角膜移植是用健康的角膜置换浑浊或病变的角膜以达到提高视力或治疗角膜病的手术，是眼复明的重要手术之一。第1例人类成功的穿透性角膜移植术是德国眼科学家Zirn于1906年首先报道的，以后，角膜移植便以良好的手术效果确定其在医学领域的地位。最近半个世纪，随着手术显微镜的发明、缝线及显微手术器械的改进、角膜保存技术的提高和免疫抑制剂的合理使用，使角膜移植成功率显著提高，一直居人体组织和器官移植首位。
一、概述
（一）角膜移植手术的分类与适应证
根据移植面积的大小及深度，角膜移植术可分为4种类型：全穿透性角膜移植、全板层性角膜移植、部分穿透性角膜移植、部分板层性角膜移植。其中以部分穿透性角膜移植较为常用，恢复视力效果也较为满意。
1．穿透性角膜移植（penetrating keretoplasty） 穿透性角膜移植是指用透明的角膜置换浑浊或有病变的角膜。是当今成功率很高的复明手术，对于条件好的受者，成功率达90%。根据手术的目的，可分为光学性、治疗性和美容性3种类型，其中美容性角膜移植很少使用。
（1）光学性穿透性角膜移植：光学性穿透性角膜移植以提高视力为主要目的。通常选择植床条件较优良的病例，植床位于角膜的中央，口径为7．0～8．5mm，7．0mm以下的植床过小影响屈光效果。其适应证有：各种原因所致的中央角膜白斑、先天性角膜浑浊、圆椎角膜、角膜营养不良、角膜血染。相对禁忌证有：眼干燥症、角膜无知觉、角膜极薄、青光眼（过去某些疾病被列为绝对禁忌证，而目前临床上经过术前的治疗仍可以进行角膜移植，因此被称为相对禁忌证）。
（2）治疗性穿透性角膜移植：治疗性穿透性角膜移植以治疗为主要目的，采用角膜移植手术彻底清除病变的角膜，继以健康的全层角膜取代病变的角膜，称为治疗性角膜移植。一些药物治疗无效的严重角膜感染、炎症、变性和外伤等疾病可以通过手术得到治疗。
2．板层角膜移植（lamellar keratoplasty） 板层角膜移植是用健康角膜置换浑浊或有病变部分层的角膜，以达到治疗疾病或提高视力的一种手术。手术时切除角膜前面病变的组织，留下底层组织作为移植床，是一种部分厚度的角膜移植。根据手术的目的可分为化学性、治疗性、改良基地性和美容性4种。
（1）光学性板层角膜移植：施行本手术是用透明角膜置换角膜中央浑浊的板层组织，以达到提高或改善视力的目的。适应证为：角膜浅层或中央浑浊，未侵犯后弹力膜、角膜营养不良、角膜烧伤后浅层角膜血管翳。
（2）治疗性板层角膜移植：治疗性板层角膜移植，是用相应大小、形状和厚度的移植片修补角膜缺损区，该手术可彻底切除病变组织，其主要目的是治疗角膜病变，而不是追求视力的提高。适应证为：反复迁延的角膜感染、炎症、变性等疾病，如各种角膜感染、角膜溃疡、角膜变性、化学烧伤后角膜血管性斑痕组织、角膜上皮内上皮癌等等。
（3）改良基地性板层角膜移植：主要用于改良角膜组织结构，为日后穿透性角膜移植做准备。
（二）供眼角膜的选择
1．供体眼球摘出的时间 原则上供体眼球摘出的时间越早越好，一般而言，在室温下，夏季限于死亡后6h、冬季12h，如果尸体停放入冷库，可以适当放宽至24h。
2．选择供体的医学标准 由于某些疾病可以经角膜移植片传染给受体，导致受体罹患同样疾病，因此需严格供体选择。
（1）绝对禁忌证：死亡原因不明者、获得性免疫缺陷综合征、病毒性肝炎、狂犬病、脊髓灰质炎、病毒性脑炎、眼部恶性肿瘤、感染性眼病等。
（2）相对禁忌证：糖尿病、尿毒症、未累及眼部的恶性肿瘤、败血症、再生障碍性贫血。
