第三节肝移植护理

将整个或部分正常肝脏原位或异位植入病人的腹腔内，发挥肝脏的正常生理功能，称为肝脏移植（liver transplantation）。

肝移植的发展从空想到现实，经历了动物实验、临床应用和成熟发展3个阶段，是一个漫长而艰辛的过程。1963年3月1日由美国的Starzl施行了第1例人体原位肝移植，患儿为胆道闭锁，由于术中出现不可控制的出血而死亡。我国的肝移植起步较晚，1977年上海瑞金医院与武汉同济医院相继开展了肝癌肝移植术。近年来，随着外科技术的进步，术后处理的改善，UW液这类器官保存液的应用和新的免疫抑制剂问世，使肝移植术从实验阶段进入可接受的临床治疗阶段，并在一些大的移植中心已成为常规手术，有的还进行肝肾、肝胰、肝心、肝心肺和肝小肠联合移植。目前，肝移植正在处于全面发展时期。

一、概述

1．肝移植适应证

（1）肝实质性疾病：肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、急性肝功能衰竭、慢性活动性肝炎、先天性肝纤维性疾病、囊性纤维性疾病、多发性肝囊肿、巨大肝囊肿、新生儿肝炎、布加综合征（Budd－Chiari syndrome）和严重性、复杂性肝外伤等。

（2）先天代谢性疾病：如α1－抗胰蛋白酶缺乏和肝豆状核变性。

（3）胆汁淤积性疾病：先天性胆管闭锁、原发性胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎、继发性胆汁性肝硬化、家族性胆汁淤积病、肝内胆管闭锁（Byler病）等。

（4）肝脏肿瘤：原发性肝肿瘤行肝移植效果不佳，只有肝内小肿瘤和肝纤维板层癌伴有肝硬化者例外。肝巨大肝细胞腺瘤、神经内分泌肝转移瘤，肝移植后可控制症状。小肝癌伴严重肝硬化者即使能切除，亦应考虑行肝移植。

（5）肝门部胆管癌：肝门部胆管癌由于具有肝内转移少和生长较慢的特点，是肝移植的良好适应证。

目前，肝脏移植所取得的良好效果使其适应证也在进一步扩大。

2．肝移植禁忌证　包括：①脑、心、肾等重要器官功能衰竭者，持续低氧血症，PaO2＜6．67kPa（50mmHg）；②肝外转移性肿瘤；③获得性免疫缺陷综合征；④败血症或肝外感染表现；⑤右腹上区有复杂大手术史者；⑥年龄60岁以上者；⑦肝外门静脉血栓；⑧下腔静脉血栓；⑨门静脉高压。后5个禁忌证是相对的，需要仔细权衡利弊。

3．肝移植种类　肝移植分为同种异体肝移植和异种肝移植。按供肝来源不同分为活体肝移植和尸体肝移植；按供肝体积大小分为全肝移植和减体积性肝移植；按供肝植入位置的不同，分为原位肝移植和异位肝移植。原位肝移植又可分为以下几种术式：①标准式肝移植：供体大小和受体大小匹配，按原血管解剖将整个供肝植入受体的原肝部位。②减体积性肝移植：在供肝体积相对较大，受体不能容纳的情况下，切除部分供肝后再原位植入。③活体部分肝移植：从活体上切取部分肝叶作为供肝植入受体的原肝部位。④劈离式肝移植：将供肝分成两半，分别移植给两个受体。⑤背驮式肝移植：保留受体下腔静脉全长以及肝左、肝中静脉入口的肝移植。⑥与其他脏器的联合移植。

4．无肝期和静脉转流术　受体手术时，病肝切除后进入无肝期。无肝期是从病肝的血流被切断到供肝的肝上下腔静脉、肝下下腔静脉和门静脉吻合开放。肝移植无肝期期间，由于下腔静脉的回流阻断，回心血量急剧减少，同时下肢、腹腔器官淤血，为了维护无肝期血流动力学稳定，采用静脉－静脉转流手术，将门静脉和股静脉血引流到上腔静脉系统。静脉转流技术可以更好地维持病人的中心静脉压和动脉血压，有利于患者术后肾功能的恢复。

