第一节移植概述

一、移植的概念与分类

（一）移植的相关概念

1．移植物（transplant，graft）　指被移植的部分。

2．供者（donor）　指献出移植物的个体，又称供体。

3．受者（recipient）　指接受移植器官的个体，又称宿主（host）。

4．移植术（transplantation）　进行移植的外科手术。需要注意的是，移植术不包括人工合成的高分子材料和各种金属材料在体内的应用，如人工皮肤、人工心瓣膜、镶牙和种牙、各种人工关节及义肢等。因为，这些人工制品虽有一定的功能，但不能转化为体内的细胞和组织，在体内始终是一个异物。应用上述各种方法进行的治疗，属于生物医学工程的范畴。

（二）移植的分类

1．按遗传免疫学的观点分类

（1）同质移植（isograft，isotransplantation）：供者和受者虽然不是同一个体，但有着完全相同的抗原结构，如同卵双生子之间的移植。

（2）同种异体移植（allotransplantation）：供者和受者属于同一种族，但不是同一个体，如人与人、狗与狗之间的移植。同种异体移植常简称为同种移植，这是当今医学界临床应用最多的移植类别。

（3）异种移植（xenotransplantation）：不同种属之间（如狐与狗，猪与人）的移植。

2．按移植物的活力分类

（1）活体移植：指移植物在移植过程中始终保持着活力，移植后能较快地恢复其原有的生理功能。

（2）结构移植：指移植物在移植过程中已丧失活力，又称为支架移植、非活体移植，如血管、骨、软骨、肌健及筋膜等的移植。这些移植物的作用是机械性的，移植的目的仅在于提供支持性基质和解剖结构，使来自受者的同类细胞能够长入、定居。所以，做结构移植时，移植物内细胞的活力并非必要条件，事实上多已失去活力；有时，还有意识地将移植物做灭活处理后才进行移植，如冻干血管、骨库义骨等。故此，同种结构移植在术后不会发生排斥反应。

3．按移植方法分类　依照移植方法，可分为游离移植、带蒂移植、吻合移植和输注移植。

（1）游离移植：是指移植时移植物完全脱离供体，其血管、淋巴管已全部切断，且移植时不进行吻合的一种移植方法。移植后，移植物周缘的受体组织发出新生的血管，并逐渐长入移植物内，才重新建立血液供应。这种移植方法常用于各种游离的皮片移植。

（2）带蒂移植：是指移植物与供体在解剖上大部分已切断，但始终有一带有主要血管（包括输入和输出血管）的蒂相连续，使移植过程始终保持有效的血液循环的一种移植方法。这种移植都是自体移植，如各种皮瓣移植。

（3）吻合移植：是指移植物已完全脱离供体，所有血管也已切断，但在移植术中将移植物的主要血管（包括动静脉）和受体的血管做了吻合，移植完毕时，移植物的血液供应已得到有效恢复的一种移植方法。临床上开展的各种同种异体肾、肝、心移植都是吻合移植。若一次同时移植2个器官，如心肺、胰肾，习惯上称联合移植（combined transplantation）；如一次同时移植3个或更多器官，称为多器官移植（multiple organ transplantation）。这类移植器官往往有一个总的血管蒂，整块切除后连在一起，外形如一串葡萄，故名器官簇移植（cluster transplantation）。移植时只需吻合其主要的动静脉主干即可。

（4）输注移植：是将有活力的细胞群悬液，输入到受者的血液、体腔、组织、脏器内或包膜下层等处的一种移植方法，如输全血、输血细胞、骨髓移植、胰岛移植等。输注移植不需要吻合血管。

4．按移植部位分类

（1）原位移植：指移植时，将移植物移植到受者该器官原来解剖位置。原位移植时必须将受者原来的器官先予以切除，如原位角膜移植、原位肝移植、原位心移植。

（2）异位移植：又称辅助移植，指移植时，将移植物移植到到另一解剖位置。异位移植时，受者原来的器官可以切除也可以不切除，如将肾移植到髂窝内、甲状旁腺移植到皮下或腹腔内。如异位移植物移植的部位位于受者原来器官旁或切除原器官的一部分，以便利移植物的置入，亦可称为原位旁移植。

