结果表明60%的哮喘患者的疾病发展与其情绪状态有关。精神、情绪影响哮喘可有许多不同的形式，如：①强烈精神刺激诱发哮喘；②看到其他患者发生哮喘自己也会发生哮喘；③条件反射性哮喘，某些患者以前对花粉过敏，以后即使看到人造的纸花也会发生哮喘。有的患者对敌敌畏过敏，以后看到别人拿喷雾器就会过敏；④还有一些患者总是希望能引起家人或医务人员的同情和注意。当无家人或医务人员在身边时，可以下床活动，也能平卧。一旦家属来探望，或医务人员来巡视便气喘加重，但等家属、医务人员离开后哮喘可很快缓解。

（2）心理护理：由于心理因素在哮喘的发作中具有重要作用，因此对支气管哮喘的治疗和护理不仅应当进行躯体治疗和生活护理还应当针对其精神因素、情绪异常进行心理治疗。培养良好的情绪和战胜疾病的信心是哮喘心理治疗和护理工作的重要内容。具体来说：①在哮喘的诊断和护理过程中除了了解其躯体症状的发生发展过程外，还应耐心、细致了解工作学习情况、家庭生活情况、经济状况等。为此医生护士一定要对病人高度同情，力争取得病人信任，并为病人保守秘密；②训练哮喘患者使其逐渐学会放松疗法，去掉不良的精神刺激；③通过暗示、说服、示范、解释让患者学会转移自己的注意力；④高度同情、体谅患者的痛苦，尤其是对于那些长期慢性哮喘治疗效果不佳的患者应关心和体谅。并向其家属、同事进行宣传，让大家一起来关心、同情患者，帮助患者努力适应社会环境，改善人际关系。

4．哮喘病人的病情观察

（1）密切观察发作的先兆症状，如咽痒、流泪、流涕、喷嚏、胸部闷胀、干咳等。若出现上述的症状，应立即通知医生并协助处理，以终止哮喘发作。

（2）密切观察有无自发性气胸、脱水、酸中毒、肺不张、呼吸衰竭。

（3）观察药物不良反应，应用氨茶碱药物时，注意观察有无恶心、呕吐、心律失常等反应。应用β－激动剂时注意心律、心率的变化。

（4）密切观察患者血压、脉搏、呼吸、神志等变化，及时采血做动脉血气分析，以掌握病情进展情况。

5．病人教育

（1）哮喘病人教育的重要性：支气管哮喘是一种需要长期治疗的慢性气道炎性疾病，单纯依靠医院和医生难以有效控制病情，任何一种治疗措施都需要取得病人的配合。值得引起注意的是，由于受到过去传统治疗原则的影响，目前许多病人对治疗哮喘的态度仍抱着“临时抱佛脚”的态度，仅在哮喘发作时才想起治疗，而在哮喘缓解期不用任何药物。这样做的后果是：病情反复发作，久而久之发展成肺气肿、肺心病、呼吸衰竭，或是由于忽视了缓解期治疗或未认识到病情的严重性而导致严重发作，甚至死亡。由于缓解期的长期用药主要是在医生的指导下依靠病人自觉地、主动地使用，因此除应向病人讲明缓解期治疗的重要性外，还应让病人掌握用药的时间、频率、用药技术等问题。此外还应让病人了解哮喘急性发作的先兆、用药时机、何时求医。在英国和威尔士近年的一项哮喘死亡原因调查中证实，在每年死于哮喘的1　000余人当中，有相当一部分是可以避免的，其原因有以下几个方面：①临床医生对哮喘发作的严重性估计不足或缺乏认识；②病人对自己病情估计和认识不足导致治疗不及时；③病人滥用药物导致剂量过大；④病人不能正确掌握用药技术。上述几方面因素中，后3项是完全可以通过对哮喘病人的教育而解决的，因此尽快地对哮喘病人进行哮喘病基本知识和预防技术的教育，使病人尽快地建立起一套完整的自我管理体系（包括自我评价、自我预防、自我治疗）是非常重要的。

（2）教会病人自我评价病情：哮喘有间歇的、轻度、中度及重度之分，哮喘发作可能是轻、中或重度，患者可以通过症状和临床体征的评估确定哮喘的严重程度。

（3）教会病人使用峰流速仪：峰流速（PEF）就是吸气到肺总量后用力呼气时的最快速率。PEF与FEV高度相关。峰流速仪很小，便于携带、使用方便、价格便宜，它不仅可以用于医院和门诊，也可以用于家庭和医务室，帮助诊断哮喘，评估严重度和评价疗效。峰流速仪更可用于作为一个早期警报系统，因为病人的PEF变化可能在患者出现症状前几小时已出现变化，使我们能有足够的时间采取行动预防发作。

峰流速仪有很多种，所有的都经过标准化，使用的基本步骤如下：①在峰流速仪上安装一个可一次性处理的口器；②站立，水平拿着峰流速仪，不要阻挡油标移动，并使油标放在刻度的最低位；③深吸气，嘴唇包住口器，尽可能的用力呼气；④记录结果；⑤重复2次，选择2次中最高的1次为峰流速值。当峰流速值用于诊断时，首先用病人的峰流速值与预计值比较。所有峰流速仪都带有预计值，而这些预计值是因身高、种族、性别和年龄而定。PEF低于预计值80%提示气道狭窄和气流受阻。