静脉转流术的基本方法可分为开放式转流和封闭式转流。前者是通过股静脉（或髂静脉）、门静脉插管将静脉血引流至储血器，储血器的出口与泵的入口连接，泵的出口与热交换器连接，热交换器再与左（或右）腋静脉输入插管连接。后者是在股静脉、门静脉插管间连接“Y”形接头，通过肝素化管道与离心泵连接，离心泵的出口端亦用肝素化管道与腋静脉插管连接。封闭式转流，由于采用了离心泵和肝素化管道，避免全身肝素化，可大大减少由此而带来的严重出血。

5．肝移植病人的预后及生活质量　近年来，由于外科技术的不断提高，感染的有效预防和控制，新型免疫抑制剂、器官保存液的应用，使肝移植术后生存率显著提高。据WTCD（worldwide transplant center directory）1999年公布的资料，截止1998年，全球共进行肝移植72　311例。1年生存率90%，5年生存率超过70%，最长存活已达28年。原发病变的不同，移植术后预后、生存率亦不同。影响预后的因素有：病毒性肝炎，肝脏恶性肿瘤以及免疫抑制剂长期应用带来的各种感染。研究表明，移植术后患者在身体状况、日常一般活动、性生活、生育等各个方面均较满意，一部分病人在心理健康方面稍欠缺。随着环孢霉素A等免疫抑制剂的应用，使得儿童肝移植受者的生活质量明显提高，他们可以同健康孩子一样，正常发育、生活、接受教育，甚至能参加剧烈的运动，如体操、长跑等。但是，由于移植术后并发症的发生，长期不断的复诊，以及担心遭受社会歧视等因素的存在，一定程度上影响着生活质量的提高。

二、监测与处理

肝移植手术较之一般外科手术而言，手术创伤巨大，常包括病肝切除、静脉转流和供肝植入等一系列操作，术中常伴有大量出血、渗血，内脏及组织暴露时间长，易导致感染、体温下降。特别是血管吻合、大量输血输液、无肝期及新肝的灌注损伤等极易造成机体病理生理、生物化学及血流动力学改变。因此，术后严密的监测与护理是病人近远期疗效的重要保障。

移植术毕最初72h，称为手术后即期。此期主要并发症有：腹腔内渗血与大出血，呼吸道并发症如肺不张、肺水肿等，少尿和植入肝无活力。

在术后早期可能发生的并发症有：①腹腔内出血与血管并发症，如肝动脉血栓形成等；②急性排斥反应；③感染；④胆道并发症；⑤供肝失活。因此，在术后近期内，对精神状态、体温、饮食、黄疸、腹部体征、胆汁引流等方面，尤其应注意观察。以下就从8个方面的内容重点讨论移植术后的监测与处理。

1．体温　严密观察体温变化。早期由于手术暴露时间长、大量输液、供肝低温灌注及微循环灌注不良等，可造成病人体温过低（体表或体内温度可低于35℃，甚至33℃），应给予复温护理：室温保持在28℃，床单位使用电热毯，待体温上升后停止使用，输入的液体加热并保持恒温37℃。术后体温如超过37．5℃，应考虑是否有排异反应或病原微生物感染。在排除急性排异反应的前提下，加大或加用抗生素或抗病毒药物。

2．呼吸功能　术后严密观察呼吸的频率、节律、深浅度、气道内压、潮气量等，监测氧饱和度、血气分析。如有异常应考虑有无肺不张、胸水等并发症，并予充足的氧气吸入，如吸氧每分钟氧流量为2～3L，而血氧饱和度不能维持在95%以上者，应注意上述各种情况的发生。使用免疫抑制剂还应注意有无并发呼吸道感染。鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、咳痰，定时翻身、拍背、雾化吸入，清除呼吸道分泌物以促进肺泡充盈扩张，维护呼吸功能。如有胸腔引流管，应注意引流液的性状、颜色及量，观察水柱波动情况。使用呼吸机时应注意口腔清洁及无菌操作，尽早拔除气管插管，恢复自主呼吸。避免过多使用对呼吸功能有影响的镇痛药。

