第三节神经外科危重症患者的护理

NICU收治的病人以昏迷者多见，患者病情变化快，随时有生命危险，实施有效的全方位护理对于减少并发症、提高救治成功率、促进术后早期康复有重要意义。

一、呼吸道管理

脑组织的耗氧量大，对缺氧的耐受能力极差，一旦二氧化碳蓄积，脑血管扩张，可使脑血容量剧增。而危重病人常伴有呼吸道不畅或肺部炎症，因缺氧而导致颅内压增高，加重病情。故保持呼吸道通畅，维持良好的气体交换是极为重要的。

1．及时清除口腔及呼吸道的分泌物、呕吐物、凝血块等，是预防肺炎及肺不张的重要措施。应定期吸除，并要求彻底，如呼吸道有“呼噜”痰鸣时则需设法吸除。吸痰管应分别从鼻腔、口腔或从气管切开或插管处深入气管内吸引。颅前窝骨折病人避免从鼻腔吸痰，以免感染侵入颅内。吸痰时动作轻柔，防止黏膜损伤。对有严重颅内压增高者，吸痰时更应注意勿使呛咳过剧而增加颅内压力。当病人仍有咳嗽反射时，也可适当予以刺激使之咳嗽，有利于排痰。

2．病人采取侧卧或侧俯卧位，以利于呼吸道分泌物排出，防止呕吐物误吸而引起吸入性肺炎。一般每2h翻身1次，翻身时叩击背部使痰松动，有利痰液的排出。

3．舌后坠影响呼吸者，可采取侧卧并托起下颌，必要时放置口咽通气管以改善呼吸道的通气情况。

4．周围性气道梗阻者，应避免分泌物逆流入气管，及时清除鼻咽部黏液及血性液体，放置通气管或气管切开，有助于解除呼吸道梗阻、降低呼吸阻力、提高通气功能、改善缺氧、增加血液氧分压，从而减轻脑水肿及降低颅内压

5．中枢性呼吸障碍者，应行气管内插管辅助呼吸，给予呼吸兴奋剂，快速静脉滴注脱水剂，并须紧急手术，解除中枢压迫始能改善呼吸。

6．颅脑损伤患者进行气管插管时要考虑是否并存气道或颈髓损伤、意识障碍等特殊情况。

（1）一些颅脑外伤患者存在颅底骨折，可能没有明显的临床表现，这时放置鼻咽管可能会引起颅内并发症。一般来讲临床上较多使用经口气管插管，因为该法使用快速简单，同时易于进行气管管理。在经鼻或经口插管无法进行时可使用气管切开。为使插管方便常使用一些麻醉剂，在对插管反射很严重的患者中，它们的好处是可确保操作者在置入喉镜与气管插管时能有满意的体位。对于那些有严重意识障碍的病人，为防止血压的过度升高，可使用芬太尼或同类药。

（2）脊髓损伤患者在膈肌与肋间肌功能丧失后应紧急进行气管内插管以维持足够的气体交换，此时可考虑行经鼻插管。经鼻插管最主要的优点是无需喉镜协助，不会造成不稳定性颈椎的变形，有利于稳定颈椎，避免因使用喉镜而造成的脊髓进一步损伤以及减少因使用喉镜而造成的颅内高压。但有些研究者提出：该操作仍会造成颈椎的轻度移位，因此必须将患者躯体制动以尽量减少颈椎移位。在操作中有些病人可能会出现胃内容物反流，易造成误吸。因此，要求使用充气球囊，在插管期间不得使用大剂量镇静剂。行颈部牵引患者必须始终保持其自主呼吸存在；如果没有颈部牵引，可在简单易行的呼吸面具通气法协助下使用喉镜；如需行手术治疗或合并有其他重要脏器损伤时也应考虑紧急插管。

（3）在幕上肿瘤术后患者中，通常拔管后返回病房。如果需要再次插管，就应考虑到可能会由喉镜操作引起的体循环高血压引起ICP上升，造成继发性颅内血肿时引起患者病情进一步恶化。在后颅窝手术后病人常会出现呼吸节律紊乱或颅神经功能失常，以导致患者可能无法维持正常呼吸功能。这时应立即根据病情保留气管内插管，如果在术后1～2d以上情况仍未发生，通常可安全地拔管。