5．按移植物组织的发育成熟期分类　临床上常用的移植物大多来自成年人，但也有取自其他年龄组的，如胚胎、新生儿和幼龄者。如胰岛移植，移植物取自胚胎胰腺，经过提纯处理及短期培养，成为胰岛细胞群悬液，用做移植；也有取胚胎甲状旁腺、肾上腺、胸腺、胰腺或肾等做组织或整个器官带血管移植的。

6．按解剖学分类　临床上常用的移植，是按解剖学来分类的，一般分为3种类型，即细胞移植、组织移植和器官（脏器）移植。

（1）细胞移植：将有活力的细胞群团，制备成悬液，从一个个体输入到另一个个体内，称为细胞移植，从移植技术来看，细胞移植属于输注移植。接受移植的部位常为血液、体腔，也有植入到各种组织（如皮下、肌肉层）内和各种器官（如脾、肾、肝包膜下或实质）内。细胞移植的典型例子是输全血，但临床上作为移植的代表而提出来的则是骨髓移植。近来，细胞移植应用于临床的还有同种胰岛移植。也有开展肝细胞移植治疗重型肝炎肝昏迷，脾细胞移植治疗重症血友病甲，且获得一定疗效的报道。

（2）组织移植：组织移植包括皮肤、黏膜、脂肪、筋膜、肌腱、肌肉、角膜、血管、淋巴管、软骨和骨、神经等的移植。除皮肤外，这些组织在移植前的处理或移植过程中，组织内细胞的活力已完全丧失或绝大多数丧失，因此都属于结构移植或非活体移植，移植后移植物的功能完全依赖其机械结构。

（3）器官移植：器官移植是通过手术将一个有活力的器官移植到自身其他部位或另一个体内。器官移植时一般需进行血管吻合，使移植器官迅速恢复血液供应。器官移植不同于细胞移植和组织移植，细胞移植是将有活力的细胞制成细胞混悬液，输注至另一人的血管、组织或体腔内，如输血、胰岛细胞移植、骨髓移植等。组织移植是将游离的组织块不做血管吻合，种植于身体某处或另一人体内，如角膜移植、皮肤移植、胎脑移植等。器官移植有下述特点：①移植物从切取时切断血管直到植入时接通血管期间，始终保存着活力；②在移植术的当时，即吻合了动、静脉，建立了移植物和受者间的血液循环；③如为同种异体移植，术后不可避免地会出现排斥反应。器官移植属于活体移植，器官内细胞必须保存活力，以便在移植术后能尽快地实现有效的功能。从移植技术来看，器官移植属于吻合移植。

器官移植分自体移植、同种移植和异种移植3类。自体移植是将切取的器官移植至同一人的体内，如肾动脉狭窄时，将肾脏自腰部摘出，肾血管与髂血管吻合，将肾脏移植至髂窝。由于器官的切取和移植都在同一人体内进行，故不存在免疫反应问题。同种移植是将切取的器官移植给同一种属，而不是同一个体的体内，即同种异体移植，如人肾移植给另一病人，术后由于遗传基因形成的不同组织相容性抗原，使受者对供肾发生排斥反应，如不采取有效的免疫抑制治疗，移植器官将会丧失功能和破坏萎缩。目前，同种间的许多器官如肾、心、肝等的移植已成为有实用价值的医疗方法。同胞间、异卵双生子之间、父代与子代间、亲属间以及非亲属之间的移植都属于同种异体移植。临床上的同种异体移植，根据移植用的器官是来自活体还是尸体，又分为活体器官移植和尸体器官移植。成双的器官如肾有可能来自自愿献出一个健康肾的活体，多半为同胞或父母；而单一生命器官如心脏，尸体则是惟一来源。现在常用的器官移植有肾、心、肝、胰、胰肾联合、肺（单肺、双肺）、心肺联合、心肝联合、肝肾联合、脾、小肠，以及腹部多器官联合移植。此外，还有少见的卵巢、睾丸、甲状旁腺、肾上腺移植等。异种移植是将器官移植至不同种属的受者体内，如猪肾移植到狗体内，由于遗传基因差异极大，将迅速发生剧烈的和难以控制的排斥反应，目前尚无法解决异种供受体间的免疫反应问题，因而异种移植还只能用于动物实验。本章内容着重讨论同种器官移植的护理问题。

