第一节麻醉后监护治疗室

一、概述

麻醉后监护治疗室（postanesthesia care unit，PACU）最初称为麻醉后恢复室（recovery room），也称麻醉苏醒室，是为加强手术后病人的护理而设置。对大多数病人而言，从麻醉中恢复是一个平稳的过程，但有些病人可能会发生严重问题而危及生命，需要专业医护人员的迅速处理，才能转危为安。因此，由一名或几名专职受过严格训练的护士同时护理数名手术后病人，帮助病人从麻醉状态恢复到意识清醒状态，能够大大降低术后早期残废率和并发症发生率。尤其是在术后数小时，麻醉药、肌肉松弛药和神经阻滞剂的药理作用并未完全消失，保护性反射也未恢复，容易发生气道梗阻、通气不足、恶心、呕吐导致误吸等并发症。因此，需要对麻醉后的患者进行严密的观察、监测、治疗及精心的护理，防止发生意外，特别是对于全身麻醉病人，具有积极的意义。

更重要的是，临床工作积累的知识和经验，丰富了人们对术后并发症的认识，使人们清楚地认识到，手术的成败不仅取决于外科医师的技巧，还包括多学科的合作。麻醉苏醒室在术后预防并发症、帮助病人早期恢复方面取得了显著的成效，从而得到迅速的发展和完善。

早在1873年美国麻省总医院就提供了关于麻醉恢复室的资料。在20世纪20年代，外科专业发展很快，复杂手术普遍开展，麻醉恢复室在美国及其他国家开始出现。1923年在美国的约翰·霍普金斯医院设立3张病床的外科恢复室，首先出现了类似目前PACU的设施。在第二次世界大战中，由于护士短缺，为保证术后病人得到足够的护理，麻醉后恢复室大量涌现并普及。1942年Mayo医院建立手术恢复室，2年以后New York医院成立恢复室。20世纪50年代至60年代，外科术后监测治疗室（SICU）和呼吸支持疗法也得到迅速发展。随后，恢复室更名为麻醉后监测治疗室（PACU）。这些发展促进了复杂手术的种类进展和数量增加。

在20世纪70年代，随着创伤性监测技术和术后通气支持技术的发展，PACU不仅需处理常规病人的麻醉恢复，而且还需救治呼吸和循环支持的危重病人，20世纪80年代末和90年代，随着门诊手术的发展，门诊手术病人的恢复也纳入PACU的工作范畴。

1988年，美国麻醉医师学会发布了一系列麻醉后监护治疗的标准。规定所有麻醉后病人应由良好的仪器和人员配备的PACU提供监护和治疗，负责麻醉的医师护送病人到PACU，并向PACU护士提供口头报告，重新评估和记录病人的情况，直至PACU护士接收后方可离开。PACU中病人得到持续监护。麻醉医师总体负责病人的治疗，处理麻醉后并发症，经麻醉医师决定后，病人方可离开PACU，整个监护治疗进展过程应有文字记录。

PACU和SICU都担负着术后患者恢复的任务，一般来说，PACU主要工作是一般性恢复，而SICU则着重处理危重的术后及非手术患者。术后患者在PACU只是短时间的留观治疗，若遇有术后较长时间生理功能紊乱或出现严重并发症，便需要转入SICU继续监测治疗。另外，一些复杂的大手术，评估生理功能在1～2d之间不会稳定，随时可能出现并发症，术后可直接转入SICU。

二、建筑设计和规模

PACU应紧靠手术室，并与手术室在同一建筑平面上，最好是位于手术室的中心，便于麻醉医师和手术医师即刻赶到现场，必要时可以使患者迅速回到手术间；同时不能离血库、影像检查、检验室和重症监护病房等太远。开放式的大间结构有利于观察患者，同时应设立小隔离间，用于处理污染手术患者和患有严重免疫缺陷的患者。PACU要求光线充足，每张床位至少占用30m2的空间，床间距2m以上，病床四周均不靠墙，头顶端需留有同样空间供气管插管、静脉穿刺等使用；有空气调节装置，配有中央供氧、中心负压吸引、中心压缩空气等。在每个床头均应装有以上管道的接口，并有多个电源插座。门应高大宽敞，以便病床与随行的仪器和治疗设备进出。PACU除了床位所占空间外，还应有一个中心护士站和医师工作站，同时需要一定的物品储存空间。