（三）角膜移植的免疫特惠性
长期以来认为在人体器官和组织移植中角膜移植排斥反应发生率最低，以细胞免疫反应为主的排斥反应较少发生。尽管如此，发生免疫排斥反应还是角膜移植失败的主要原因，因为移植排斥反应是由多因素参与、极其复杂和高度调节的反应过程，其机制尚有许多环节不清楚。目前认为，角膜植片不容易被排斥，关键在于角膜植床无血管和淋巴管。
二、监测及处理
术眼的监测是一项重要的护理工作。术后早期移植片上皮光滑，基质厚度和透明度正常，移植片后弹力层可有轻度至中度皱褶，前层可有轻度闪光，但不应有角膜后沉着物（keratic precipitate，KP）。术后1～2周角膜后弹力层褶皱减轻，最后消失，泪膜也恢复正常。若术后出现KP、前房闪光加重或上皮和基层水肿，提示可能出现并发症。可通过测视力、眼压及裂隙灯显微镜常规检查，了解有无睫状充血，前房的反应，植片上皮、内皮、基质有否混浊、水肿等情况。观察眼睑的肿胀，结膜充血的程度，瞳孔形状，前房深浅，前房出血，角膜透明度。观察眼部敷料渗出的情况，分泌物的量、颜色等。
（一）排斥反应的监测
角膜移植失败的主要原因是排斥反应，多数发生在术后2周～3个月，如果发现及时容易逆转。因此术后1周起，排斥反应将列为观察重点。临床上往往将排斥反应分为3种：
1．上皮型排斥反应 主要表现为出现上皮排斥线，既在移植片上皮出现一条微突起的灰白色弧型线，也可以不规则，由植片周围向中央发展。
2．基质型排斥反应 表现为睫状充血、角膜植片水肿，水肿发生在新生血管较多的一侧，向植片中央发展。可以导致整个植片水肿、浑浊。
3．内皮型排斥反应 可表现为线型和弥散型。线型排斥表现为内皮排斥线，又称Khodadoust线，该线起始于角膜新生血管区，不断向植片中央发展，线以内区域植片水肿，伴有角膜后沉着物附着。
出现排斥反应患者表现为视力下降、红眼、畏光、疼痛等不适加重。发现排斥反应，及时与医生联系，并根据情况应用免疫抑制剂。护理上应注意观察角膜的透明度，角膜的内皮和上皮，加强眼部清洗。保持室内空气流通，室温适中（15～25℃）。
（二）感染的监测
感染是角膜移植术后严重并发症之一，也是导致手术失败或丧失眼球的主要原因之一。术后2～3d多为细菌感染，往往先从缝线脓肿开始，感染复发常于术后1～3个月出现，主要表现为：眼内分泌物增多，结膜充血、眼痛、眼不适加重（注意需与排斥反应做鉴别，在发生排斥反应之前常有角膜非特异性炎症反应），一旦发现异常应及时做涂片和细菌培养。造成感染的原因主要有手术操作过程长、时间长，使患者全身及局部抵抗力下降，感染机会增多，或由于眼部大量使用抗生素、皮质类固醇药物引起二重感染。
在护理上应观察：敷料有无松脱、移位、渗血，保持伤口干燥并随时更换。术后点眼药水要严格无菌操作，预防交叉感染。术前、术后眼药水应严格区分，疑有污染，应立即更换。
（三）继发性青光眼的监测
常发生在术后48h内，患者表现为明显的眼痛、眼胀伴同侧头痛、恶心、眼压增高。发病原因主要为术后虹膜周边粘连及术后炎症反应。护理注意观察患者是否出现眼痛、眼胀的症状。术后第2天起，测量眼压4／d（正常眼压为1．3～2．8kPa）。
（四）用药的监测
应用抗免疫抑制剂及激素的不良反应是以精神及胃肠道反应为主，患者可出现精神错乱，胃肠道急性溃疡及出血症状。因此要加强患者精神及消化道症状的观察，出现这些症状，可给予适量的镇静剂，胃达喜或雷尼替丁等保护胃黏膜的药物。为防止出现这些不良症状，也可保护性应用这些药物或中成药，以避免或减轻药物的不良反应。
