胰移植是指将带有血管的胰全部、大部或节段，从一个个体移植到另一个个体内的手术，临床上用于治疗胰岛素依赖型糖尿病（insulin dependent diabetes mellitus，IDDM）。早在1889年Mering和Minkowski进行了犬的胰移植实验，并制成糖尿病动物模型。1922年Banting和Best在进行胰移植实验时，从胰液中提取了胰岛素，给糖尿病患者注射后使其血糖值恢复正常。这个发现使一些研究者放弃了胰移植，而广泛应用胰岛素治疗胰岛素依赖型糖尿病。但经过几十年的临床应用，发现外源性胰岛素的疗效是暂时的，完全纠正糖尿病及并发症的出路还是在于胰移植。因此，20世纪30年代，又重新对胰移植发生了兴趣。随着胰外科技术的日趋成熟，各种移植器官保存方法的发展，使胰移植的技术有了很大改进，1966年12月7日Keily和Lillehei等在美国明尼苏达大学首先为一位胰岛素依赖型糖尿病继发肾功能不全的患者行了胰肾联合移植，术后患者生存2个月，死于排斥反应和尿毒症。胰移植成功的真正转折是1978年环孢素A应用于临床。和其他器官移植一样，有着强大免疫抑制力的环孢素A使徘徊不前的临床胰移植获得惊人的稳步提高，并进入临床实用的新时期。
一、概述
胰移植是治疗胰岛素依赖型糖尿病的有效治疗方法。胰体移植后患者即可获得正常的糖代谢，不需依赖外源性胰岛素，并可逆转糖尿病的并发症。
1．胰移植术式与实施 胰移植的术式有多种，目前常用的手术类型有：胰节段性移植、胰十二指肠移植、带有十二指肠乳头的全胰移植和胰肾联合移植。
临床上胰移植常用的组合方式是：①同一供体的胰肾联合移植（simutanous pancreas kidney，SPK）；②同一供体的肝、胰、十二指肠移植（simutanous pancreas liver，SPL）；③同一供体的肝、胰、十二指肠、肾移植（simutanous pancreas liver kidney，SPLK）；④肾移植后接受胰移植（pancreas after kidney，PAK）；⑤单纯的胰移植或胰为首次移植的器官（pancreas transplantation alone，PTA）。其中胰肾联合移植是应用最广泛的方式。
2．适应证 由于胰移植与肾、心、肝等移植的显著不同点在于后者是维持生命所必须的，而胰移植的目的是减轻患者的痛苦、提高生活质量并有利于并发症的稳定和恢复。所以单纯的胰移植手术在实施时较为慎重。以往临床胰移植的适应证包括胰岛素依赖型糖尿病伴有肾衰竭尿毒症，及终末期肾衰竭已施行肾移植的胰岛素依赖型糖尿病。目前，已逐渐扩大到：①糖尿病患者，其肾功能不全已发展到尿毒症前期，患者持续出现蛋白尿，超过0．5g／24h，肾小球滤过率＜0．5～0．67L／s，或肾活检有明显改变［弥漫性和（或）结节性肾小球硬化，肾小动脉玻璃样变，肾小管萎缩等］；②糖尿病性视网膜病变，有可能出现失明的危险；③糖尿病处于“不稳定”状态，胰岛素不能控制短期内波动太大的血糖值，或发生“抗皮下注射胰岛素状态”。另外，也有学者将因胰腺癌而切除全胰者列为适应证。接受移植患者的年龄一般在18～50岁，ABO血型相容，淋巴细胞毒交叉配合试验应阴性。
3．禁忌证 有全身免疫性疾病未能得到控制者，下肢坏疽、恶性肿瘤、神经病、酸中毒、结核、严重冠心病合并心功能不全、严重胃肠免疫病、严重周围神经病变和自主神经紊乱者。