PACU床位数多少应根据手术台数量和手术例数而定。现代麻醉提出，PACU床位数与手术台之比是1∶1．5～1∶2，若按手术例数计算，24h内每4次手术设立1张PACU床位。我国大多数综合性医院手术台数较多，但手术台利用率不高，且相当部分手术仍以硬膜外阻滞麻醉为主，故PACU床位数应按具体情况而定。

三、常用仪器、设备与物品

1．病床　PACU的病床应装有车轮，便于推到手术室接患者，又可将患者送回原病房。床体舒适、坚固，能够调节高度和体位，床底坚实适于心脏按压，床边装有可以升降的护栏，以免摔伤患者，有静脉输液架插孔，并便于消毒。

2．监护仪器　每张病床需配备一套基本生命体征监测系统，包括心电图监测、直接有创血压测量、自动测量的间接动脉压监测、脉率－血氧饱和度、呼气末二氧化碳和中心静脉压监测等，必要时还应配备肺动脉压、心排血量等的监测设备，同时需配备肌肉松弛监测仪、水银无创血压计和温度计等。

3．基本急救设备　PACU应有基本急救设备，包括氧气导管、无菌吸痰管、各种面罩、口咽通气管和鼻咽通气管、咽喉镜、气管内导管、气管切开用具、简易呼吸器、注射器、随时可取用的消毒手套。静脉、动脉、中心静脉和肺动脉导管以及压力传感器和冲洗装置也是必需的。此外，还需有起搏器、除颤器和心肺复苏设备。

4．呼吸治疗仪器　需配备呼吸机，以容量切换、具有完善报警系统、调控简单的机型为好。此外，还可配有雾化器和纤维支气管镜。

5．常用药物　由于病人在恢复期变化可能很大，PACU应备有常用的急救药品，并有专人定期检查补充。药品应有明显的标记，切勿混放，以免紧急抢救时用错药物。常用药品包括静脉麻醉药，如异丙酚、咪唑地西泮、硫喷妥钠、氯胺酮等，及肌肉松弛药，如氯琥珀胆碱、维库溴铵、泮库溴铵等，另外应常备血管活性药物和抗心律失常药物，如肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠、利多卡因、普罗帕酮（心律平）、氯化钾、维拉帕米（异搏定）等；还应备有激素、脱水药和利尿药、镇痛及麻醉对抗剂、中枢兴奋药、抗胆碱药、抗组胺药、凝血药及抗凝药等

四、人员配备及管理

1．医师　大多数医院规定负责手术麻醉的医师继续负责他所麻醉的患者直至完全恢复。因此PACU患者仍由麻醉医师管理，但对于手术方面的处理由外科负责，体现了麻醉与手术医师的合理协调。最后由麻醉医生决定是否转入原病房或重症监测治疗病房。对床位较多以及工作较忙的PACU应有麻醉医师值班，负责监测治疗工作。

2．护士　PACU日常监测治疗工作主要由护士负责。护士应具备麻醉后监护治疗方面的专业知识，必须具有气道处理及心肺复苏的经验，还应有伤口处理、引流管和术后出血处理的专业知识。护士人数与病床数一般为1∶2～1∶3，如果达不到1∶2～1∶3，至少应配备2名护士。危重患者较多时，需要增加护士人数，甚至2名护士监护1名危重患者。PACU除配备护士外，还需一定数量的勤杂人员负责清洁卫生工作，全面工作由护士长统一协调安排。

3．管理　PACU在麻醉科主任的领导下，由分管PACU工作的主治医师和护士长共同管理。其开放时间可根据具体条件和要求决定，可以24h开放也可以仅白天开放。夜间急诊手术患者和恢复延迟的患者需转入重症监测治疗病房。目前大多数主张白天开放。

