第三十三章普通胸外科重症监护

时间：2024-06-30 百科知识版权反馈

【摘要】：普通胸外科危重症监护主要是针对胸部手术后早期或手术前后生命体征不平稳，病情危重患者的监测、治疗和护理。主要包括对肺、气管和支气管、食管、纵隔肿块手术及胸部外伤后的监护。胸部手术后心血管异常主要表现为高血压、低血压、心律失常及心功能异常等。

教学目标

【识记】　开胸手术后的监测项目。

【理解】　①开胸手术对呼吸循环的影响；②开胸术后并发症及其原因。

【运用】　①能够为开胸术后患者实施正确的护理；②能够及时发现开胸术后的常见并发症，分析原因并有针对性的采取护理措施。

普通胸外科危重症监护主要是针对胸部手术后早期或手术前后生命体征不平稳，病情危重患者的监测、治疗和护理。主要包括对肺、气管和支气管、食管、纵隔肿块手术及胸部外伤后的监护。开胸手术对机体造成较大的生理紊乱，术后24～72h是心肺并发症的高峰期，对开胸病人术后需常规监护24～48h，对复杂手术、高龄、病情危重者，或合并冠心病、肺功能不全时，监护时间要适当延长。

一、概述

1．开胸手术对呼吸功能的影响　胸外科手术均采用静脉复合麻醉，术后早期由于麻醉药物对呼吸中枢的抑制及肌松作用未完全消除，呼吸肌及膈肌无力，造成通气功能受限；而创伤、胸部切开、膈肌切开、迷走神经损伤均可造成呼吸模式的改变（呼吸变浅，频率加快）；手术切口长，疼痛剧烈，患者不敢用力呼吸造成通气不足；患者因疼痛或咳嗽无力，痰液潴留，易阻塞小气道，引起肺不张。

2．开胸手术对循环功能的影响　术中失血较多，术后出血和渗血较多而未能及时补充时，易出现低血压；术中对心脏、血管的牵拉刺激，易引起血管张力异常、高血压及心律失常等。术后气管插管不适、缺氧、液体负荷过重、切口疼痛及寒战等也是产生高血压的常见原因。

胸部手术后心血管异常主要表现为高血压、低血压、心律失常及心功能异常等。心律失常的常见类型有窦性心动过速、心房纤颤、心房扑动、室性早搏及室性心动过速等。各种心律失常均可造成心脏节律异常、心脏充盈不足及心排血量的减少。

肺切除术后心血管并发症高于其他手术，可能与肺叶或全肺切除后肺血管床减少有关，动物及临床研究表明，肺血管床减少达50%以上时，肺动脉压平均增高30%，肺动脉压增高，右室后负荷增加，而由于右室固有解剖特点，对突然增加的后负荷可调范围小，很容易出现右心功能不全。

二、胸外科危重症的监测与处理

（一）监测指标

1．心电图　心电图选择P波明显的导联，如Ⅱ、Ⅲ导联，注意心率、节律、ST段、QRS波的异常。病人术后心率大多变快，与术中失血，术后焦虑、疼痛、缺氧、感染等有关。也可出现心率过慢，＜60／min，可能是受麻醉剂的影响或与病人基础心率有关。

2．血压　普胸手术后一般采用无创测压，选择合适宽度的袖带，病情危重者可同时采用持续有创动脉测压。血压升高，与术前血压高，开胸术中血管神经受牵拉，术中术后补血补液过多，术后疼痛、焦虑等有关。血压低可能与心功能下降或出血量大，补液不足，造成容量不足或与术中麻醉药过量有关。

3．体温　体温监测是术后最简单而重要的措施，一般1／4h，术后24h内低热，常常由于代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张和输血反应等引起。3d后体温升高需警惕感染的发生，注意有无肺部感染、切口感染及吻合口瘘的可能。

4．呼吸　患者在麻醉完全苏醒到拔除气管插管后4h内至少每小时观察1次呼吸的深度、动度和频率；呼吸道是否通畅，听诊肺部呼吸音；观察有无咳嗽、咳痰及痰液的颜色、性状、量等。以后每4h观察1次至术后48h。全肺切除和重症肌无力患者更应严密观察呼吸的深度和频率。

5．脉氧饱和度和血气监测　常规监测手指脉氧饱和度（SpO2），吸氧状态下，SpO2低于94%常提示供氧不足。使用呼吸机期间和拔管前常规查动脉血气分析，了解氧合和CO2潴留情况，及时调整呼吸机参数。拔管后根据情况查血气分析以了解通气情况。