4．供体的选择 提供移植胰的供体标准与心、肾及肝移植的供体相似。其来源主要是脑死亡的年轻尸体，除原发性脑肿瘤外，无其他恶性肿瘤，无糖尿病史，胰无肿瘤、囊肿或纤维化变性等病变，胰无损害，无腹部外伤合并感染，无肺炎，无酸中毒，无醇类化学剂中毒，无代谢性或与内分泌有关的昏迷，胰功能必须正常，无糖尿病家族史。供者年龄在60岁以下，没有较长时间的低血压和心脏停跳情况，供体与受者的ABO血型相容。
二、监测与处理
（一）移植物功能与排斥反应
1．移植胰的外分泌功能监测 胰外分泌功能的变化先于内分泌功能的改变。因此，监测胰外分泌的变化尤为重要。
（1）淀粉酶的测定：①尿淀粉酶（urinary amylase，UA）的测定：移植胰血供开放数分钟后，十二指肠即有胰液流出，术后应定时测定尿中淀粉酶水平，一般在手术后1周留置导尿管期间测定应1／h，以后则是餐前后2h各测1次。正常尿淀粉酶在700～1 200U（Winslow法），甚至更高。尿淀粉酶高水平说明移植物功能良好。排斥反应时尿淀粉酶在血糖升高前急剧下降，但尿淀粉酶存在个体差异，可以将一定时间（通常24h）尿淀粉酶下降的百分比作为诊断排斥反应的标准。据报道，尿淀粉酶每天下降50%即可诊断排斥反应。如果尿淀粉酶值每小时减低5%，则应疑为发生排斥反应。②血清淀粉酶的测定：术后早期血清淀粉酶值往往升高，随后逐渐降至正常。如升高后突然下降，提示移植物可能丧失功能，此时常伴血糖升高。此外，血清淀粉酶值一旦降至正常后，又突然升高，提示可能出现了排斥反应，血糖值往往随后升高。
（2）尿液pH值测定：胰移植后外分泌功能正常时，尿液pH值为7～9，若pH值下降，提示胰外分泌减少，应寻找外分泌减少的原因，首先应排除急性排斥反应。
2．移植胰的内分泌功能监测
（1）血糖的测定：移植胰功能监测最重要的指标是血糖水平。术后即应开始每小时测1次血糖，正常值不超过11．2mmol／L。如果术后早期呈高血糖，可能是移植胰岛功能尚未恢复或移植胰血管血栓形成所致，需用小剂量外源性胰岛素维持数天，3～5d后血糖会逐渐下降达正常水平。测血糖时必须规范，正确使用血糖仪，以保证血糖监测的正确性。每天做1次血液化学检查，必要时做糖耐量试验。如果术后血糖恢复正常以后又高于原来的基础水平，空腹血糖超过基础血糖25%，表明移植胰功能减退，其原因可能是排斥反应，也可能是由于血管栓塞，此时需做血管造影与之鉴别。
（2）尿糖的测定：胰移植术后早期尿糖往往仍为阳性，随着时间的推移，胰岛功能逐渐恢复之后，尿糖转为阴性。必须加强对尿糖的监测，在护理中必须注意正确收集尿液，应根据尿糖的监测时间分别采集各时间段的尿液。
（3）血清胰岛素的测定：胰移植之前，血清胰岛素的水平均低于正常，移植之后血胰岛素水平可逐渐升高至正常水平。因此移植后1个半月要每天抽血测定胰岛素，正常人的胰岛素值为4．0～16．8U／L。抽血后必须及时送检。
3．细胞学监测
（1）胰液细胞学（pancreatic juice cell，PJC）排斥反应最早期的病理改变是弥漫性炎性细胞浸润腺泡上皮，通过胰液细胞学改变可以诊断排斥反应。胰移植患者的胰管内置导管经膀胱引至体外，收集胰液并做镜检，发现胰液中淋巴细胞出现比胰液淀粉酶下降早1～4d。Klima对35例胰移植患者行胰液细胞学检查，其诊断排斥反应的特异性为96．8%，敏感性为86．6%，排斥反应时90%以上的胰液淋巴细胞＞5%，认为胰液中淋巴细胞增加是排斥反应的最主要细胞学改变。
（2）尿细胞学（urine cell，UC）对诊断早期排斥反应有一定的价值。诊断标准为高倍镜下（×400）每个视野平均淋巴细胞计数≥10；淋巴细胞和上皮细胞总数≥25；细胞总数较排斥反应前基础水平提高2倍。诊断排斥反应的特异性为97%，敏感性为80%。