五、患者的转入

病情不稳定的病人不应立即离开手术室，除非呼吸道通畅，通气量充足并有良好的氧合，血流动力学稳定。转送途中应持续供氧，避免病人在转送途中呼吸空气而发生短暂的低氧血症（SpO2小于90%）。病情尚不稳定的病人应保留气管导管，并使用手提式监护仪、备急救药物。转送的推床可以调节为头低位或头高位，头低位用于低血容量的病人，头高位则适用于肺功能不全病人，有呕吐或上呼吸道出血倾向的病人，应侧卧位转送，可有效地防止气道阻塞。

运送前首先对病人的危险性作出正确估计，判断病人能否承受搬动和运送，从安全角度确定运送时间及最佳途径。应尽最大可能避免延误时间，如选择好路线，运送前通知电梯工作人员等待，尽快将患者运送到目的地。

参加运送人数据病情而定，应包括护士、麻醉医师或呼吸治疗师和1名主管医师。工作人员应熟悉仪器设备操作及呼吸支持，以及意外情况的处理方法，如心肺复苏和紧急治疗措施。对特殊病情的病人，如新生儿运送应有儿科医师参加。

病人具备运送的基本条件包括以下几方面。

1．循环稳定或基本稳定　一般包括：①收缩压＞90mmHg（12．0kPa）或MAP＞60mmHg（8．0kPa）；②心率、心律稳定或接近正常；③血容量基本足够，中心静脉压、左房压或肺毛细血管楔压接近正常范围；④若用升压药，需用输液泵稳定输注速度，但应用硝普钠者应使用推注泵并减少剂量，允许情况下暂停应用，以免使血压骤降；⑤输血或输液通路保持通畅。⑥安装起搏器者必须确保仪器运转良好。

2．保持呼吸道通畅和通气良好　术毕通气良好，符合气管插管拔除指征者，可在手术室内拔管，不符合条件者经清除气管内分泌物后可保留气管插管，并继续进行人工呼吸。维持PaO2＞10．7kPa（80mmHg），PaCO2＜6．7kPa（50mmHg）。

3．无继发出血、无凝血异常　术毕应注意胸导管引流量、胸腔或心包腔和纵隔内引流管总引流量小于2ml／（kg·h），若引流量超过200ml／h，应测定ACT、血小板、纤维蛋白原和其他凝血因子等，及时鉴别是否存在继发出血或凝血机制障碍。

4．其他　应密切观察病人的神志、各种反射、肢体活动和其他神经系统变化，以及体温、尿量等其他生命体征，包括口唇与甲床色泽、血压与脉搏。使用多功能监护仪，观察心电图、血压和SpO2等指标的数值和波形显示。搬运时应保持平稳，避免颠簸震动或急剧的体位改变。

六、交接班

交接班应在患者床边进行。全身麻醉病人送至PACU，在患者安置妥当，并进行最初的生命体征记录后，麻醉医师应向护士以书面（病历）或口头形式交待患者的基本情况，并开出医嘱，指示病人在PACU中应使用的药物及其方法。交班内容包括以下方面。

1．患者姓名、性别、年龄、麻醉方法、麻醉中的并发症，麻醉药物种类和用量、肌肉松弛药的种类和剂量，肌肉松弛药拮抗剂的用量和用药时间。

2．手术部位和手术名称，术中出血量，输液的种类与输液量，输血总量、尿量和患者生命体征状态。

3．术中异常情况，麻醉药物不良反应和处理经过，手术异常情况和处理，生命体征变化趋势和处理结果。

4．患者转入PACU仍需重点注意的问题，目前存在的问题和治疗措施，应用输液泵输注心血管活性药物，必须介绍用药的种类和输注速度。

5．术前病史、现病史、用药史和有无药物过敏反应，以及需要检查的项目（动脉血气分析、X线检查、血常规、血电解质和特殊检查等）。

6．可能发生的问题和计划，如氧疗、体液治疗，疼痛治疗计划等。

七、日常护理工作

1．吸氧　上腹部、胸腔手术后应常规以鼻导管或面罩吸氧，下腹部短小手术，患者一般情况较好可以不吸氧治疗。保留气管导管需进行控制呼吸或机械辅助呼吸，有肺功能不全或施行腹部或胸部手术病人应监测脉率血氧饱和度，并常规监测呼气末二氧化碳分压或血气分析，以免通气不足或通气过度给机体带来不利影响。即使清醒后仍需氧疗相当长的时间。但在慢性阻塞性肺疾患病人和有二氧化碳潴留的病人施行氧疗时应格外小心，若未清醒应放置口咽或鼻咽通气管。