三、护理
1．观察生命体征 注意体温、脉搏、呼吸、血压的变化，及时了解全身状况。
2．术后活动 手术当日应平卧，1d后可坐起或下床慢走活动，1周内须限制活动范围在病房内。
3．术眼保护
（1）术眼予眼垫覆盖，眼罩保护，避免眼外伤。护理上尽量减少头部活动，不要撞击头部以免震动眼球。不要做低头动作，以免发生伤口裂开、植片移位等术后并发症，影响手术治疗的预期效果。
（2）术前应训练病人自我控制床上大小便、咳嗽打喷嚏等。告知患者要预防感冒、便秘，防止因咳嗽、屏气而引起眼压升高，眼内出血、伤口裂开等并发症。
4．伤口护理 术后5d内每天换药，加强眼部清洗，观察眼部有无红、肿、热、痛及角膜的透明状况。以后可隔天换药并逐渐延长。
5．饮食护理 术后1～2d可进少渣半流质，以后予易消化、纤维素多的食物，预防便秘。恢复期予高蛋白、高维生素、碳水化合物饮食，如多食精肉、鱼、牛奶、新鲜蔬菜、水果等。增加机体抵抗力，促进角膜上皮生长，加快伤口愈合。
6．眼部给药护理 待植片上皮修复后，可去掉眼垫并带有孔眼罩，局部用眼药水：可用激素（0．025%地塞米松）和抗生素（0．5%氯霉素）眼药水，视病情可增加点眼次数。可根据受体角膜的情况用环孢霉素－A眼药水，以抑制排斥的发生。滴眼药水前应洗净双手，药液切勿直接滴在角膜上，每次每种药液间隔5min，动作轻柔勿给眼球施加压力，以免穿孔。
7．心理指导 角膜移植后患者，由于担心植片的存活，排斥反应的发生，眼部并发症的出现等等，易出现焦虑、恐惧等不良心理反应。因此做好心理护理，指导患者以科学的态度正确对待疾病，鼓励患者坚定复明的信心，消除种种思想顾虑。
8．健康教育 出院健康教育，是取得移植后恢复期成功的重要工作。
（1）注意术眼卫生：禁忌用手揉眼，以防细菌侵入而引起感染。洗脸时应养成先用清洁水轻轻地洗眼部的好习惯，以保持眼外部的清洁卫生。
（2）术眼的保护：外出要戴好防护镜，避免日晒、热敷、温度过高、光线太强的环境。避免外伤，做到“三不要”：不要把任何东西放入眼内、不要撞击或震动眼睛、不要使脸部充血。
（3）用药指导：指导患者正确使用眼药水，用药的程序及用药间隔的时间。向患者详细交待出院后口服药的服用方法，尤其是激素的顿服要安排在餐后，要按医嘱逐步减量，并学会观察用药后的不良反应。
（4）生活指导：①注意劳逸结合：短时间内避免剧烈运动，避免过度用眼，保证充足的睡眠，少阅读，少看电视，可听听音乐，散散步，保持良好的心情，有利于疾病的恢复。②预防感染：出院后要避免与感染患者接触，少去公共场所，必要时戴口罩，以防交叉感染，注意保暖，以防受凉后引起感冒、咳嗽而影响患眼的恢复。③合理饮食：避免生、冷及刺激性食物，禁烟酒。保持大便通畅，便秘者给予粗纤维食物，适当的活动、及适量的缓泻剂，有助便秘的解除。
（5）定期门诊随访：出院3个月内每周复诊1次，以后根据病情确定随访时间。如发现眼部不适，或出现出血、视物模糊、雾视、畏光等症状及时来院就诊，一旦发生排斥反应，及早用药。
（刘慧珠）
病例分析
【病例】 患者女性，16岁。因无明显诱因出现语言不清，智力减退，四肢肌力下降，步伐不稳1年半而入院，查血铜蓝蛋白25ng／ml（正常值＞62．5ng／ml），角膜K－F环阳性，肝脏缩小，脾肿大，各型肝炎病毒指标阴性，初步诊断肝豆状核变性，行背驮式原位肝移植术，术后第7天出现发热，体温最高至为37．8℃，并伴厌食、精神萎靡，T管引流胆汁减少，色淡。