3．循环功能　术后出血、急性肾功能不全、水电解质平衡失调多发生在术后早期，因此必须严密监测心率、血压、肺动脉压、肺动脉楔压、心排血量的变化，监测中心静脉压，观察尿量。如果血压下降，脉搏加快，尿比重升高，可能为有效循环血量不足，应适当加快补液速度。如伴中心静脉压升高，应考虑为心功能不全，需适量给予强心剂。详细记录出入量，每日复查电解质、血常规等，采血时应尽可能将不同检测项目综合后统一进行，最大限度的减少取血量。儿童易发生高血压，更应注意监控。

4．预防出血　肝移植手术创伤大，时间长，术后常规使用抗凝药物，因此密切观察有无出血倾向至关重要。出血可发生在移植术后任何一个阶段，但多数发生在早期，最常见的是腹腔内出血和胃肠道出血。术后应严密监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，定期监测血常规、PT与血细胞比容，并定期行腹部超声波检查，观察腹腔内有无出血，伤口有无渗血。观察腹腔双套管的引流量、颜色：正常引流液为淡血性，术后2d内变为典型血浆样，并逐渐减少；如术后3d仍为血性，可疑为继续出血，应测定引流液的血色素含量。患者出现无明显原因的腹胀、尿量减少常提示可能存在出血。观察胃管内有无咖啡色胃液引出，及时准确地应用抗酸剂，预防消化道出血。

5．血管并发症　血管并发症是肝移植术后最严重的并发症，可导致移植物功能丧失和病人死亡。其中肝动脉血栓形成是最严重的并发症。其临床表现随发生的时间不同而不同。早期的肝动脉血栓可出现暴发性肝坏死和肝衰竭，临床表现为肝区的突发性疼痛、精神萎靡、高热、腹水，甚至昏迷，肝功明显异常，超声波检查肝动脉血流消失。肝移植后期出现的肝动脉血栓表现为肝脓肿、败血症、胆管坏死、狭窄或胆漏。注意调整凝血机制和避免过度纠正凝血都有助于降低肝动脉血栓的发生率。目前临床上多采用三联疗法进行抗凝治疗，即静脉滴注低分子右旋糖酐，10ml／h，共15d，口服肠溶阿司匹林150mg，3／d，双嘧达莫25mg，3／d，共15d，使机体保持在稍低凝状态。肝动脉血栓形成一般在肝移植术后5～7d，多普勒超声在肝移植术后早期常规用于检查血管并发症，术后24h开始每日用多普勒超声检查有无肝动脉血栓形成，有助于早期诊断并采取紧急治疗措施，如溶栓治疗、血栓取出，甚至再次肝移植。如果发现病人有发热、血清转氨酶升高、胆漏等症状，都应警惕肝动脉栓塞的可能。相反，由于抗凝治疗时机体处于一种相对低凝状态，很易发生血管穿刺部位渗血，应注意保护血管穿刺点，给予加压包扎，防止皮下出血。同时注意调整输液速度，以避免心血管系统负担加重或血浆黏度的改变。

6．胆道并发症　胆道并发症有胆漏、胆管狭窄、胆道感染和胆泥形成，是肝移植术后常见的并发症之一，其临床表现及处理与常见胆道手术者类似。胆漏多发生在术后近期或者拔除T管后（术后2～3周），表现为大量胆汁自腹腔引流管或T管周围漏出，患者出现右上腹剧烈疼痛，有压痛，严重时可发生胆汁性腹膜炎，常需急诊手术。胆管狭窄多发生于手术1个月后，出现梗阻性黄疸，寒战、高热，一般需手术或者内窥镜下气囊扩张或放置支架。胆泥形成表现为胆总管阻塞，其发生可能与胆管长期不完全性梗阻、急性排斥及胆管缺血后易并发感染有关。胆总管阻塞一经确诊，宜立即手术治疗，解除胆道梗阻。因此，术后应注意观察有无发热、梗阻性黄疸、腹痛以及大便的颜色，腹腔引流管、伤口或者T管周围有无胆汁流出。注意保持T管引流通畅。