二、器官移植的发展与现状

（一）发展历程

同种异体器官移植是目前临床应用的主要移植类型，有一个功能良好的器官来取代一个丧失功能或患有致命性疾病的坏器官，使患者绝处逢生，恢复健康，是人类自古以来的一种愿望。如相传战国时列御寇所撰写的《列子》中，就有扁鹊为两人互换心脏以治病的故事。器官移植自设想、试验、发展到临床应用并取得伟大成就的历史是一个漫长和艰辛的过程，历经了3个阶段。

1．实验研究阶段　自18世纪开始，陆续有器官移植的实验出现。根据当时的技术，这些移植并不吻合血管，只是将其切成薄片或小块埋入人体内，所以事实上移植物难以获得成活。带血管吻合的移植始于20世纪，1902～1912年Carrel和Guthrie首次用血管缝合法施行整个器官移植的动物实验，包括心、肾、脾、卵巢、肢体以及各种内分泌器官。由于当时对同种和异种组织器官移植后发生的免疫排斥反应尚未认识，只是对外科技术进行了改进，故仍无法使移植物获得长期的存活。

在带血管的动物器官移植外科技术获得成功的鼓舞下，逐渐有人试用移植器官来治病。最早试用于临床的是同种肾移植。1936年俄国Voronov首次为1例尿毒症的患者移植尸体肾。此后Woodruff、Dubost、Hamburger和Hume均有肾移植的报道。由于对免疫排斥反应一无所知而未使用任何免疫抑制措施。因此，在20世纪50年代以前，移植肾患者没有能获得长期有功能的存活。

2．临床早期阶段　1954年Murray施行同卵双生兄弟间的肾移植成功，这是移植医学史上首次获得长期有功能存活的病例。它也使人们觉察到同质移植和同种移植的免疫学是有差别的。1959年美国Murray和法国Hamburger各自第1次为异卵双生同胞间施行了肾移植，此两例受者均接受全身照射作为免疫抑制，移植肾获得了长期有功能的存活。1962年Murray施行同种尸体肾移植，改用硫唑嘌呤作为免疫抑制药物，终于首次获得长期存活。这3次不同类型的肾移植相继获得成功，标志着现代器官移植时期的实际开始，人类长期向往的器官移植疗法终于实现。

3．临床发展阶段　在临床肾移植成功的鼓舞下，20世纪60年代陆续开展了人类各种同种器官移植，包括肝、肺、脾、胰腺、心脏、小肠、胰岛等移植。

1968年，美国通过了脑死亡的哈佛标准，在法律上保证在心跳着的尸体上切取器官，促进了临床外科器官移植的稳步发展。但是临床器官移植的发展，在20世纪60～70年代并不是全方位获得节节进展的。20世纪60年代，由于常规应用免疫抑制药物（常规二联为硫唑嘌呤加泼尼松，常规三联再加抗淋巴细胞球蛋白），移植物有功能存活有所进展，如肾、肝、心移植获得较广泛应用和开展。进入20世纪70年代后，移植数逐年增加，但移植物有功能存活和患者存活率没有多大进展。如1年有功能存活率在尸体肾移植为70%～75%、心移植为70%、肝移植为60%，难以再有提高；如胰腺、肺、小肠和脾的移植则趋于停顿或放弃，或以新的移植术式替代，如胰岛移植和心肺联合移植分别替代胰移植和肺移植。直到1978年，新一代强有力的免疫抑制剂环孢素A（CsA）问世，使临床同种器官移植的疗效获得迅速提高，从而取得了一系列引人注目的成就。这一阶段亦被称为环孢素时代，持续至今。

