第一节重症烧伤的急救与监测

烧伤治疗我国早在公元3世纪就有记载，国外在16世纪末开始采用暴露及冷水疗法，随着人类社会战争及工业化的升级，烧伤发生率显著升高，随着基础医学的发展，对休克、感染、植皮均有重要认识，烧伤治疗也从局部发展到整体。

烧伤以夏季最多，占33．1%；冬季最少，仅占18．02%。导致烧伤死亡的首要原因是败血症（40．12%），其次是休克（17．90%），呼吸衰竭（16．77%）。烧伤的常见病因是热力如高温气体、液体及金属、石块等、此外强酸、强碱、磷、镁、芥子气、电流、电弧、电磁、过量射线等造成的特殊原因烧伤也时有发生。

烧伤后病理生理变化局部主要表现为皮肤毛细血管扩张、充血，血浆渗至细胞间隙形成水肿，如渗出较多则可积聚在表皮与真皮间形成水疱，同时部分上皮细胞可发生变质、坏死，重度烧伤可直接引起蛋白质凝固，组织脱水甚至碳化，皮肤形成焦痂及深层组织的坏死。全身表现主要为有效循环血量减少、心排血量减少、血液浓缩、血黏度增加、电解质改变、代谢改变、免疫功能降低。上述病理变化可导致休克、脓毒症及身体重要器官的病变，如急性肾功能衰竭、肺部感染、急性呼吸衰竭、应激性溃疡、心功能降低，甚至发生多器官功能衰竭。

根据病理生理变化及愈合过程，烧伤的病程通常分为4个阶段：渗出期、急性感染期、创面修复期、康复期。

一、护理评估

1．身体评估　烧伤的严重程度受多种因素影响，包括烧伤的深度、面积、部位、致伤因素，有无合并伤和中毒，病人年龄、伤前健康状况、初期处理是否得当等。但一般情况下，主要根据烧伤面积和深度来分类，常用的分类方法为：

（1）轻度烧伤：成人烧伤面积≤10%，小儿总面积＜5%的Ⅱ度烧伤。

（2）中度烧伤：成人烧伤总面积11%～30%或Ⅲ度烧伤面积≤10%；小儿烧伤总面积5%～15%，Ⅲ度烧伤面积＜5%。

（3）重度烧伤：成人烧伤总面积31%～50%或Ⅲ度面积11%～20%；小儿烧伤总面积5%～15%，Ⅲ度烧伤面积5%～10%；总面积＜31%但伴有全身情况严重或休克或有合并伤复合伤，中、重度吸入性损伤者亦为重度烧伤。

（4）特重度烧伤：成人烧伤总面积＞51%，或Ⅲ度烧伤面积＞20%；小儿烧伤总面积＞5%，Ⅲ度烧伤面积＞10%。

根据皮肤损伤程度，我国目前广泛采用三度四分法判断烧伤深度；而烧伤面积，目前多采用手掌法和九分法来计算。

2．心理状况　烧伤，特别是大面积的深度烧伤，患者不仅在身体上遭到巨大的创伤，而且在精神上也遭到了更大的打击。他们因烧伤的不同部位、不同程度、不同阶段，而表现出不同的心理状态，在烧伤的早期由于创伤的突然、疼痛的剧烈、陌生的环境、不能和亲人近距离交谈，患者往往存在着恐惧、后悔及对疼痛的不能忍受等不良反应。焦痂脱落、进入创面修复期以后，伤员开始担心以后是否能恢复正常的工作和生活，特别是头面部、会阴部、手部烧伤的患者要比其他部位烧伤患者更易陷入痛苦之中。他们看到自己的面容毁坏，对未来的家庭、生活、工作等顾虑重重，感到前途渺茫，对治疗失去信心，情绪低落，从而不配合治疗。焦虑是烧伤患者常见的心理问题。其中，社交焦虑症也叫社交恐怖症，是烧伤后最常见的焦虑症。伤后由于身体外形或功能的改变，对暴露在陌生人面前或被别人注视的一个或多个社交场合，产生显著的畏惧，其结果导致病人长期的痛苦以及对社交场合或对陌生人刻意的回避。