7．排异反应　肝移植术后排异反应有3种形式：超急性排异、急性排异和慢性排异。超急性排异在肝移植中极为少见。急性排异是最常见的，第1次急性排异反应一般于术后第6～7天至第6周出现。其临床特征为：①精神萎靡，乏力、烦躁不安、纳差、肝区胀痛、腹泻、发热、黄疸加深；②最直接、反应最快的指标是胆汁量的明显减少，颜色变淡，黏度下降；③胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、白细胞总数、中性和嗜酸粒细胞均升高。以上症状因排斥程度不同及个体差异而表现不一。最后诊断常需肝穿刺活检，一旦确诊为急性排异反应，即采用大剂量甲基泼尼松龙500～1　000mg加入100ml生理盐水中，静脉滴注，进行冲击治疗1～3d，然后由200mg始逐步减量，每日40mg递减至20mg，维持用药5～6d。密切观察病人症状的改变以及胆汁色、量、质，用玻璃量杯每6h准确测量1次，并详细记录。每日抽血检查生化，测定环孢霉素浓度，使其维持低谷浓度，术后1个月内为250～300ng／ml。急性排异反应如得到控制和逆转，胆汁量和颜色应在3～5d内逐步恢复正常。T管是反映排异反应的窗口，应特别注意T管保护，防止脱落、扭曲或引流物堵塞，影响胆汁引流，延误诊断及观察治疗效果。术后T管无胆汁，应警惕有无T管阻塞、肝动脉血栓或原发性移植肝无功能。注意保持T管周围皮肤清洁，术后3个月左右拔除T管。

8．预防感染　细菌感染最为常见，表现为局部腹腔感染、肝脓肿、胆道感染、呼吸道感染以及切口感染等。临床上可有发热、局部胀痛、咳嗽咳痰、白细胞升高等表现。为预防细菌感染，宜在围手术期应用广谱抗生素，如头孢拉啶、头孢曲松（菌必治）1．0～2．0g，肌肉或静脉注射，2／d。在已发生感染的情况下，则宜根据细菌培养结果和药敏试验选用抗生素。培养结果出来前，可使用头孢拉啶或头孢曲松联用甲硝唑等。

真菌感染是肝移植后较常见的感染。最常见的部位是口腔黏膜，为预防感染，宜在移植术后立即使用抗生素。如发生真菌感染可用二性霉素B　0．7～1．0静脉注射，1／2～6h。1%制霉菌素液涂口腔，1／4h；制霉菌素5ml经胃管注入，4／d；制霉菌素液涂擦全身皮肤褶皱处，1／d；每日对鼻腔、咽喉部、腋下、腹股沟的皮肤黏膜进行细菌、真菌培养。

巨细胞病毒、EB病毒、肝炎病毒是病毒感染常见的3种病原体。目前主要是巨细胞病毒感染，常发生在移植术后2个月内，可表现为发热、肝功能异常、单核细胞增多、全身乏力等。经以下措施的应用可有效地预防病毒感染：常规应用无环鸟苷200mg，4／d，早期经胃管注入，进食后改为口服；静脉用免疫球蛋白；严禁各种病毒携带者与病人接触。如诊断有巨细胞病毒感染，则改用更昔洛韦7．5～10mg／（kg·d），分2～3次静脉给药，10～14d为1个疗程。

三、护理

（一）术前护理

1．保护和改善肝功能　术前常规口服护肝药物，根据病情每日或隔日给予GIK溶液（25%葡萄糖500ml＋普通胰岛素24U＋10%氯化钾10ml）、支链氨基酸、人体白蛋白10g、少量血浆和全血等静脉输入，以加强保肝治疗和改善病人全身情况，一旦能够获得供肝，即可及时施行肝移植术。