（4）在没有喉镜而进行经鼻气管插管时，不能使用神经肌肉阻滞药，并且只能使用最小量的镇静剂以免发生呼吸暂停或胃内容物误吸。

二、营养管理

在神经外科危重症患者中营养管理对于其生存是至关重要的。神经外科病人常因意识不清，不能主动进食，尤其是当机体处于应激状态时，对能量的需要有所增加，使肌肉蛋白的分解代谢加速，多数病人在伤后数日内即有尿氮、肌酸、磷、钾等排出量增多，如果外源营养及能量有欠缺，机体往往进入负氮平衡状态。

日摄入量：急性期主要依靠静脉输液，为了对抗脑水肿反应，每日入量一般控制在2　500ml，其中含盐液体不超过500ml，除伴有消化道出血者外，神经外科患者一般多可经鼻饲供给必要的营养物质，如混合奶（每800ml牛奶中加入水150ml，葡萄糖200g，蛋黄100g，氯化钠5g，氯化钾2g，乳酸钙1g，酵母10g，维生素B1100mg，维生素C　500mg，鱼肝油少许），但应注意适量缓给，使病人逐渐适应高热量、高蛋白管喂，否则易引起腹泻。此外，也可经胃肠道灌注要素饮食，每100g粉剂中含葡萄糖21．8g，氨基酸18．8g，脂肪4．4g及适量的电解质、维生素及微量元素等。

危重症患者发生应激性溃疡消化道出血者，长期不能经胃肠道摄入营养时，则需实施胃肠外营养。接受胃肠外营养的患者需要持续进行对代谢并发症的监测，这些并发症一旦发生对病人十分有害，如血糖变化、钠、镁和磷酸盐紊乱。高血糖是多种形式的脑缺血性损害的恶化剂，而一旦脑血管贮备能力下降后患者对低血糖将也无法耐受。其次，低血糖、低血钠和低血磷都可以引发癫癎或导致NICU患者发生潜在的致命的并发症。其中低血钠会促进脑水肿发生（正如高血钠可引起给水过度一样）。另外，与导管相关的脓毒血症也是致命的。

三、脑室引流的护理

脑室持续引流术是经颅骨钻孔行脑室穿刺后或在开颅手术中，将带有数个侧孔的引流管前端置于脑室内，末端外接一脑室引流瓶，将脑脊液引流出体外的一项技术。它是神经外科常用的急救手段，尤其对于高颅压的危重患者，实施脑室引流术可以避免或减缓脑疝的发生，挽救其生命。

1．密切观察引流是否通畅

（1）肉眼观察：在引流通畅状况下，脑室引流调节瓶内玻璃管中的液面可随患者的心跳与呼吸上下波动。波动不明显时，可嘱患者咳嗽或按压双侧颈静脉，使颅内压力暂时增高，液面即可上升，解除压迫后液面随即下降，证明引流通畅。

（2）仪器监测：脑室引流连接颅内压监测仪时，应定时观察监测仪上颅内压力的波形和参数。正常的波形是在一个心动周期内由3个脉搏波组成，波幅为0．40～0．67kPa（3～5mmHg），并随心跳和呼吸上下波动，若波形近于直线，证明引流管腔已阻塞，应寻找原因并及时处理。

2．详细观察引流液的量、颜色及引流速度

（1）引流液量的观察：正常脑脊液的分泌量是0．3ml／min，400～500ml／24h。在颅内有继发感染、出血及脑脊液吸收功能下降或循环受阻时，其分泌量将相对增加。因此，必须每24h测量1次，并准确、详细记录于病历中。