（3）细针抽吸活检（fine needle aspiration boiopsy，FNAB）胰移植后排斥反应的诊断有时相当困难，当许多检查方法不能确定是否有排斥反应时，胰活检有其特殊意义。方法是在超声波引导下经皮下细针抽吸活检，每次取2份抽吸液，在培养基中漂洗，离心后做涂片，根据总校正值（total calibration index，TCI）判断排斥反应轻重。涂片在光镜下计算TCI，如TCI≥2．6，半数为母细胞（淋巴细胞、单核细胞、浆母细胞），其均为免疫细胞，则可诊断排斥反应。
4．影像学检查 胰移植术后局部胀痛、压痛或有感染表现，应即做B型超声波检查，必要时做CT检查，但B型超声波和CT只能观察胰是否肿胀及胰周积液情况。目前应用的彩色超声波和核素显像能提供移植物的灌注情况。上述方法不能用来诊断早期排斥反应。磁共振能观察组织含水量的变化，可作为诊断早期排斥反应的一个指标。
5．血液流变监测与处理 糖尿病患者多发生血液流变学的改变，表现为血栓弹力图多呈高凝状态，血小板黏附、聚集性增加，红细胞聚集性增加，血液黏度增高。胰移植后随着胰功能的恢复，上述指标会有不同程度的下降。而在排斥反应时血液流变学又会有异常改变，如血浆黏度（正常值1．1～1．32cp）、纤维蛋白原定量（正常值2～4g／L）、全血还原黏度（正常值12．4～17．8）、纤维蛋白原降解产物（正常值FDP．5＜mg／L）、鱼精蛋白凝血试验（正常值3P阴性）、部分凝血酶时间（正常值KPTT＜30s）、凝血酶原时间（正常值PT＜13s）等均有不同程度升高（一般为1．5倍左右）。而排斥反应前期，表现为尿淀粉酶下降，血肌酐上升。因此加强对血液流变学参数的监测，有助于早期诊断急性排斥反应，对移植物的功能和预后判断具有重要价值。
胰移植之后患者处于高凝状态，移植物血栓形成发生率较高（约占11%～20%），加上随之可能发生的移植物功能衰竭，术后可使用抗凝药（低分子右旋糖酐、肠溶阿司匹林、肝素、尿激酶）。抗凝治疗时应密切监测血液流变学的变化，防止出血并发症。
（二）出血监测与处理
1．症状 常见的有腹腔内出血及消化道出血。腹腔内出血主要是手术部位出血，患者出现腹胀、心率增快、血压迅速下降、伤口引流管一瞬间有大量鲜血涌出，多见于术后即刻及术后72h内。消化道出血常见于术后并发应激性溃疡，表现为呕血和黑便，患者胃管常引流出血性液体。
2．处理 发生出血并发症，应适当调整抗凝剂，一般不主张使用止血剂，否则会发生血管栓塞的危险。如经输血等保守治疗无效，应行急诊手术探查做相应处理。如出血来自移植胰又无法手术止血，应切除移植胰。
3．护理 密切注意生命体征变化，测血压、脉搏、呼吸，1／h，测中心静脉压，1／2h；有异常变化时随时测血Rt、APTT，注意患者四肢感觉、皮肤色泽、甲床颜色，以及因出血而引起的休克现象。注意伤口有无渗血渗液，各引流管（胃管、腹腔引流管、导尿管）引流液的色、质、量，并正确记录每小时出入量，特别是尿量的变化，如每小时尿量＜50ml，及时通知医生。
（三）动静脉栓塞监测与处理
1．症状 由于胰移植术后处于高凝状态，移植物血栓形成率为11%～20%。根据栓塞的部位不同，如心、脑、肺等栓塞，可表现出不同的症状。其中肺动脉栓塞是导致死亡的主要原因，患者主要症状有：胸闷、气急、咯血。并发动、静脉栓塞时血浆黏度、全血还原黏度、纤维蛋白原定量均会明显升高（同血液流变监测）。
2．处理 糖尿病患者往往呈高凝状态，所以我们对合并有高凝的受者术前开始输注低分子右旋糖酐，每日250～500ml。