6．电解质和酸碱平衡　患者因禁食、胃液丢失、组织供血供氧不足，易引起电解质和酸碱平衡紊乱，应注意结合心电图、血气分析和患者的症状监测电解质和酸碱平衡情况。

7．出入量　食管疾病患者因为禁食需保证每天足够的液体输入，在全肺切除术后、年老和心功能不全者应控制输液速度为60～80ml／h。尿量是监测体液平衡、组织灌注最简便而重要的指标之一。通过对尿的量、颜色、比重的观察与分析来判断患者的肾功能、心功能和血容量等。

8．切口和引流管　观察敷料是否干燥，有无渗血、渗液；伤口是否红肿、溢脓；引流液的颜色、性状及量，必要时每小时记录；按时挤压胸管，保证胸管的固定和通畅。

（二）常见并发症监测及处理

1．胸腔大出血

（1）原因：胸腔大出血多见于肋间血管破裂出血、粘连剥离面大量渗血；术中有未结扎血管、血管结扎线在胸腔压力急剧变化时滑脱；术中、术后大量输入库存血，导致凝血机制障碍，血液不凝固，渗血增多等。

（2）临床表现：胸腔引流液每小时大于200ml，持续3h以上无减少趋势，可判断有活动性出血，患者多同时伴有心率快。出血量大时出现失血性休克，病人面色苍白、冷汗、皮肤湿冷，血压下降、脉搏细速。引流管内有大量鲜红色血液流出。

（3）处理方法：一旦发现活动性出血，须紧急处理，保持胸腔引流管通畅，对怀疑动脉出血者需紧急开胸止血；对胸内出血已凝成大量血块，严重压迫心肺者，也需开胸清除血块，进一步止血；对术后渗血较多者，静脉给予有效止血药，失血量大者，需积极输血，迅速补充血容量。

2．心律失常

（1）原因：术后疼痛、低血容量、发热；水、电解质、酸碱失衡，如低血钾、酸中毒等；缺氧导致血中儿茶酚胺浓度升高，增加心脏的应激性；手术刺激迷走神经；胸外伤时心肌挫伤等。

（2）临床表现：开胸术后心律失常较常见。患者可表现为心悸、胸闷，多数能自行纠正，对心功能无明显影响。严重心律失常可影响心排血量，组织灌注不良，甚至引起猝死。

（3）处理方法：术后窦性心动过速最常见，最有效的方法是祛除病因，如降低体温、补充血容量、改善供氧、纠正酸中毒等，必要时给予药物治疗，常用药物有洋地黄、苯妥英钠和β－受体阻滞剂；室上性心动过速，可给予眼球按压，维拉帕米10mg，30～60s内静脉注射完毕，血压不低者可给予β－受体阻滞剂；对心房纤颤，经充分供氧补钾后，静推毛花苷C，可控制心率，改善症状。

3．心力衰竭

（1）原因：术前心脏储备功能差、术后输液过多过快、高血压增加心脏负荷，心律失常、心肌缺血缺氧、电解质紊乱使心肌收缩力下降诱发心力衰竭。

（2）临床表现：左侧心力衰竭主要出现肺循环淤血表现，如呼吸困难，急性肺水肿症状；右侧心力衰竭则主要是体循环淤血表现，如恶心、呕吐、少尿、颈静脉怒张、肝大、腹水及双下肢水肿等。

（3）处理方法：纠正缺氧，限制水、钠摄入并给予强心、利尿治疗。

4．肺水肿

（1）原因：缺氧、输血输液过多过快、肺切除术后肺血管容量减少、肺组织复张过快（如气胸、抽胸水）、左侧心力衰竭等。

（2）临床表现：早期仅有轻度呼吸困难，后期出现肺水肿典型表现，病人极度呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫样痰，甚至大量粉红色泡沫痰自口鼻涌出。肺部听诊有湿音。

（3）处理方法：肺水肿病人应吸入乙醇湿化的氧气，乙醇可降低气管内分泌物或渗出液的表面张力，减轻肺水肿；控制输血、输液量及速度，防止肺静脉高压；给予强心利尿药排出多余水分，减轻肺水肿。躁动不安者给予吗啡镇静以减少氧耗。严重者需紧急气管插管，采用呼吸末正压通气模式。

5．呼吸衰竭

（1）原因：肺泡炎症改变或肺不张，引起通气功能障碍或换气功能障碍；肺血管床减少引起通气血流比例失调，造成缺氧和（或）二氧化碳潴留。

（2）临床表现：病人出现氧饱和度下降，口唇，颜面发绀，严重缺氧时，病人出现精神和神经症状，患者躁动不安，神志恍惚，甚至昏迷或抽搐。二氧化碳作用于血管平滑肌，使外周静脉扩张，皮肤温暖，红润；使脑血管扩张，出现搏动性头痛。PaO2＜8．0kPa（60mmHg）和（或）PaCO2＞6．7kPa（50mmHg）。