2．保护性隔离，预防细菌和病毒感染

（1）患者：对等待肝移植的病人，限制外出，嘱病人多休息，预防感冒，严格限制与感冒及疑有细菌、病毒感染的人员接触，观察病人全身有无感染病灶。术前3d开始肌注或静注头孢曲松1g，2／d。

（2）病室：术前1d用1%过氧乙酸消毒液擦拭病室内一切物品和墙壁、门窗、地板，手术当日再擦拭一遍，然后用紫外线照射消毒病室40min。

（3）物品：备好消毒隔离衣、无菌帽子、口罩、清洁拖鞋、病人所用衣裤、床单、被套等物品，根据种类分别进行浸泡和消毒处理。准备好各类标本容器、引流用物、记录用物及各种消毒液。配备专用电话，各种药品、物品，以便在隔离病房随时取用，以减少因人员进出频繁而带来交叉感染的机会。

3．肠道准备　术前3d进半流质，术前1d进流质。口服肠道抗生素，术前晚清洁灌肠，禁食。

4．皮肤准备　手术前日常规备皮，范围包括颈部至大腿上1／3，两侧至腋后线，胸腹部皮肤区域，沐浴后用0．05%氯己定溶液涂擦手术区域皮肤。在皮肤褶皱处（颈部、腋下、腹股沟、阴囊、指缝、趾缝）涂制霉菌素软膏，观察皮肤有无破损，有无毛囊炎，必要时取标本做细菌培养，术日晨再以0．05%氯己定液擦拭消毒一遍，换上消毒衣裤。

5．心理护理　准备接受肝移植术治疗的病人因患病时间较长，深知手术风险大，对手术能否成功，既充满希望，又伴有焦虑、恐惧、抑郁心理，未成年患者还存在一种特别依恋亲人的心理，害怕手术后见不到父母。护士必须在术前详细了解病人的心理反应，有针对性地做好心理护理，通过交谈与宣教使他们了解肝移植的技术状况，以及肝移植术治疗成功的病例，帮助他们克服不良情绪，消除顾虑，树立信心，同时取得其亲人、亲属的配合，使病人处于接受手术的良好心理状态。

（二）术后护理

1．一般护理　病人术毕清醒后，立即送特别监护病房，平卧位，注意肢体固定，迅速连接各种管道，如气管插管、动静脉插管、氧气管以及各种引流管和心电监护，妥善固定，防止意外脱出。同时对病人的全身情况迅速做出评估。负责接收病人的护士应详细阅读麻醉和手术记录，了解手术经过、麻醉方式、术中出血情况、液体的出入量、血流动力学参数以及术中发生的其他情况。

2．保护性隔离

（1）术后病人住在隔离病房，保持室内空气新鲜，病室每日用紫外线消毒3次，每次40min，地板、用具用1%过氧乙酸擦拭3／d，每日做空气细菌培养监测。进入隔离病室工作人员应：①脱去常用工作服；②用消毒液泡手；③戴无菌帽子、口罩；④换清洁拖鞋；⑤穿隔离衣；⑥戴无菌手套。严格限制人员入室，非肝移植医疗关系者禁止入内。

（2）严格无菌操作，各种诊疗操作应戴无菌手套进行。外来诊疗仪器需用1%过氧乙酸消毒液擦拭后紫外线照射40min方可进入，病室所需物品应在严格消毒后方可使用。

（3）每日用温水擦拭病人全身，保持皮肤清洁，及时更换衣裤，同时注意检查病人皮肤有无破损与毛囊炎，术后第5天用75%乙醇擦拭头部，第6天开始给病人洗头，1／d。每次大小便后用0．05%氯己定溶液擦洗会阴部。保持伤口干燥，若有渗出应及时更换敷料。注意口腔清洁，观察有无溃疡、真菌感染发生。定期做引流液、胆汁、血、痰、尿培养及药敏试验，观察有无感染征象。