（二）现状

步入20世纪90年代后，现代器官移植出现了10大进展：①临床应用最多的3个大器官移植有功能存活率呈现大幅度的稳步提高，肾移植1年存活率达95%以上，心、肝移植也分别达到90%和80%以上。②出现了大批10年，甚至20年以上的长期存活群，其移植器官功能良好，有生活、工作和社会活动能力，身体、心理和精神状态均处于正常，成为一个正常的健康人。③移植数字成倍增长，到1997年底全球肾移植已超过40万例次，肝移植超过60　000例次，心移植超过40　000例次，骨髓移植每年以2　500～3　000例次的速度前进，超过70　000例次，新兴的胰移植已达10　000例次。④新的器官移植和移植术式不断涌现，如甲状旁腺、脾、肾上腺、睾丸、胸腺、神经组织移植和联合移植（心肺、胰肾）相继兴起，对某些器官还进行了再次、3次和多次移植。⑤一度趋于低潮的移植，如肺移植、小肠移植又呈上升趋势，且相继出现了长期存活者，如单肺移植已出现1～2年有功能存活，1989年首次公开报道小肠移植后功能良好存活半年以上的病例。⑥腹部多器官一期移植已成为当前器官移植新的探索热点，到1989年已有4例公开报道，开创了193d有功能存活的记录。到了20世纪90年代初，器官移植用于上腹部晚期癌肿的治疗，获得了长达21个月无复发的疗效。⑦移植物保存液的创制取得了突破性的进展，1987年美国威斯康星医科大学（Belzer）创制了UW保存液。已经证明，UW保存液做低温灌洗可以连续安全保存胰或肾达72h，保存肝脏亦可达24h或更长。⑧以环孢素A为主，辅以OKT3、激素为代表的新的免疫抑制联用方案，已经成为全球性广泛应用的基本模式。环孢素A的应用为上述各种器官移植获得长期良好疗效创造了条件，被公认为现代临床器官移植成功的一项有力保证。新的免疫抑制剂FK506（他克莫司，tacrolimus）已开始用于临床。⑨开展器官移植的单位日益增多，出现了大批临床与研究相结合的大型综合性中心，并出现了全国性或跨国性配备有现代化运送工具和用电脑控制的供、受者的调度中心。⑩我国器官移植日益显示出自己的特点，以带血管的胚胎器官移植、经短期培养的胚胎胰岛移植和多种形式的脾移植三者为代表，构成了我国器官移植的特色，取得了令世界瞩目的成绩。毫无疑问，上述成绩的取得还与现代外科技术和麻醉的进步、电脑快速通讯、高速运送供移植用器官交通网的建立及以法律形式准许切取“脑死亡”者器官在发达国家中的普遍推行等因素有关。

三、器官移植中器官的低温灌注和保存

器官缺血后，组织代谢必需的营养物质断绝来源，细胞内有空泡形成，线粒体和微粒体有快速加重的损害。缺血造成移植器官的功能损害与移植器官的温度和器官缺血的时间密切相关。在正常体温下缺血称热缺血，如肾脏在此情况下缺血10min以内，术后早期排尿率达96．6%，超过10min早期排尿率仅30%；缺血15～30min出现轻度或重度的功能损害，超过45min将导致难以恢复的严重损害。降低肾脏温度使其新陈代谢的氧化作用相应降低，可延长肾脏的活力；5～7℃时肾实质中糖的有氧或无氧酵解行动几乎停止。在4℃低温下缺血称冷缺血，低温可使离体器官对缺血耐受的时间延长。

1．器官的低温灌注　一般情况下器官离体后须先经低温灌注处理。低温灌注有两个目的，其一是使器官温度立即降至4℃左右，结束热缺血时间；另一是清除器官内的血液包括免疫活性细胞，直至其表面呈均匀的灰白色，静脉流出的液体清澈。临床多采用悬吊灌注法，灌注压力保持在0．98～1．47kPa（100～150cmH2O）。器官灌注完毕，通常置低温灌注液内，周围包裹碎冰屑，尽快运送至手术室，进行移植手术。

2．器官保存　器官在低温情况下保存一段时间后，经移植手术重新恢复血流，有可能出现器官缺血再灌注的损伤，这种损伤随器官保存时间的延长而加重。因此，要使离体器官低温保存的时间延长并保持良好功能，应加强器官保存方法的研究。目前有两种方法，即单纯冷却法和连续灌注法。

（1）单纯冷却法：是指应用新陈代谢抑制剂，降低新陈代谢，不必供氧和供给能源，将器官放置于冷保存液的方法。常用的器官保存液有Collins液、各种改良的Collins液、Sacks液、ROSs液、EC液及UW液。我国有武汉同济医科大学报告的WMO－I号液及上海长征医院报告的HC－A液。其中Belzer（1988）设计的UW液可将临床的供肾保存时间增加至72h，对其他溶液难以长时间保存的供肝和供胰，也可延长至30h以上。