2．监测　根据病情需要密切观察生命体征。在术后第1小时内至少每隔10～15min记录1次生命体征，如血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度。同时记录患者的神志恢复情况，每1h记录尿量。必要时观察伤口、引流管等情况。

3．记录　护士应了解所有的特殊情况和化验检查的结果，以及其他需要在恢复室中进行的治疗。所有的检查、治疗和病情应做详细记录，便于对照和比较。

4．其他　护士对初步苏醒的患者，应鼓励其深呼吸和咳痰，必要时改变患者的体位并协助翻身。还应加强心理护理，安慰、引导患者，帮助其情绪平稳地度过麻醉恢复期。

八、转出的标准

手术后患者通过PACU治疗后，一般情况稳定，麻醉完全恢复，可以考虑转入病房。所有的病人在离开PACU前都必须按照严格的标准进行评估。此标准由医院麻醉科制定。若病情不稳定，甚至恶化，或出现严重并发症，可转入重症监护病房继续接受治疗。

转出PACU的最低标准包括：①容易唤醒；②定向力完全恢复；③咳嗽、吞咽恢复；④生命体征稳定至少1h；⑤在需要的情况下有能力呼救；⑥无明显手术并发症。若病人接受过肠胃外给药的镇痛剂，则必须严密观察是否有呼吸抑制至少达30min以上。同时在离开PACU前，最好对术后疼痛有良好的控制，使体温达到正常。

准确判断病人是否可转出PACU的客观标准包括：①循环功能：血压、心率稳定，其波动范围不超过术前值±20%，心电图监测显示无明显心律失常和ST段改变。②呼吸系统：自主呼吸完全恢复、咳嗽反射活跃，能自行咳痰和保持呼吸道通畅，呼吸平稳、无呼吸困难表现，呼吸频率12～30／min，吸空气条件下，血氧饱和度维持在95%以上者可转入病房；保留气管插管需机械辅助呼吸治疗或不能自行保持呼吸道通畅者应转入ICU继续呼吸支持疗法。③神志状态：全身麻醉后患者已完全清醒，有定向能力，能正确接受指令性动作。肌张力完全恢复者，可转回病房。使用大剂量麻醉性镇痛药者，虽然患者有呼唤反应，至少应观察30min后方可转入病房。④椎管内阻滞麻醉患者：应根据麻醉药的种类以及镇静、镇痛药使用时间决定能否转回病房。⑤门诊中、小手术：患者完全清醒，一般情况稳定，可在家人的陪伴下回家，并由护士向家人讲解注意事项。

现大多采用评分制。根据皮肤色泽、清醒程度、循环、呼吸和运动能力评分。大部分病人在PACU监护60min后能达到标准（表29－1）。转至重症监护室的病人不需满足上述转出PACU的全部标准，惟一的离开PACU标准是病人可以耐受从PACU至ICU的路程。

表29－1　麻醉后恢复期评分

除上述标准外，部分麻醉的病人应有感觉神经或运动神经阻滞平面恢复的迹象，理想的是全部恢复，以防运动乏力或感觉缺失所致的损害。麻醉平面的恢复应有记录。若脊麻或硬膜外阻滞后6h仍无恢复，有可能为脊髓或硬膜外血肿，应通过CT或MRI摄像来排除。

九、门诊手术

随着门诊手术量的增加，部分病人手术不需住院。但这些病人需经过严格选择，掌握适应证和评判标准，使其在出PACU后不久可安全离开医院。一般来说，麻醉苏醒后，门诊病人可在扶持下行走。继续观察1～3h，患者生命体征稳定，行走平稳，经评估符合标准后方可离开。门诊病人必须始终有人陪伴。由于所有的麻醉技术均可影响病人的心理状态，故在8～24h内不得尝试驾驶或操纵机械。