（4）教会病人使用定量雾化器：吸入用药治疗哮喘因其优越的效果而被推崇，但是有些病人可能发现使用吸入装置有困难，因此有必要示范正确的吸药技术并让病人反复练习，直至病人已能正确使用吸入器。使用加压定量气雾吸入器的基本步骤：①取下盖帽并摇晃吸入器；②缓慢且平衡地呼气；③将吸入器放入口中，如用储雾器，将口器放入口中；④下按药瓶以释放出一次吸入剂量的药物，同时尽可能同步持续吸气；⑤屏气10s；⑥然后缓慢且平稳地呼气。这里强调的是在按药瓶以启动吸入器时同步慢慢吸气的重要性（步骤④），病人使用吸入器最常见的错误是吸气太快而不能与他们气雾剂释放药物相同步。

（5）出院指导：①增强体质，积极防治感染：平时注意增加营养，根据病情做适量体力活动，如散步、做简易操、打太极拳等，以提高机体免疫力。当感染发生时应及时就诊。②注意防寒避暑：寒冷可引起支气管痉挛，分泌物增加，同时感冒易致支气管及肺部感染。因此，冬季应适当提高居室温度，秋季进行耐寒锻炼防治感冒，夏季避免大汗，防止痰液过稠不易咳出。③尽量避免接触过敏原：患者应戒烟，尽量避免到人员众多、空气污浊的公共场所。保持居室空气清新，室内可安装空气净化器。④防止呼吸肌疲劳：坚持进行呼吸锻炼。⑤稳定情绪：一旦哮喘发作，应控制情绪，保持镇静，及时吸入支气管扩张气雾剂。⑥家庭氧疗：又称缓解期氧疗，对于患者的病情控制，存活期的延长和生活质量的提高有着重要意义。家庭氧疗时应注意氧流量的调节，严禁烟火，防止火灾。⑦缓解期处理：哮喘缓解期的防治非常重要，对于防止哮喘发作及恶化，维持正常肺功能，提高生活质量，保持正常活动量等均具有重要意义。哮喘缓解期患者，应坚持吸入糖皮质激素，可有效控制哮喘发作，吸入色甘酸钠和口服酮替酚亦有一定的预防哮喘发作的作用。

病例分析

【病例】　患者，男，42岁，哮喘病史37年，本次因过度劳累而出现气喘呼吸困难入院。吸入沙丁胺醇后症状缓解，一日家属入院探视后，病人突然出现呼吸急促、发绀，大汗淋漓，烦躁，语言不连贯，呈强迫体位。

1．试分析病人由于什么原因出现呼吸困难等一系列症状？

分析：患者因哮喘发作入院，可首先考虑为哮喘急性发作，但也不能排除病人存在别的疾病如慢性支气管炎、肺气肿、左侧心力衰竭等。诊断可发现病人神志清楚，肺部听诊病人两肺呼吸音重、弥漫性哮鸣音，呼气末较明显，心率80／分，律齐，呼吸38／分，无痰，抽动脉血气示，PaCO210．83kPa，PaO27．64kPa，SaO282%。根据以上资料，可初步诊断该病人为重症哮喘急性发作。

2．病人现在存在的护理问题有哪些？针对这些护理问题应该采取哪些护理措施？

分析：

（1）其低效性呼吸型态与支气管痉挛有关，解决措施：①卧床休息，抬高床头使病人坐卧位，有利于呼吸。②鼓励病人缓慢地深呼吸。③指导病人发现哮喘的先兆，如出现胸部发紧、呼吸不畅、喉部发痒、打喷嚏、咳嗽等症状，应及时告诉医护人员采取预防措施。同时指导病人注意防寒、保暖，避免受凉和感冒。指导病人避免接触已知的过敏原。④遵医嘱给予药物治疗，保证静脉液体入量，并观察药物的疗效及其不良反应。

（2）体液不足与呼吸急促，大量出汗，使液体丢失过多有关，措施：①保持湿化后给氧，鼓励病人多饮水或提供病人喜欢的饮料。②口腔护理，Q2h，促进饮水的欲望。③及时给病人提供便器，告诉病人不要害怕尿频而减少饮水量。④记出入量，维持液体出入量平衡。

（3）焦虑与担心病情继续恶化有关，措施：①保持病人平静，告诉病人紧张和焦虑，只能导致病情恶化，鼓励病人缓慢的深呼吸。②陪伴病人，给病人提供现实性的保证，给病人提供娱乐活动，分散病人的注意力。③鼓励病人缓慢地深呼吸，保持病人舒适的体位，教会病人放松技术。

3．哮喘病人急性发作预后如何？会引起哪些并发症？

分析：目前哮喘尚无特效的治疗方法，但哮喘症状能控制，减少复发乃至不发作，长期使用最少量药物或不用药物能使患者活动不受限制，并能像正常人一样生活、工作和学习。哮喘发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张，长期反复发作和感染可并发肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病等。

思考与练习

1．秦某，男，28岁，某公司部门经理，哮喘病史15年，搬新居后1d，突然出现气喘、呼吸困难、大汗淋漓，呈强迫体位。

（1）现场目击者应如何处理？

（2）患者入院后，护士在护理过程中应注意些什么？

（3）病室环境布置应注意什么？如何做好患者饮食指导？

2．如何判断重症支气管哮喘病人的病情？

3．如何对重症支气管哮喘病人进行呼吸监护？

4．如何对缓解期的重症支气管哮喘病人进行健康教育？

（赵　茜）