（3）处理方法：控制感染，保持气道通畅，加强氧疗，Ⅰ型呼吸衰竭可根据需要调节吸氧浓度，Ⅱ型呼吸衰竭给予低浓度给氧。必要时给予呼吸机辅助呼吸。

6．肺不张

（1）原因：支气管内分泌物或积血阻塞支气管，或胸内积血积气未及时排出，肺顺应性降低，不张的肺泡因通气不足，压力低而持续不张。

（2）临床表现：肺不张多发生于术后48h内或2～5d，表现为胸闷、气急、心悸、体温升高。以后呼吸困难逐渐加重，可有不同程度发绀及烦躁不安。体检可发现气管移向患侧，患侧听诊呼吸音明显减弱或消失，并可有音或管状呼吸音。X线检查可确诊。

（3）处理方法：术后肺不张需及时处理。处理原则是排除阻塞在不张部位支气管内的分泌物，使肺复张。主要方法有：翻身、叩背，协助患者咳嗽，给予祛痰剂和雾化吸入、鼻导管吸痰、纤维支气管镜下吸痰、气管内插管、气囊加压膨胀肺。

7．肺部感染

（1）原因：年老、体弱、肺功能低下及全身免疫力差，术中、术后呼吸道管理不佳。术后肺炎的感染途径有：呕吐物、口咽致病菌株误吸；呼吸器械，气管插管污染；血行播散。主要病原菌为革兰阴性杆菌如大肠杆菌、克雷伯菌及绿脓杆菌；其次是革兰阳性球菌，如金黄色葡萄球菌、肺炎球菌；真菌及病毒感染少见。

（2）临床表现：手术后发热、呼吸困难、肺部听诊有音，X线检查肺部有淡而模糊的片状阴影，痰液细菌学检查阳性时可确诊肺炎。

（3）处理方法：加强口腔护理，严格无菌操作是预防肺部感染的有效途径。雾化吸入，加强痰液的排出，防止肺不张；合理有效使用抗生素。

8．胸腔积液

（1）原因：术后病人咳嗽、排痰不好，使肺膨胀不良，胸腔引流管位置不当、阻塞或扭曲，使胸液不能彻底排出体外，是形成胸腔积液的主要原因。

（2）临床表现：少量胸腔积液可无症状，胸腔积液量大时，压迫心肺可引起胸闷、心悸和呼吸困难。

（3）处理方法：少量胸腔积液无感染，可不处理，大量胸腔积液不仅对肺造成压迫，影响呼吸功能，且可能继发感染，导致急性脓胸，需高度重视。对中等量或大量胸腔积液要及时行胸腔穿刺抽液和胸腔闭式引流，配合有效抗生素，以防止继发感染。术后应经常检查术侧呼吸音，保持胸腔引流管通畅，注意胸壁切口及闭式引流管口周围组织有无红肿。

9．脓胸

（1）原因：发生脓胸的主要原因为手术中污染，术后胸腔闭式引流不通畅，胸腔积液感染所致。致病菌多为大肠杆菌、葡萄球菌、链球菌或肺炎球菌。

（2）临床表现：术后脓胸多发生于术后1周左右，病人多有发热、脉快、胸痛、咳嗽和气急等症状，严重者可出现休克。X线检查可见胸腔积液或包裹性积液现象，胸腔穿刺抽出脓液或胸液培养找到致病菌，诊断可确定。

（3）处理方法：在抗感染的基础上，术后脓胸的传统治疗是胸腔闭式引流术，慢性脓胸者，需做胸膜剥脱术或局限性胸改术。

10．支气管胸膜瘘　支气管胸膜瘘是肺切除术后的严重并发症，肺叶切除术后其发生率已低于1%，但全肺切除术后发生率仍在4%～27%。

（1）原因：术中操作不当；术后胸腔积液或脓胸未及时处理，积液或脓液长期浸泡支气管残端；支气管残端病变或术前放疗致局部充血、水肿；若术后严重营养不良，残端亦不易愈合。

（2）临床表现：支气管胸膜瘘多发生在术后2～3周。临床表现和术后脓胸相似。早期除弛张热以外，还常有刺激性咳嗽、痰中带血、痰量较多。当支气管残端与胸膜腔相通后，体温可以下降，往往咳出大量咖啡样稀痰，其性质与胸内积液相同。支气管胸膜瘘的另一突出症状是不能向健侧卧位，否则可咳出大量胸液样痰，甚至窒息、死亡。X线检查示液气胸。亚甲蓝试验可确诊，方法为向患者胸腔内注射亚甲蓝2ml，然后让患者咳嗽，若咳出的脓液蓝染即可证实存在支气管胸膜瘘。