社交焦虑症主要表现：在陌生人面前或是被别人仔细打量时，会产生过分的恐惧；在社交场合感觉浑身不自在，有忍受恐惧的情绪，或完全回避。躯体症状有脸红、出汗、颤抖、肌肉紧张、声音发颤、口干舌燥、心悸。主要行为表现：不能在公众场合打电话，拒绝参加会议，不参加聚会活动，不参与重要人物谈话，不能在公众场合与人共饮，不能与陌生人会面，不能在有人注视下工作，不能在公共卫生间小便等。

在临床工作中如果发现病人对负面评价表现出高度紧张，缺乏自信或害羞时应注意观察病人。及时准确的评估和有效的心理治疗干预往往有预防症状恶化、缓解症状和预防复发的作用，但一般在症状严重发作期，药物治疗往往是主要的干预方法。

3．社会状况　护士应了解伤员的职业、文化、经济条件、家庭的态度、工作单位及其同事的态度，评估并维护家庭和社会对伤员的支持程度。良好的社会支持可缓冲烧伤患者的应激状态，对维持良好的情绪状态具有重要作用。在这些社会支持中，家庭支持尤其重要。随着烧伤创面修复期的渡过，伤员都要出院继续休养，家庭将成为其休养康复的主要场所，病人及其家庭成员需要共同面对烧伤给他们生活带来的改变，家庭支持功能的强与弱关系着伤愈出院后伤员的生活质量的高与低。

二、烧伤早期监测与处理

1．现场急救与转送　烧伤急救是否及时，转送是否恰当，对减轻损伤程度、减轻伤员痛苦、降低伤后并发症和病死率都有十分重要的意义。

（1）现场急救的关键是迅速排除致伤因素，创面用大量冷水冲洗后用清洁敷料包扎，尽量减轻继发性损伤，如有心跳、呼吸骤停者应立即行有效的人工呼吸和胸外心脏按压。

（2）病人若有剧痛、烦躁不安，可给予镇静止痛剂，颅脑损伤或呼吸困难者慎用。

（3）严重烧伤病人早期复苏需遵循ABC方案。A：保持呼吸道通畅；B：维持正常呼吸功能；C：心血管功能维护。口渴者可饮用淡盐水或烧伤饮料，但不可大量饮用，更不可喝白开水，以免发生水中毒，有条件者尽早建立静脉通道。

（4）伤员经急救后应迅速地转送到就近医院，尽量避免长途转运和反复搬动。转运过程中应注意保持呼吸道通畅，注意神志，脉搏、呼吸及尿量情况。

2．急诊处理

（1）扼要询问病史：了解致伤原因，受伤和转送情况，检查后迅速判断伤情，初步估计烧伤面积及深度、有无吸入性损伤、重度呼吸困难、休克及其他严重合并症，做出初步抢救方案。

（2）迅速建立人工气道：凡中度以上吸入性损伤、头面部严重烧伤、颈部或胸部有环形焦痂引起呼吸困难者，应立即建立可靠的人工气道。方法有：环甲膜穿刺术、环甲膜切开术、气管内插管术、气管切开术，并持续吸氧。

（3）建立可靠的静脉通道：重度烧伤员静脉补液需长期维持，故应有计划地应用周围静脉。必要时行静脉切开术，保证输液的通畅和及时。

（4）及时处理合并伤：特别是颅脑、胸、腹及四肢外伤，注射破伤风抗毒素，防治破伤风。

（5）其他：对于烦躁不安者，除快速补液给氧外，可给予镇静止痛剂。

3．入院后的一般监测和处理

（1）卫生整顿，除去烧焦的脏衣物，使病人躺在清洁消毒被单上。剃除创周毛发，如头面部烧伤应剃去头发，会阴部烧伤应剃除阴毛。

（2）进一步查体，测量生命体征的情况。详细询问伤前和伤后的情况，对烧伤严重程度做出准确判断。并制出详细的治疗方案。

（3）快速补液，防治休克。

（4）留置导尿管，注意尿液的性质和量，常规检查，记录每小时尿量、尿pH值。

（5）留置胃管，持续胃肠减压，防止呕吐或误吸，注意胃液是否为血性并测pH值。

（6）根据创面分泌物细菌培养及药敏试验结果选择应用敏感抗生素。

（7）进行必要的实验室检查，如胸透、心电图、血常规、血生化、血气分析；记录液体出入量，治疗措施和病情变化；给予心电监护、中心静脉压测定，漂浮导管测定肺动脉压和肺动脉楔压。