（2）连续灌注法：是指将移植器官采用机械灌注，保持与体内新陈代谢时同样状态的一种保存方法。常用无细胞蛋白质溶液，经灌注机的加热器和加氧器处理后与器官连接进行循环灌注，灌注液量约800～1　200ml。由于机器昂贵，操作复杂，难以推广应用。

四、排斥反应

人和高等动物都具有识别移植到体内的同种异体组织或器官的能力，并使之遭破坏、摧毁、脱落，导致排斥。20世纪40年代Medawar经过大量的系统实验研究，认识到同种移植物的排斥，是宿主（受者）对“非己”组织的特异性免疫反应所引起的。20世纪50～60年代，更进一步认识到同种移植物的排斥是移植物的抗原和宿主体内免疫活性细胞相对抗的结果。一般说来，这种对抗的结果导致移植物被排斥，叫做宿主抗移植物反应。但是，同种移植在某些特定情况下，如移植的是免疫活性细胞，像骨髓移植时，也会发生移植物本身对受体组织的抗原起免疫反应，则叫做移植物抗宿主反应。

（一）排斥反应的免疫机制

器官移植排斥反应作为一种复杂的免疫机制所致的炎症损伤过程，仍是由体液免疫与细胞免疫共同参与的，且在移植免疫中，细胞免疫发挥更为关键的作用。

1．体液免疫反应是受者体内存在能结合补体的抗体，一旦与移植器官相应的抗原接触，将在器官内激活补体系统，使红细胞、嗜中性白细胞、巨噬细胞及血小板发生免疫黏附，在小血管内形成抗原抗体复合物，促进血管内凝血，阻断血流，导致器官缺血性坏死。体液免疫反应在超急性排斥反应、急性加速性排斥反应及慢性排斥反应中都发挥了重要作用。

2．细胞免疫反应需经过抗原识别→免疫活性细胞致敏→免疫细胞增殖反应→攻击靶细胞等过程。当移植器官中的碎片或脱落细胞被巨噬细胞吞食，可溶性抗原在外周血或淋巴细胞内与可识别组织相容性抗原的小淋巴细胞接触，移植器官内血管或组织中的白细胞经血流进入受者淋巴细胞，通过以上不同途径进入的信号，可激活免疫活性细胞（巨噬细胞和辅助细胞），使其对抗原致敏。淋巴细胞快速分裂和大量增殖，当致敏的淋巴细胞再次与靶细胞接触时，将大量集中向靶细胞攻击，释放多种淋巴因子，破坏和杀伤靶细胞，直至移植器官全部损毁。细胞免疫反应是急性排斥反应的主要原因。

（二）排斥反应的类型

排斥反应依其发病机制、发生时间、临床表现及病理形态学变化一般分为超急性排斥反应、加速性排斥、急性排斥和慢性排斥4种类型。

1．超急性排斥反应　是不可逆的体液免疫反应。移植器官血流恢复后，数分钟或数小时，甚至1～2d，功能突然丧失，器官表面变紫色，出现斑块，质地变软，失去丰满饱胀感。病理改变为血管管壁发生纤维素样坏死，管腔内有大量纤维蛋白和血小板聚集形成的血栓，周围毛细血管内有大量中性白细胞积聚。血管管腔阻塞，血流中断，器官组织有广泛梗死。其原因有ABO血型不相容，受者体内原已存在抗HLA抗原细胞毒抗体，这些抗体可由多次妊娠、曾接受过移植器官而产生。也有认为与反复输血、长期血液透析有关，但意见还不一致。一旦发生超急性排斥反应，免疫抑制药物无效，应尽快摘除移植物。

2．加速性排斥反应　亦属急性体液免疫反应，其病因、病理与超急性排斥反应相同。多在术后2～5d发生，也可出现在术后1个月内。临床表现为移植器官功能减退或丧失，伴有全身症状，如高热、畏寒、乏力、食欲减退，且有白细胞增加。加速排斥反应的特点是经皮质类固醇冲击治疗可能得到暂时缓解。但短时将再次或反复发作，直至不可逆转。