（2）引流液颜色及流速的观察：正常脑脊液是无色、清亮、透明的。若脑室内出血或正常脑室手术后，脑室引流液可呈血性，但此颜色应逐渐由深变淡，直至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且引流速度明显加快，可能为脑室内再出血。此刻，在保持引流通畅的同时，应尽早行CT检查以查清病因；另外，应密切观察脑脊液有无混浊、沉淀物，定时送常规检查。如患者出现体温升高、头痛、呕吐及脑膜刺激等颅内感染征象时，应做脑脊液细菌培养与药物敏感试验，给予抗生素治疗。

3．适时控制脑脊液流速　脑室调节引流瓶悬挂的高度可控制脑脊液的流速，防止颅内压力的过高或过低，保持其适当的压力范围，因此，护理中应做好以下几点。

（1）脑室引流调节瓶悬挂的高度通常应为引流瓶内中心玻璃管顶点高于脑室穿刺点15～20cm，这样，即可保持颅内压在1．47～1．96kPa（150～200mmH2O）。

（2）根据患者颅内压监测数值随时调节引流瓶的高度，经过脑室持续引流使颅内压逐渐下降到正常水平。脑室引流术后第1天，应保持颅内压不低于原高颅压水平的30%～50%，以后使之逐渐降至0．98～1．47kPa（100～150mmH2O）。若颅内压大于3．92kPa（400mmH2O）者，引流瓶悬挂的高度应以保持颅内压在1．96～2．45kPa（200～250mmH2O）为宜，以防因颅内压骤降而发生小脑幕切迹疝或颅内出血。

（3）更换引流瓶和引流调节瓶高度时应避免引流瓶大幅度升降，以防引起颅内压的较大波动。

4．脑室持续引流中的故障及处理

（1）引流管曲折：护士应随时检查并保持引流管的正确位置，尤其是在协助患者翻身或进行各项操作后，均应仔细检查，若有曲折要及时予以纠正。

（2）引流管阻塞：若引流管腔被血凝块或沉淀物阻塞，应用双手顺行捏挤引流管直至通畅，不可逆行捏挤，亦不能用生理盐水等液体行逆行冲洗，以免发生逆行性颅内感染。

（3）引流管脱出：防止引流管脱出是保证脑室引流成功的关键，为此，应做好以下护理工作：①对清醒患者，应向其进行解释与指导以取得主动合作；②对意识障碍者，可用布制约束带在其胸部或四肢上适当加以约束；③引流管穿出头皮处要用缝线固定1～2针，且松紧适宜，过紧会影响引流，过松则易脱出，局部覆盖的敷料也应以胶布牢靠固定；④各连接管应稍长，以利患者头部的活动；⑤切勿将引流管固定在床上，以免头部转动时将引流管拔出。一旦引流管脱出，切不可将其插回脑室内，应立即用无菌敷料覆盖创口并协助医师处理；若为连接管接头处脱开，应及时夹闭引流管上端，在无菌操作下迅速更换一套脑室引流装置。

5．颅内感染的预防　脑室引流管放置过程中易致颅内感染，如并发脑室内感染、脑膜炎等，严重者可危及生命。因此，应做好以下预防工作。

（1）保持穿刺部位的清洁与干燥：①患者头下应置一无菌治疗巾，将引流管置于其上；②头皮穿刺处应每日用碘酒、乙醇消毒1次并更换敷料；③引流管周围敷料应保持干燥，如敷料被浸湿，应查明原因及时更换。

（2）保持引流系统的无菌和密闭：①脑室引流管与引流调节瓶导管连接处用无菌纱布包裹；②不可任意拆卸引流管或在引流管上进行穿刺；③引流瓶及贮液瓶应每日更换1次。

（3）严防脑脊液倒流：①更换引流瓶时应夹闭引流管；②贮液瓶应放在床下或挂于床旁，瓶内引流液应及时倒掉；③搬动患者时，也应暂时夹闭引流管，并注意保护引流瓶，严防破裂。