3．护理 抗凝治疗常用低分子右旋糖酐24h静脉维持（15ml／h），在此期间要观察患者皮肤有无出血点、瘀斑及牙龈出血等出血倾向及大便隐血情况，防止消化道出血。密切观察血液流速的变化，尤其是血浆黏度的监测。出血与动静脉栓塞在治疗上容易因药物剂量的微小偏差而走向另一个极端，因此要求在观察及操作上尤为小心。
（四）急性胰腺炎或胰瘘监测与处理
1．症状 患者胰移植后数小时即诉胰移植部位持续性疼痛，阵发性加剧，并有发热、血淀粉酶增高，体检可发现胰移植部位肿胀或明显压痛和反跳痛，胰周引流液中淀粉酶明显增高，腹腔引流液增加每天超过250ml，提示有发生急性胰腺炎的可能。如果术后胰周引流液多达250～500ml／24h，引流液中淀粉酶高达500～5 000U（Winslow法），提示有胰瘘发生的可能，它多与取胰腺、修胰腺时损伤胰腺有关。
2．处理 给予禁食、胃肠减压、补液、抑制胰腺分泌、使胰腺充分休息。注意急性胰腺炎与胰瘘两者之间的鉴别。可注射善宁以减轻移植物的水肿，亦可用施它宁静脉维持以减少胰液的分泌。一旦确诊急性胰腺炎或胰瘘应及早施行手术清除坏死组织或修补吻合处漏口，甚至切除移植胰。
3．护理 注意观察腹部体征及腹痛性质、腹腔引流液的量，发现引流液增多时，应及时送检做引流液常规培养，便于早期确诊。
三、护理
（一）一般护理
1．术后当日按全麻术后常规护理，及时记录术后清醒的时间，观察病人的意识状态、四肢感觉与活动情况，防止自我伤害及各种导管拔脱。
2．术后每日测量腹围和体重（定时、专用称）以观察是否有腹水及体重的变化，测体重应在晨空腹、排空大小便的前提下测量。
（二）安全与舒适
1．患者清醒、血压稳定后可取低坡卧位，将床头抬高30°～45°，避免因重力关系使吻合口裂开。术后平卧1周左右，双下肢1周内不可过度屈曲，以免移植器官挤压和折叠。半个月后可下床活动，应避免过度弯腰拾物，避免移植区受外力撞击。
2．保持床单位的清洁、干燥，如有潮湿或污染，应及时更换，避免碎屑及磨损物的刺激，预防褥疮的发生。更换床单位时注意保暖。
（三）呼吸管理
1．患者术后一般为呼吸机辅助呼吸，护理上要熟练掌握呼吸机的性能，了解各参数的正常值，正确、合理使用呼吸机。气管插管要妥善固定，防止扭曲、滑脱。
2．保持呼吸道的湿润，每小时滴入适量的湿化液。定时轻而细心的吸出气管内及口鼻腔内分泌物，每次时间不超过15～20s。
3．密切观察呼吸次数、深度、节律，有无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难等症状，鼓励病人深呼吸，指导其有效咳嗽、咳痰，帮助拍背和适当变动体位。每日送痰培养。
4．观察氧饱和度的变化，随时监测血气分析，根据血气指标决定是否拔管。
（四）体温的观察及护理
测体温1／h，平稳后改1／4h。对感染导致的高热除选择应用敏感抗生素外，应加强物理降温和药物降温（禁用氨基比林口服药及针剂进行退热），控制体温在38℃内。
（五）伤口的观察和护理
观察伤口有无红肿热痛及分泌物，视伤口渗出情况给予换药。
（六）严格执行消毒隔离制度
工作人员进出必须更换无菌隔离衣、帽子、口罩及鞋，并用0．1%～0．2%苯扎溴铵液浸手消毒。带入无菌室的物品必须经过消毒液擦拭或紫外线照射后方可进入无菌室。隔离病房内、外及厕所，每班用紫外线照射30min／次。用含有1 000mg／L有效氯消毒液或0．5%过氧乙酸消毒液擦台面、拖地板3次，定期进行空气培养。病房保持一定的温度及湿度，一般温度在24～28℃，湿度在55%～60%。
（七）各种导管的护理
胰移植后患者有动脉导管、胃管、导尿管、深静脉导管及腹腔引流管，其中动脉导管、胃管、导尿管按常规护理。