3．急性排斥反应　主要是细胞免疫反应，属迟发型超敏反应的细胞免疫现象。除同卵孪生供者，几乎所有来自尸体和亲属供体的器官都将发生程度不同的急性排斥反应。免疫抑制剂停用或剂量不足将促使其发作。病理变化表现为间质水肿和大量淋巴细胞浸润。淋巴细胞包括体积较大的免疫母细胞，胞浆含有嗜派洛宁颗粒，以及体积较小的免疫淋巴细胞，随后也可有浆细胞和巨噬细胞浸润。急性排斥反应发生于数周以上者，血管病变常较突出，表现为淋巴细胞浸润伴有血管内血栓形成及纤维素样坏死。急性排斥反应多发生于术后1个月内，也可延至数月后发作。临床表现为发热、畏寒、全身不适、局部胀痛，移植器官功能骤然恶化，如肾移植时尿量减少或无尿，出现氮质血症；肝移植时胆汁减少，出现黄疸；心移植时发生心律失常，奔马律，伴有右侧心力衰竭症状。根据临床症状，用化学方法测定淋巴因子、CD4／CD8比值，结合脏器功能检测、B型超声、核素示踪或细针穿刺细胞学检查，穿刺标本除病检外，加做免疫组化分析，可对急性排斥反应做出及时诊断。立即用大剂量皮质类固醇制剂冲击治疗，并调整其他免疫抑制剂，多数病人的急性排斥反应缓解或消失。

4．慢性排斥反应　以体液免疫反应为主。病变表现间质及动脉内膜纤维组织明显增生，伴血管壁弹力层纤维断裂和增厚，使血管管腔狭窄，器官组织呈慢性缺血性改变。慢性排斥反应一般发生在手术4个月后，直至1年以上，缓慢出现症状。肾移植发生慢性排斥反应后出现水肿、蛋白尿、高血压，肾功能减退，内生肌酐清除率下降，血肌酐和尿素氮升高，以后尿量减少，甚至无尿，移植肾缩小变硬。一旦确诊为慢性排斥反应，尚无有效的治疗方法，应停用免疫抑制剂，恢复维持性血液透析。移植肾萎缩显著者，可不必摘除；若失去功能的肾脏较大，应予切除。至少数月待血内抗体减少或消失后，有条件者再争取做第2次肾移植。

五、免疫抑制药物

免疫抑制治疗最常用的是免疫抑制药物，过去临床使用的放射照射、胸导管引流及脾脏切除等，由于效果不理想，有不良反应，现已很少应用。而免疫抑制药物，不断有新的制剂出现，采用联合用药方法，免疫抑制效果显著改善，不良反应明显减少，器官移植术后的存活率有很大提高。

1．皮质类固醇　常用的皮质类固醇制剂有泼尼松、氢化可的松、甲泼尼松龙。发现急性排斥反应立即用大剂量氢化可的松或甲泼尼松龙静脉滴注冲击治疗。皮质类固醇的不良反应有药物性库欣综合征、感染、高血压、糖尿病、白内障及骨无菌性坏死等。

2．硫唑嘌呤　硫唑嘌呤对所有快速分裂的细胞有抑制作用，特别对T细胞的抑制较为突出。此外也有抑制淋巴细胞移动和抑制抗体产生的作用。硫唑嘌呤的不良反应为骨髓抑制，引起白细胞、血小板减少，中毒性肝炎。如病人对中等剂量（75～100mg／d）的耐受性较好，应长期坚持服药，对病人的长期存活有重要意义。

3．环磷酰胺　是一种烷化剂，在肝由细胞色素P450裂解转化为活性物质，干扰正常的有丝分裂过程，阻断淋巴母细胞的生长发育，对B细胞具有较强的杀伤作用。临床应用剂量范围2～3mg／（kg·d）。其不良反应主要有骨髓抑制、白细胞减少、出血性膀胱炎、间质肺纤维化等。由于其不良反应大，效果并不优于硫唑嘌呤，故很少用于实质性器官移植术后，仅在服用硫唑嘌呤出现肝毒性损害时，用作暂时替代治疗。