（4）保持病室内清洁：病室内不得有污物堆积，定时通风换气并用紫外线做空气消毒。

（5）合理应用抗生素。

（6）病情允许时应尽早拔除脑室引流管。

6．脑室引流管的拔除

（1）拔管指征：①患者意识好转，自觉头痛感减轻；②颅内压＜1．96kPa（200mmH2 O）；③原血性脑脊液的颜色变淡，或原脓性脑脊液的颜色已转为清亮，白细胞＜20× 106／L；④脑脊液细菌培养证实无菌生长；⑤置管时间已超过第7天，如需继续引流则需重新更换部位。

（2）拔管步骤：对梗阻性脑积水及颅内高压的患者，拔管前应做适应性试验：先将脑室引流调节瓶抬高，使瓶中玻璃管内的液平面高于脑室穿刺点3．92kPa（400mmH2 O），或使脑室引流管与颅压监护仪连接，以控制脑脊液流出。观察24h后，患者无不适感亦无脑脊液流出，或颅内压监测示其压力在2．94kPa（300mmH2O）以下，即可夹闭脑室引流管。然后再继续观察24h，若患者仍无不适感时，即可拔除引流管。脑室引流管拔除后，应缝合头皮切口，防止发生脑脊液漏，促使穿刺处头皮愈合。相反，抬高脑室引流调节瓶后，如有脑脊液流出，说明患者颅内压已高于3．92kPa（400mmH2 O），此时应立即将引流调节瓶放低，即置于距脑室穿刺点1．96kPa（200mmH2O）处，继续做脑室引流，暂不拔管。颅内梗阻性病因尚未解除者，仍会出现明显的头痛、恶心、呕吐等颅内高压症状，应更换脑室穿刺部位，重新放置脑室引流管继续引流或行手术治疗。

四、体位护理

体位护理是神经外科护理的重要环节，体位不当可引起ICP增高，呼吸不畅，造成脑缺氧。

1．一般体位　近年来通过临床监护发现头位升高＞30°时，ICP相应升高；头位抬高＜30°时，ICP下降；当头位低于10°、高于30°或颈部扭曲时都会引起ICP增高，这是因颅内静脉回流受阻所致。而患者头部抬高15°～30°，其头、颈、胸在同一斜面时，有利于颅内静脉回流减轻脑水肿，改善脑循环代谢，是脑外伤患者的最佳体位。

2．休克体位　颅脑疾病伴有休克患者应取中凹位（下肢与躯干各抬高20°～30°），或平卧，以利回心血量增加，改善脑血流。

3．昏迷体位　昏迷伴呕吐者宜取侧卧位或侧俯卧位以防误吸；昏迷伴有舌后坠者向前轻托下颌角，纠正舌后坠，将病人头转向一侧，后仰，以确保呼吸道通畅。

4．手术体位　颅后窝开颅手术后，应取侧卧或侧俯卧位，面部稍向下，以利分泌物引流。当病人向另一侧翻身时，应有人扶头部避免扭转；体积较大的肿瘤切除后，颅腔遗留一大的空隙，术后24h内，应禁止病侧头部在下方，防止脑的突然移位，引起脑干功能衰竭危象。经24h后，脑组织肿胀将腔隙充满，再采用病侧卧位才可减少危险；颅后窝一侧大的肿瘤摘除后，也可突然发生脑干移位而出现呼吸或循环功能衰竭，故手术后数日内，应避免头的病侧在下；脊柱脊髓手术后，病人可取仰卧或侧卧，翻身时注意轴线翻身，防止脊柱屈曲或扭转。

五、亚低温治疗的护理

1．亚低温治疗适应证　包括：①广泛性脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀的病人；②脑干损伤；③GCS＜8分；④年龄18～70岁；⑤难以控制的中枢性高热。

2．亚低温治疗禁忌证　包括：①失血性休克；②患有严重的心肺疾患。

3．亚低温治疗方法　半导体降温毯＋肌松冬眠＋呼吸机辅助呼吸。

（1）当人体温度低于正常体温时，病人出现寒战、产热。使用肌肉松弛剂和冬眠镇静药物，可以减少产热、降低体温。

（2）使用呼吸机辅助呼吸或控制呼吸，以免肌松剂影响病人呼吸。

（3）肌松冬眠药物的应用。阿曲库铵（卡肌宁）200mg＋氯丙嗪100mg＋生理盐水250ml静滴。采用输液泵控制给药速度和用量。通常给药速度为20～40ml／h，给药速度依据病人体温降低情况、血压、脉搏、肌肉松弛程度决定。当病人躁动、肌肉紧张、体温不降时，可加大用药剂量和加快速度；当病人体温水平已降至亚低温水平，肌肉放松时，可适当减少用量。