（3）处理方法：一旦发生支气管胸膜瘘需及时行胸腔闭式引流术，同时应用足量有效抗生素及全身支持治疗。小的支气管胸膜瘘感染控制后可自行愈合。感染控制后仍留有脓腔及支气管胸膜瘘者需择期行瘘修补术。

11．吻合口瘘　是食管、贲门癌术后的一种严重并发症，国内文献统计发生率在5%左右，病死率高。一般在50%以上。

（1）原因：吻合技术不当、吻合口污染及营养不良等因素造成。

（2）临床表现：胸腔内早期吻合口瘘多发生在术后4～6d，病人突然出现持续高热、胸痛、气短、呼吸困难、脉搏增快、听诊呼吸音减弱，X线检查可见液气胸或胸腔积液，胸腔穿刺可抽出混浊发臭的稀脓液，如口服亚甲蓝，抽出的胸液呈蓝色诊断即可确立。颈部吻合口瘘多表现为皮肤切口红肿疼痛，全身症状多不明显，个别瘘口较大的病人，可有轻度体温升高，白细胞增高，局部切口多有腐臭液溢出，有时切口内可见到瘘口存在，病人吞咽时有涎液流出。

（3）处理方法：胸腔吻合口瘘处理与脓胸同，需警惕因主动脉穿孔发生猝死；颈部吻合口瘘给予抗生素抗感染，颈部持续冲洗，静脉或空肠营养。

三、护理要点

（一）术前护理要点

1．身体准备　改善心肺功能；加强呼吸道管理，术前戒烟至少2周以上，控制感染，教会患者有效咳嗽的方法；保证足够的蛋白和热量摄入，纠正营养不良，贫血严重者需输血治疗，严重低蛋白血症者可静脉补充白蛋白。

2．心理准备　建立良好的护患关系，增加患者对医护人员的信任；保证良好的治疗休息环境，减轻患者的焦虑；加强健康教育，使患者了解疾病知识，术后如何配合治疗护理，气管插管时如何与医护人员交流；对睡眠不佳者，睡前给予镇静药物，保证睡眠。

（二）术后护理要点

1．严密监测生命体征　生命体征的改变，往往提示病情的变化，如术后突然心率快、血压下降，常提示有大出血的可能；术后3d以上高热常提示感染或瘘的可能。

2．呼吸道管理

（1）保持呼吸道通畅：气管插管或气管切开患者需及时吸痰，吸痰前后听诊两肺呼吸音以确定痰液已吸尽。拔除气管插管后要有效止痛，鼓励患者咳嗽，定时雾化吸入，体位排痰。每班必须听诊两肺呼吸音，防止小气道阻塞。

（2）预防呼吸道感染：气管插管患者需常规留置胃管、加强口腔护理，每2～4h检查1次气囊，及时将口腔分泌物吸除，防止渗入气管引起感染；气管插管或气管切开患者吸痰时严格无菌操作。

3．输液的管理　年老、合并心脏病和全肺切除病人，需严格控制入量，防止入量过多，增加心肺负担，诱发肺水肿。一般输液速度在1ml／（kg·h）并维持出入量平衡。容量不足或食管术后患者可适当加快输液速度。

4．伤口护理　观察伤口敷料是否干燥，有无渗血、渗液，伤口有无红肿、溢脓。伤口保持干燥，有渗液或潮湿时及时换药，预防感染。伤口感染或愈合不良的危险因素有肥胖、衰弱、年老、免疫抑制治疗、放疗、化疗，全身营养不良、合并其他疾病（如糖尿病、梗阻性黄疸、尿毒症等）。

5．胸腔引流管护理

（1）确保引流管妥善固定、密闭、通畅：①保持适当的体位，患者回病房后，即将胸腔引流管与闭式引流袋（或瓶）相连接并置于床边。拔除气管插管后采取半卧位，使胸膜腔内积液能顺利从下方引流管排出，积气或漏气从上方引流管排出。②挤压引流管。ICU护士应定时以双手或引流管挤压器向下方挤压引流管，既可促进引流又可以防止引流管被阻塞。

（2）严密观察引流液色、量和黏度：一般情况下，术后当天的胸液较多，淡红颜色、质稀薄，以后每日递减。若每小时胸液逐渐增加且颜色鲜红、质黏稠时，应警惕有出血的可能。

（3）适当的胸膜腔负压吸引：对肺段切除，肺断面持续漏气较多或气胸患者，为使气体及时排出，促进肺的复张，胸膜腔可以－15～－10cmH2O的负压吸引。但对在平静状态下仅有少量气泡溢出且已扩张者，则不宜使用过大的负压，以免影响支气管残端创面的愈合。