4．早期清创术

（1）时间：伤后6～8h为宜。若休克不稳定，应从整体出发可不清创，凡伤后24h入院或创面有感染者不予彻底清创，只做简单换药或创面的简单清理。

（2）方法：在良好的镇痛下，首先剃除烧伤部位及附近的毛发，清除创面上的污物，用高效皮肤消毒剂清洁创面及周围正常皮肤，最后用无菌敷料轻轻拭干创面后覆盖或包扎。

三、烧伤休克的监测和处理

（一）监测指标

根据公式计算的烧伤补液并不能代表病人的实际需要，临床上需监测病人有关的症状和体征，以调整补液计划和补液的质、量和速度。

1．精神状态　当循环系统功能正常，脑血流灌注良好时，病人表现为神志清晰，安静合作；当脑组织灌注不良时，缺血缺氧，病人表现为烦躁不安、缺乏理智、不能合作，继续发展，则表现为神志恍惚，甚至昏迷。这些表现首先说明有脑组织缺氧，不能轻率地认为是病人不合作或是因伤痛而表现为烦躁不安，更不能随便应用镇静、止痛剂，应详细分析中枢缺氧的原因。低容量性休克，吸入性损伤引起的气道阻塞，一氧化碳中毒和脑水肿等均可表现出脑缺氧的症状。低容量性休克是首先要考虑的原因，治疗上当从加强补液入手。

2．心率和脉搏　血容量不足时，心脏搏动次数增多，以维持心排血量，一般维持心率在120／min以下，小儿心率在140／min左右，心音强而有力。超过此标准常表示复苏不力，补液量不足。

3．血压　烧伤早期血压可以升高或正常，表示休克代偿期，当血压下降，则表示休克已失代偿，因此血压变化不是判断烧伤早期休克较敏感和可靠的指标。成人血压应维持收缩压在90mmHg（12kPa）以上，小儿血压应维持在收缩压＝年龄×2＋80（mmHg），脉压差＞25mmHg（3．33kPa）。肢体有严重烧伤时多靠其他指标观察。

4．尿量　单位时间内的尿量与肾脏血流灌注密切相关，可作为反映内脏灌注情况的指标。对大面积烧伤病人应留置导尿管，维持尿量在0．5～1．0ml／（kg·h）（或成人为30～50ml／h）。但在特殊情况下，如大面积深度烧伤或严重电烧伤有血红蛋白或肌红蛋白尿者、化学烧伤伴化学中毒者，每小时尿量应维持在1．0～2．0ml／（kg ·h）（或成人为50～100ml／h），将有利于排除游离血红蛋白和肌红蛋白，防止肾小管受阻，加速有毒物质的排除，有利于保护肾功能。另外，伴有严重吸入性损伤、颅脑损伤、脑水肿、心肺负荷功能较低的病人，如老年人和心血管器质性病变者，需要把尿量控制在标准水平以下。发现尿少时应首先检查导尿管位置是否适当，有无过深、过浅、扭曲、脱出、堵塞或尿液外溢。在排除尿液引流不畅之前，不宜盲目根据尿少而加大静脉补液量，否则易发生静脉补液过量和心肺超负荷或脑水肿的危险。

5．末梢循环　皮肤黏膜苍白，肢体远端发凉，甲床颜色变淡和毛细血管充盈时间延长，表示血容量不足，组织灌注不良。

6．静脉充盈、皮肤弹性和眼球张力　当失液引起血容量不足时，周围静脉充盈不良，甚至出现静脉塌陷。皮肤松弛、干燥及弹力减弱，眼球张力减低，均表示脱水。

7．口渴　是缺水和血容量不足的临床表现之一。与脱水、细胞内、外渗透压变化对中枢神经造成影响有关。脱水时，口咽部黏膜因唾液分泌减少，也可有口渴感。口渴发生机制尚不十分清楚，一旦出现，多不易缓解，甚至在补足液体后也不能完全消除。因此，不能以口渴作为指导补液的惟一指标，否则补液易致过量。在消化道功能减退的情况下，随意口服补液，可能发生急性胃扩张，或因饮水过多而发生水中毒。

8．恶心、呕吐　烧伤早期出现恶心、呕吐，原因是多方面的，如脑组织灌注不足脑细胞缺血、缺氧；急性胃扩张、急性胃黏膜出血、麻痹性肠梗阻；补液不当引起脑水肿致颅内压升高等。