（4）当病人颅内压降至正常范围，维持24h即可停止亚低温治疗。疗程通常为3～10d，采用自然复温至正常，不可加热复温，先停半导体降温毯，再停肌松冬眠合剂，最后逐渐撤除呼吸机。

（5）强调颅脑伤后应及早开始亚低温治疗，最好能在伤后6～8h开始降温治疗。

4．亚低温治疗期间监护要点

（1）呼吸系统功能：亚低温可以引起呼吸减慢，换气量和潮气量下降，甚至呼吸抑制。另外使用中枢镇静剂和镇痛剂时对呼吸中枢也有抑制作用；肌松剂可导致呼吸肌麻痹、呼吸骤停。应注意观察病人的呼吸频率、方式、动脉血气指标等，必要时使用呼吸机辅助呼吸。

（2）循环系统功能：亚低温可以使病人的心率减慢、血压降低、心电图改变，严重时可出现心律失常。亚低温的心电图改变为QRS波增宽，QT间期延长，这主要与心肌动作电位的去极化和复极化速度减慢有关。有报道认为，亚低温病人近80%在QRS－ST结合部位有一明显的下降波，称Qsboyn波。此波的波幅和持续时间与亚低温无相关性，可视为非病理性改变。为了保证重要生命器官的血供，亚低温病人的心率维持在60／min，舒张压50～69mmHg（6．65～7．98kPa），平均动脉压80mmHg（10．6kPa）比较安全。亚低温治疗期间最好设有24h动态心电监护。

（3）体温、脑温：体温与脑温的监测是亚低温监护的重要内容。体温一般以肛温或膀胱温度表示，维持在28～34℃，最好在32～34℃的范围比较安全，并发症少。如果体温持续下降，难以维持，往往提示病人的预后差。脑温监测比较困难，目前仅限于手术病人，术中放置脑温控头，通过半导体温度显示装置监测脑温变化。

（4）防止感染：防止因免疫功能抑制而引起败血症、呼吸系统及泌尿系统感染等。亚低温对机体免疫功能有一定的影响，接受亚低温治疗的病人存在着潜在感染的危险。亚低温降低代谢率，体温下降1℃，新陈代谢率下降7%。亚低温使血管收缩，减少组织氧的供应，阻碍组织的有氧代谢和氧化杀伤作用，导致免疫功能抑制。长时间亚低温还可以引起心律不齐，血小板功能障碍，出血时间延长，使神经肌肉阻滞的时间和强度都增加。亚低温使血红蛋白饱和曲线左移，导致携带氧量下降，从而间接影响机体的非特异性和特异性免疫功能。所以，应加强对临床亚低温治疗及病人的感染监测，加强护理，预防感染，以求获得亚低温治疗颅脑损伤的最佳治疗效果和最小不良反应。具体措施包括：①护理上要加强拍背和吸痰，一般为1／30min。每次吸痰时间尽量不超过15s，氧分压低时，可在每次吸痰前后给予纯氧吸入1～2min，每次操作过程中注意无菌。必要时随时吸痰，保持呼吸道通畅。②加强呼吸道湿化，用空针抽取5～10ml生理盐水注入气道，目的在于稀释痰液易吸出。气管外覆盖湿纱布。每日超声雾化吸入4～6次（雾化液配置：生理盐水20ml＋庆大霉素8万U＋糜蛋白酶4　000U）。③定时检测凝血功能，防止凝血障碍、凝血酶原时间和促凝血酶原时间延长，引发大出血。④定期检测血电解质，防止电解质紊乱。⑤定期复查肝、肾、胰等脏器功能，防止脏器功能衰竭。⑥加强皮肤护理，定时翻身、按摩皮肤，减少皮肤受压，改善低温下的血液循环，防止局部冻伤及压疮的发生。