4．环孢素A　是从两种真菌Cylindrocarponlucidum和Tolypocladium Inflatum的代谢产物中提取出来的，由11个氨基酸组成的多肽。环孢素A能选择性地抑制增殖早期的T淋巴细胞，对辅助性T细胞的作用尤为突出。由于其具有强而有力的免疫抑制作用，又没有皮质类固醇的不良反应，对骨髓也相对地无毒性，因而目前已应用于临床的各种器官移植。自环孢素A广泛应用，移植器官和病人的存活率大大提高，使器官移植工作跨进了一个新时期。环孢素A的用量术后早期为8～12mg／（kg ·d），以后每月递减1～2mg／（kg·d），至2～6mg／（kg·d）作为维持量。环孢素A对肾脏有毒性，早期用药需与急性肾小管坏死鉴别，少数病例可能出现肝功能损害，停药或减少药物剂量均可使肾、肝的毒性反应迅速恢复。新近研制的环孢素A微乳剂Neoral，吸收浓度稳定，不受胃内可变因素和胆酸的影响，经临床试用，术后稳定期病人用药剂量可减少25%，不良反应少。

5．RS61443（骁悉，cellcept）　抑制T细胞和B细胞增殖。抑制细胞毒性T淋巴细胞的基因表达，阻断抗体形成。RS61443与环孢素A或FK506有协同作用，在临床需与其他免疫抑制剂联合应用。目前，已基本取代了硫唑嘌呤。

6．抗淋巴细胞球蛋白　抗淋巴细胞球蛋白（ALG）或抗胸腺细胞球蛋白（ATG）。它们在肝脏调理素和补体（C1～C4）的参与下，对T淋巴细胞产生直接细胞毒作用，不良反应是注射后出现高热、寒战、肌痛、荨麻疹，应预先注射地塞米松，防止高热和过敏反应的发生。

7．单克隆抗体　OKT3是抗人淋巴细胞及其表面抗原决定簇（T淋巴细胞受体和CD分子复合物）的单克隆抗体，一般应用于对皮质类固醇耐受而使急性排斥反应难以逆转的病例，也可在术后早期与皮类固醇和硫唑嘌呤合用，推迟环孢素A的使用，避免移植肾在缺血损害的基础上又发生环孢素A的肾毒性作用。使用首次剂量后有时出现高热、寒颤、头痛和血压波动，可能是白介素－2、肿瘤坏死因子和γ－干扰素释放所致，使用皮质类固醇和肿瘤坏死因子抗体可以控制这些症状。

8．FK506　属大环内酯类抗生素，其作用机制是抑制多种细胞因子如白介素－2、γ－干扰素的产生，阻断T细胞的活化，且抑制细胞毒性T细胞的增殖和白介素－2受体的表达。在体外，FK506发挥免疫应答抑制作用的浓度低于环孢素A　10～50倍，但其不良反应如肾毒性较明显，此外也可能发生高血糖、高血钾、高血压及对心脏的毒性作用，应在全血标本浓度监测下用药。常与泼尼松、硫唑嘌呤联合用药，剂量为0．15mg／kg，口服2／d，9个月时减量至0．1mg／（kg·d）。临床在肝移植的应用较多，肾移植及其他器官移植的应用只有零星报道。

临床多采用免疫抑制剂的联合用药方法，利用免疫抑制剂之间的协同作用，增强药物的免疫抑制效果，同时减少各种药物的剂量，降低其不良反应。在环孢素A推广应用前，有相当长的时间，常规将皮质类固醇和硫唑嘌呤配合使用，即二联用药法。后来环孢素A与皮质类固醇、硫唑嘌呤一起使用，即三联用药法。由于考虑环孢素A有肾毒性作用，肾移植早期可能因肾缺血而引起肾小管坏死，故将环孢素A推迟使用，术后第1周静注ALG，以后再改用环孢素A，或是针对皮质类固醇耐药的病例，静滴OKT3治疗难以控制的急性排斥反应，均为四联用药法。一般说来，对器官移植术后病人应有一组基础的免疫抑制药物，以后再酌情选择加有效制剂，保持移植器官的良好功能及病人的长期存活。