3．各种导管、引流管的护理　肝移植后早期发生感染的最主要诱因是各种导管、引流管及不同程度的侵入性诊治措施的护理不当。为了预防感染，除了应有一套系统的消毒隔离措施外，应详细记录所有导管放置的时间及日期，及时拔除不必要的导管及引流管。更换各种引流管时用75%乙醇消毒接头部位，用0．9%生理盐水500ml加入庆大霉素16万U定时冲洗腹腔双套管，静脉穿刺留置套管部位每日用75%乙醇消毒。有气管插管病人更应增加口腔护理的次数。

4．免疫抑制剂的使用和注意事项　免疫抑制治疗是肝移植后预防和治疗排异反应的必要方法，常需终身应用，应在医生指导下，根据血药浓度及肝肾功能的情况合理使用。

（1）使用时做到剂量正确，时间准确，严格核对药名、剂量。静脉给药时应注意防止药液外渗，口服给药应安排在饭前30min。

（2）及时测定血液中环孢霉素谷浓度，调整用药剂量，抽血时间安排在最后一次用药后的12h，进食前抽血，以保证测定结果的准确。

5．肝穿刺活检后的护理　肝移植术后病人由于诊断和观察治疗效果的需要，肝穿刺活检术往往是必不可少的。在一个移植的新肝上进行穿刺，发生出血、胆漏和感染等严重并发症的危险性较其他肝病病人的发生率可能会更大些。

（1）取右侧卧位2h，目的是利用肝脏本身的重力压迫穿刺部位，以减少出血。腹带加压包扎24h，并以纱布卷压迫肋间穿刺点，利于止血。

（2）查生命体征变化，测血压、脉搏1／2h，共3次，观察穿刺部位及皮下有无出血，有无肝区疼痛或腹部症状体征，警惕发生内出血或胆漏。

（3）使用抗生素预防感染，如发现体温升高，应考虑穿刺部位有无感染，同时注意与排斥反应所出现的体温变化区别。

6．术后宣教

（1）活动：术后24h取平卧位，24h后根据血压情况可取半卧位，在病床上适当活动，待各种引流管逐步减少后即可下床活动，并逐步增加运动量。恢复期要注意体力锻炼，适当进行户外活动，循序渐进，避免劳累。

（2）营养：肝移植术后营养需要量很高，一旦胃肠功能恢复宜尽早进食，可促进胆汁分泌，有利于肝功能恢复。开始为流质、半流质、普通饮食。采用高蛋白、高碳水化合物和低脂饮食，根据病人的饮食习惯制定食谱，避免生冷、刺激性食物及饮酒，进食过程中注意饮食及餐具的消毒。观察进食情况，如有消化不良等情况，应积极寻找病因，每周测量体重1次。

（3）指导病人正确服药，向病人详细介绍注意事项及药物的不良反应，以免因滥用药物而造成对移植肝的损害。注意观察有无肝肾毒性、血压升高、神经毒性等不良反应，定时测定肝肾功能、血常规、血糖、尿糖。

（4）出院指导。让病人和家属了解肝移植的基本知识和出院后可能出现的问题，指导病人进行自我保护，详细介绍出院后的注意事项，包括：①家庭护理用品的准备，如体温表、血压计、体重计等，并教会病人使用和详细记录。②正确服用免疫制剂，按医嘱服药，切勿擅自更改药物计量或停药，不随便服用其他药物。③定期来院复查，了解肝功能状况及免疫抑制剂在血液中的浓度，调整用药剂量。④尽量避免到公共场所，减少日光的过度照射，防止因服用免疫抑制剂所诱发的皮肤癌。禁止饲养宠物。⑤注意T管的保护和清洁，定时换药，防止感染。⑥如有不适，如发热、疲乏、头痛、腹痛、高血压等症状应及时来院就诊，以免延误病情。小儿患者要注意勿接种疫苗。学生在校期间发生传染病流行时应停止上学。⑦适当锻炼，增强体质。

（许丽丽）