六、躁动的护理

躁动不安是颅脑疾患病人伤后早期常见的临床表现。引起躁动不安的因素很多，常见原因主要包括：脑挫裂伤，尤其是额叶挫裂伤；颅内血肿、脑水肿和脑肿胀所致的颅内高压状态；呼吸道不畅所致的缺氧；尿潴留引起的膀胱过度充盈；大便干结引起的强烈排便反射；呕吐物或大小便浸渍衣服；瘫痪肢体受压以及冷、热、痛、痒、饥饿等因素。当病人突然由安静转入躁动，或自躁动转为安静嗜睡状态时，应该提高警惕，观察是否有伤情恶化，特别是应该排除呼吸道梗阻和颅内高压所致的躁动。切勿轻率给予镇静剂，以防混淆病情观察。对于躁动病人不能强加约束四肢，以免造成病人过度挣扎使颅内压进一步增高，加重消耗能量。可加床栏以防坠床，必要时由专人守护。对于确诊为额叶挫裂伤所致的躁动，应该给予适量镇静剂。注射需要有人相助，以防断针。另外，要勤剪指甲以防抓伤；加强卫生护理，保持床被平整，以防皮肤擦伤。

七、康复与锻炼

颅脑疾患病残主要表现在运动障碍、感觉障碍、语言障碍、意识障碍、智力障碍5大类。目前康复护理手段较多，包括物理疗法、运动疗法、作业疗法、音乐疗法、语言训练，以及中医、针灸和中西医结合等治疗方法，使患者的生存质量大大提高。对去皮层生存者采用悦耳和刺耳的声音刺激病人，针剌病人太阳、人中、印堂、听宫、涌泉等穴位，定时进行关节被动活动和肌肉按摩，用红、绿光照，刺激眼球活动，脊髓持续电刺激，高压氧以及脑细胞营养药物（如胞二磷胆碱、脑复新、脑活素）等综合治疗方法，使部分“植物人”得以不同程度康复。采用溴隐亭、美多巴等单胺递质受体活化剂及促进脑细胞代谢功能的药物，中药促醒汤等，辅以高压氧，定时亲人呼唤（用录音带录下患者最亲密的人的语言，如呼唤患者姓名，讲述往事等，定时戴耳机听，刺激病人）使迁延性昏迷者清醒。目前肢体功能的康复护理建立在早期康复和系统康复上，使病人恢复生活能力，减少继发性障碍，重返家庭和社会。康复训练内容包括：保持正确姿势；被动或主动肌力功能训练；坐、跪、立、步行中的平衡训练；关节活动训练；肌肉松弛训练；复合动作及日常生活活动训练。失语症的康复训练是较艰巨且耗时颇长的工作，要求最好在早期训练并坚持3个月以上的系统训练。在训练过程中，进行集中强化训练，并在社会环境中建立有效的交往能力，使患者的发音功能尽快恢复。训练内容包括：心理支持、言语肌功能训练、言语刺激训练，同时辅以疏通微循环和营养神经的药物，头部磁疗针刺及高压静电等物理疗法。

八、皮肤护理

皮肤护理的重点是防治褥疮。神经外科病人中，昏迷、截瘫和大小便失禁者，由于长期卧床，局部受刺激，血液循环障碍，容易发生褥疮。预防褥疮的要点是勤翻身并保持皮肤的清洁和干燥，避免长期受压。要求每2h翻身1次（应用海绵褥时可酌情延长间隔时间）。翻身时，不可在床褥上拖拉以免擦伤皮肤。对于易发生褥疮的部位，如骶尾部、髂后上嵴、股骨大粗隆、踝部、足跟部、肩胛部、耳壳和头皮等处，更应注意保护，避免长时间受压。可在这些部位垫以棉圈或海绵垫等，以减轻压力，头部还可枕以气袋（即热水袋充气）。床单保持平整干燥，大小便浸湿后，随时更换。每周至少擦澡或洗澡1次。增强营养及提高周身抵抗力也极为重要。