六、移植护理的一般共性问题

1．生命体征监测　密切观察生命体征的变化，对移植术后的患者尤为重要。一般术后第1天每0．5～1h测血压、脉搏、呼吸1次。如病人生命体征平稳，第2天改为1／2h，第3天为1／4h，第4天为1／6h，第5天为1／8h。测体温则4／d，连续5d（肝移植患者术后第1天需30min测体温1次），如无发热可改为1／d，但如体温超过37．5℃以上，则仍需4／d观察体温情况，根据其他症状判断原因，及时采取相应措施。

2．排斥反应时的护理　在移植术后3～5h内如出现突起高热、寒战、移植区胀痛、血压升高及移植器官功能减退，多为发生急性排斥反应。排斥反应应与头痛、发热、流涕等感冒症状相区别。如持续低热或高热，而移植器官功能正常，则为发生感染。如出现腹泻、皮疹、毛发蓬松等症状考虑为移植物抗宿主反应，应与肠炎相区别。如出现上述情况，应即刻与医师取得联系，做出判断，并做相应处理。护理人员此时应密切注意观察体温、血压的变化，以及患者主诉，如腹痛等情况。如确认为排斥反应，常规用大剂量甲泼尼松龙冲击3h，此刻应注意加强无菌隔离措施，防止感染发生。

3．预防感染的护理　器官移植患者术后由于长期服用免疫抑制剂，自身抵抗力下降，感染是主要的并发症之一，严重感染常威胁生命。术后如患者高热不退、咳嗽、咳痰，考虑为肺部感染。食物残渣滞留、黏膜损伤致口腔内细菌繁殖，易并发溃疡，故器官移植患者必须加强口腔护理，保持口腔清洁，餐前、餐后用复方硼砂溶液漱口，观察有无溃疡、真菌感染发生。如有溃疡，可涂擦碘甘油糊剂；若有真菌感染时，除涂擦糊剂外，还应口服制霉菌素100万U，4／d，或含服克霉唑0．5g，3／d。口腔护理每日早、晚各1次。如肺部感染，除根据情况加用抗生素外，可用9g／L氯化钠20ml加庆大霉素4万U雾化吸入，2～3／d。器官移植患者术前均需准备隔离房间，术后隔离一般为7d，隔离期间谢绝探访，每日用0．5%84消毒液拖地3次、抹桌椅2次，紫外线照射早、晚各1次，每次30min，这是预防感染发生的重要措施。

4．引流管观察护理　为防止引流管滑脱、弯曲、折叠，术后近期内取平卧位，保持各引流管通畅。术后血凝块或排斥反应发生时的坏死脱落组织易堵塞管道，常规用1／5　000呋喃西林30ml行膀胱冲洗，2／d。24h更换各引流袋1次。切口引流管一般在48～72h拔出，在此期间应根据移植器官的不同密切观察各引流物的性质、量及颜色，若持续引流出血性液体，且出现局部血肿，并有扩大趋势，则考虑有活动性出血或血管吻合口漏，必须即刻报告医师，采取紧急措施急诊送手术室处理。

5．伤口敷料观察护理　术后切口敷料在近日内一般有少许渗血，属正常现象，如切口敷料明显渗血或出血不止，多为皮下缝合欠佳或血管破裂所致，应即刻更换敷料，查明原因，可加缝止血或送手术室处理。

6．免疫抑制剂使用的护理　器官移植术后需大剂量使用免疫抑制剂及激素类药。通常用环孢素A（CsA）、硫唑嘌呤及泼尼松三联用药，根据移植器官的不同，按每千克体重计算逐日减量，但需长期以至终身服药。在使用药物期间，可并发白细胞减少，增加感染机会；也易致骨质疏松以及应激性溃疡、肝功能损伤等并发症。护理人员应向移植患者宣教口服药物的注意事项及方法，定期监测药物浓度，尤其是CsA，手术后1个月内1／周，以后可每月监测1次，或患者根据自身的一般情况随时监测。出院后切不可自行减量或停药。如发现有全身疼痛、胃不适以及便血等，应及时就诊。

7．抗凝治疗的护理　器官移植患者术后为防止血黏度增高、血栓形成，在移植术后需加用低分子右旋糖酐、肝素、尿激酶等抗凝药物。在此期间应加强抗凝护理，密切观察有无皮肤、牙龈以及全身出血倾向。定期检查出血、凝血时间，根据情况随时调整药物。

（张世林）