（4）预防上行性胸腔感染：①严格遵守灭菌和无菌操作原则，不做负压吸引者，尽量选用一次性无菌闭式引流袋为宜，若用水封瓶引流，瓶内应盛无菌液体。②保证引流管出口到液面的垂直距离＞60cm，管内液体不可倒流，搬动患者时必须在引流管上方夹管。③引流管不得有渗液或血凝块滞留，防止细菌繁殖和上行传播。

（5）胸腔引流管的拔除：一般根据胸液的量、肺复张情况、胸膜腔污染程度以及有无感染征象而定。通常于术后24～72h，每日引流量＜50ml，且无感染征象方可拔管。全肺切除者，因无余肺需要复张，患侧胸膜腔要靠胸液填充、机化，大多数患者术后不安置引流管，或根据需要定时夹闭引流管，以保持纵隔中位。拔管时嘱患者屏气，拔管后引流管切口要密闭，防止空气吸入胸膜腔。

6．营养护理　肿瘤病人营养状态一般较差，术后需做好营养支持计划，保证足够的热量和蛋白质摄入，良好的营养状况对术后恢复和防止并发症有重要的意义，如支气管胸膜瘘、食管吻合口瘘、褥疮都与营养有一定的相关。一般手术后拔管4～6h可进食，饮食宜高蛋白高热量，清淡可口，少量多餐。食管肿瘤术后需5～7d肠道排气后逐渐从清流过渡到浓流质、半流饮食，2～3个月后可恢复正常饮食。患者进食时宜采取半卧位，少量多餐。对食管术后吻合口瘘患者可给予空肠营养或静脉高营养。

7．舒适护理

（1）控制疼痛：疼痛是患者术后不适的主要因素。麻醉作用消失后，开胸术后患者由于切口深长，疼痛较其他手术更剧烈，由于害怕疼痛，患者不敢用力呼吸，影响呼吸动度，造成通气不足，疼痛使心率加快、血压升高，影响术后恢复。可给予哌替啶、非那根、布桂嗪（强痛定）、吗啡适量交替肌肉注射。但对重症肌无力者需在医生指导下谨慎使用，防止诱发肌无力危象。一次性自控式止痛泵可有效止痛，但费用较高。

（2）减少制动：气管插管，肢体制动，身体上众多的管道，使病人感觉非常不适，护士应设身处地为病人着想，尽可能少地制动，长期制动肢体需定时松开，按摩。

（3）基础护理：帮助患者翻身，活动肢体；保持口腔、皮肤清洁；操作轻巧、熟练，不增加患者不适；在不违反原则的情况下，尊重患者的意愿，尽量满足患者的要求。

8．康复护理

（1）心理疏导：尤其是对肿瘤患者，使患者树立生活的信心，能自我护理，积极面对疾病。并始终保持乐观愉快的心境。

（2）饮食指导：患者饮食宜高蛋白、高热量、高维生素，保证足够的摄入。食管术后患者往往需2个月以上才能逐渐恢复正常饮食，饮食宜少量多餐，食物宜软。

（3）运动指导：患者应尽早下床活动，拔除胸腔引流管前可坐起，并在床上做肢体运动。运动宜循序渐进，以不感到疲劳为宜。出院后根据患者的喜好选择合适的运动方式，如太极拳、木兰剑或散步等。

病例分析

【病例】　患者，男，65岁，食管中段癌切除、食管－胃左颈部吻合术后回ICU，未清醒，气管插管接呼吸机辅助呼吸，FiO245%，HR74／min，BP125／78mmHg，SpO2 100%，1h后患者清醒，挣扎。

1．拔除气管插管前应做哪些准备？

分析：患者清醒后安慰患者，嘱其配合，嘱患者用力握护士的手，看肌力恢复如何，若肌力正常，可用碳酸氢钠溶液冲洗胃管，将气管和口咽分泌物吸除干净，停呼吸机过渡15～20min，观察呼吸的频率、动度，若呼吸平稳，心率不快，可松开固定气管插管的胶布，抽尽气囊，拔除气管插管。

2．拔除气管插管后应做哪些护理？

分析：拔除气管插管后嘱患者咳嗽，观察声音有无嘶哑，有无喉返神经损伤；床头抬高30°左右；将口鼻分泌物吸尽，口腔护理；观察呼吸频率、动度及双肺呼吸音1／h，并嘱患者咳嗽。