1．移植术后出现上述低热、厌食等异常状况，如果是由护士首先发现的，她该怎么做？
分析：移植后急性排斥反应一般于术后第6～7天至第6周出现，可以突然起病。因此，当护士首先发现患者低热、精神萎靡、乏力、胆汁量减少、颜色变淡时，千万不要误认为是移植后非特异性改变。应及时向医生汇报，尽早明确诊断和治疗。
2．在考虑诊断急性排异反应时，应进一步做哪些检查？
分析：急性排异反应时，可出现肝功能异常，IL－2受体升高，肝活检显示汇管区明显炎细胞浸润；胆管损害和肝小叶中央淤胆；小叶间门静脉和中央静脉的血管内皮炎。肝活检是必要的确诊手段。
3．为明确诊断，拟行肝穿刺活检，请问在护理中应注意哪些问题？
分析：出血、胆漏和感染等是肝脏穿刺术较为严重的并发症。肝穿后应使患者取右侧卧位2h，腹带加压包扎，注意观察体温、血压、脉搏等生命体征变化，穿刺部位及皮下有无出血，有无肝区疼痛或腹部症状体征。注意详细、准确观察病情变化，以便在出现并发症时，及时处理。
4．诊断急性排异反应后，考虑应用甲泼尼松龙冲击治疗，请问在治疗的同时，护理中应注意哪些问题？
分析：应密切观察病人症状是否改善，胆汁的色、量、质有无异常改变，用玻璃量杯每6h准确测量1次，并详细记录。配合医生详细了解病情变化，观察治疗是否有效。T管是反应排异反应的窗口，应特别注意保护，防止脱落、扭曲或引流物堵塞。另外，应注意加强预防感染。
5．术后5d，患者突感右上腹剧烈疼痛，有压痛，T管周围有大量黄绿色液体。请问：患者可能出现了什么情况？应如何处理？
分析：患者可能发生了胆漏、胆汁性腹膜炎。护士应立即向医生报告，同时开始做各项术前准备。
思考与练习
1．肝移植手术前后为什么要强调消毒隔离制度和无菌操作？
2．肝移植术后为什么需要抗凝血治疗？
3．移植胰外分泌功能监测有哪些？意义如何？
4．胰移植手术后并发急性胰瘘的症状与护理是什么？
5．角膜移植手术的方法与类型有哪些？较为常用的方法是哪一类？
6．角膜移植手术后护理要注意什么？如何护理？
7．心脏移植手术的适应证与禁忌证有哪些？
8．心脏移植术后转至重症监护室的患者需继续进行哪些监测与处理。患者发生心包填塞时的症状有哪些？如何处理？
9．患者，男，30岁。因确诊慢性粒细胞性白血病3年，为行allo－BMT而收住入院。体检合格后入住层流无菌病房，预处理后第4天回输其母亲的骨髓悬液（有核细胞数为2．03×108／kg）。移植后第1天患者白细胞开始明显下降，移植后第8天患者头发开始脱落，白细胞降至最低点，为0．1×109／L，中性粒细胞几乎为0。粒细胞绝对值为0持续了近1周。移植后20d，骨髓检查示造血重建并已植活。
（1）该患者入住层流病房前护理上应做哪些准备工作？
（2）为何要进行层流无菌病房区域的划分？层流无菌病房的区域一般是如何进行划分的？
（3）该患者是如何入室的？工作人员该如何入室进行护理？
（4）该患者行全身照射（TBI）前，护理上须做哪些准备？
（5）该患者在回输其母亲骨髓时应注意哪些问题？
（6）根据患者的指标，极期是何时开始的？
（7）中心静脉导管置管后护理上应注意哪四防？
（8）全环境保护的内涵是什么？
（9）如何检测全环境保护措施的效果？
（10）骨髓移植后植活的标准有哪些？
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