病例分析

【病例】　患者，男，因车祸致头部外伤，当即昏迷伴呕吐数次，来我院急诊，头颅CT示左额颞叶硬膜下血肿伴广泛脑挫裂伤，急诊收入我科，经术前准备，急诊在全麻下行血肿清除术，术后患者仍昏迷，气管插管，给予ICU监护，吸氧。

1．患者急诊入科时护士应如何处置？

分析：患者为昏迷状态伴呕吐，应及时清除呼吸道分泌物，平卧，头偏向一侧，防止发生窒息。吸氧，同时根据医嘱，给予脱水剂（20%甘露醇）快速滴入，密切观察意识、瞳孔、生命体征的改变，做好术前准备，配合医生对患者进行体格检查。

2．患者术后当日晚伤口引流管引流出血性液300ml，为鲜红色，同时出现昏迷加深，右侧肢体偏瘫，患侧瞳孔散大、光反应消失。请判断病情变化并做出处理。

分析：患者为术后颅内出血。护士应立即汇报医生，同时根据医嘱准备行头颅CT检查，应用脱水剂和止血药，再次行血肿清除加去骨瓣减压术。

3．术后第2天患者突发全身肌肉呈强直性痉挛性抽搐，双侧瞳孔散大，光反应消失，双上肢呈内收位，两下肢伸直位，全身缺氧，口唇面部青紫，请判断病情并处理。

分析：患者发生了癫癎。护理人员应按医嘱立即注射抗癫癎药物，并将牙垫置于病人上下臼齿之间，头偏向一侧，清理呼吸道分泌物，持续吸氧。发作时不要用力压迫抽搐肢体，同时，观察癫癎发作过程、发作时间、持续时间、抽搐开始部位并做好记录。

4．患者术后第2天留置胃管，抽取胃液时发现有咖啡色胃液，同时解黑色大便，请判断病情并处理。

分析：患者发生了应激性溃疡。护理上应禁食、胃肠减压，根据医嘱应用止血药，同时观察胃液的颜色、大便的次数及颜色、量。观察血压的变化，预防失血性休克，及时补液、输血。

5．患者术后3d内体温在37．3℃左右，第4天突然上升至38．6℃，并出现颈项强直等脑膜刺激征表现，腰穿脑脊液中白细胞数升高。应考虑什么？

分析：应考虑发生了颅内或伤口感染。处理上应保持伤口的清洁、干燥，加强抗生素治疗，一般选用氯霉素、先锋霉素、头孢他啶和头孢拉啶等易于透过血脑屏障的药物，同时可鞘内注射对脑膜无刺激性的抗生素。做好高热护理。

6．患者昏迷，术后第3天拔除气管插管，给予气管切开，气道管理上应注意什么？

分析：

（1）保持呼吸道通畅，及时清除口腔及呼吸道的分泌物、呕吐物、出血及凝血块等，是预防肺炎及肺不张的重要措施。如呼吸道有“呼噜”痰鸣时则需设法吸除，并要求彻底。吸痰管应分别从鼻腔、口腔或从气管切开处吸引。吸痰时动作轻柔，防止黏膜损伤，吸痰时更应注意勿使呛咳过剧而增加颅内压力。病人仍有咳嗽反射，可适当予以刺激使之咳嗽，有利于排痰。

（2）病人采取侧卧位，以利于呼吸道分泌物排出，防止呕吐物误吸而引起吸入性肺炎。一般每2h翻身1次，翻身时叩击背部使痰松动，有利痰液的排出。

（3）氧气持续吸入，使SpO2维持在95%以上。

思考与练习

1．脑室引流瓶的高度应如何调节，引流故障如何排除？

2．亚低温治疗病人重要的监测内容包括哪些？护理上应注意什么？

3．颅内动脉瘤出血患者如何防止再次出血？护士应如何向病人做健康宣教？

（李冬梅）