1．深静脉导管护理 一般保持3个静脉通道：一路输入免疫抑制剂、一路输入抗凝药物（常用低分子右旋糖酐15ml／h）、另一路用于输入普通药物。一般保留5～7d，病情稳定后尽早拔除。
2．腹腔引流管的护理 置入胰移植区域的引流管共有3根：右肝上及左肝上的引流管，主要作用是防积液。右肝下的引流管是放于胆总管吻合处，有引流及观察胆漏的作用。护理上必须了解每根引流管的位置、作用与目的，才能更好地观察病情，防止并发症的发生。注意观察引流液的色、质、量。若引流量多达150～500ml／24h，同时伴有全身症状提示可能出现胰瘘、出血，应及时处理。
（八）饮食护理
术后临床营养支持非常重要，由于器官移植术后能量消耗大于基础能量消耗，因此供给机体足够的能量才能保证生命活动正常进行，提高移植的成功率。
成功的胰移植，移植胰立即恢复功能。部分的移植胰由于早期胰岛细胞尚未完全发挥功能，表现血糖水平不稳定，应使用小剂量外源性胰岛素维持数天，并根据监测的血糖浓度随时调整胰岛素推注泵的输入速度和浓度，保证推注泵小剂量匀速输入胰岛素，使血糖维持低于8．3mmol／L，也可使术后胰腺得到充分的“休息”，提高移植物的存活率。一般采用肠内、外营养混合方法，分4阶段进行。
1．第一阶段 为患者禁食阶段。主要是外周静脉营养，静脉营养组成包括：脂肪乳剂、乐凡命、5%葡萄糖、林格液、人体白蛋白、维生素等。若有创伤性胰腺炎者，要求低脂低蛋白，血、脂肪乳剂应慎用。
2．第二阶段 患者能进少量流质或半流质阶段。以静脉营养为主，肠内营养为辅。术后进食时间的早晚取决于移植胰腺过程中胰腺受损伤的程度，如无明显的胰腺炎症状，应及早给予低脂高蛋白无糖的流质，如脱脂牛奶。无腹痛腹胀、血尿淀粉酶无明显升高时可改用低脂高蛋白维生素半流质。
3．第三阶段 术后第14天开始。以肠内营养为主，静脉营养为辅，原则为低脂、高蛋白、高维生素。
4．第四阶段 为术后1个月恢复期，此期完全由肠道供给营养，宜进食低胆固醇、低盐、高维生素、高蛋白的食物，如精肉、鱼、牛奶、新鲜蔬菜与水果。恢复期要适当控制能量摄入，以保持理想体重。
1．心理指导 器官移植患者心理状态各不相同，一种认为移植后自己是一个健康人；另一种则产生惧怕而感到过度小心，所以心理护理尤其重要。指导患者正确认识疾病，告之患者移植术后，生活上可从事正常社交及其他业余活动，也可重新恢复原来的非重体力工作，但也需注意在各方面多加小心，以防并发症。
2．服药指导
（1）告诉病人长期服用免疫抑制剂的重要性，注意慢性排斥反应的发生。指导患者正确、准时服用各种药物（如FK506需在餐前服用）。
（2）各种药物的不良反应，如FK506有血糖升高的表现，需定时监测血糖变化。服用激素的病人易激怒，要告诉家属应体贴、理解、关心患者，保持心情愉快对延长移植物的存活非常有利。
（3）指导患者学会自我监测 每日定时测体重、体温、腹围、血压、尿糖，如出现头晕、乏力、纳差及24h尿量少于1 000ml、尿糖呈阳性、尿pH＜7应及时就诊。
3．合理安排作息制度，劳逸结合。并可进行适当户外活动，诸如打太极拳、种花、钓鱼等，对于改善情绪、提高身体素质必有裨益。不可劳累过度，注意保护移植器管，防止外来损伤。
4．告诉病人预防感染的重要性 注意个人卫生，加强口腔护理，每日餐后用盐水漱口。平时注意保暖，外出需戴口罩。
胰移植恢复顺利，术后3个月可出院，最长不超过6个月。出院后门诊随访，一般半年内每周1次，半年后每月1次，1年后1～3个月复查。
（刘慧珠）
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