9．其他监测指标：

（1）血红蛋白和血细胞压积：可反映血液浓缩的程度，调整补液计划。

（2）血清钾、钠、氯等离子浓度测定：便于及时调整电解质平衡，以及推算血浆渗透压。

（3）血浆渗透压的测定：特别是应用高张电解质溶液治疗时，以此来掌握体液渗透压的平衡。应用高张电解质溶液治疗时更需严密观察。

（4）动脉血气分析：便于了解休克期酸碱平衡情况，进而对休克程度和呼吸功能的判断有重要帮助。

（5）3P试验：了解重度休克时是否发生血管内凝血。

（二）烧伤休克的处理

1．静脉补液　是防治烧伤休克的有效措施，应及时建立静脉通路，保证补液通畅。补液量及速度，应以病人的基本情况、烧伤面积、深度及生命体征的监测指标为依据。国内常用的烧伤补液公式为：Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积（%）×体重（kg）×1．5m1＋2　000ml＝第1个24h的补液总量（ml）。其中晶体和胶体液之比为2∶1，Ⅲ度烧伤面积广泛者可按1∶1掌握。烧伤后第1个8h输入计划总量的一半，后两个8h各输入计划总量的1／4量。伤后第2个24h补充晶体和胶体液为第1个24h的半量，但仍需补给基础需要量2　000ml。晶体液首选平衡盐，另外包括生理盐水、碳酸氢钠液、氯化钾。胶体液以血浆为主，辅以全血、人体白蛋白、706代血浆。水分补给以5%葡萄糖溶液为宜。

2．口服补液　由于严重烧伤早期多伴有不同程度的胃肠功能紊乱，经口大量补液势必加重胃肠道的负担，可引起急性胃扩张，或因呕吐而发生误吸。但对烧伤不很严重的病人在静脉补液有困难，特别是面临大批病人时，可酌情给予适当的口服补液。临床多配制烧伤饮料，或制成烧伤片备用，需要时以水送服。烧伤片含食盐0．3g，碳酸氢钠0．15g，苯巴比妥0．005g，糖适量，溶于100ml水中。按伤情有计划、适量、间断服用。

3．心功能的辅助治疗　严重烧伤心率明显增快达140／min以上，特别是补液开始较迟或补液不足，经心电图证实有心肌缺血性损害时，应考虑药物治疗以维护心脏功能。休克不能经补液纠正，中心静脉压增高提示液体负荷过多，心功能不全者，用药指征更明确。

4．降低外周血管阻力　在补足血容量之后，可应用α－肾上腺能阻滞剂改善微循环血流和增强组织灌注。

5．吸氧　给氧是烧伤早期治疗的重要措施之一，它可以改善血中氧分压，有利于组织修复。

6．纠正酸碱平衡紊乱　烧伤休克期在乏氧代谢条件下，酸性代谢产物增多，肾脏氢离子排出减少，碳酸氢根离子通过胃肠或肾脏丢失过多均可引起代谢性酸中毒。烧伤后常见的吸入性损伤，呕吐导致的误吸，应用镇静或麻醉剂引起的呼吸中枢抑制，胸部焦痂或合并颅脑、颈、胸腹的损伤，均可影响通气功能，导致呼吸性酸中毒。烧伤后消化道功能紊乱，呕吐和胃管吸引丢失胃液，利尿治疗，大量使用青霉素，均可致血浆中碳酸氢根浓度升高，导致代谢性碱中毒。烧伤后，由于紧张、疼痛、不适等原因引起主动通气过度，可导致呼吸性碱中毒。治疗休克的同时应注意上述情况的防治。

7．激素治疗　烧伤早期因肾上腺皮质功能亢进，一般不需要激素治疗。如果休克严重，经大量液体治疗不能好转，特别是有肺水肿、脑水肿的威胁时，可考虑使用。

8．保护肾功能的治疗　严重大面积烧伤、深度烧伤或电烧伤后的游离血红蛋白或肌红蛋白、液体超负荷、脑水肿或肺水肿、无机磷和苯等烧伤后的中毒，需在必要的补液后应用利尿剂，常用利尿合剂、甘露醇、呋塞米等。

四、烧伤感染的监测和处理

（一）烧伤创面感染的监测和处理

烧伤创面感染常见菌种为绿脓杆菌、金葡菌、大肠杆菌，近年来真菌、厌氧菌、病毒感染也逐渐增多。

1．创面细菌感染的肉眼监测　正常烧伤创面分泌物为淡黄色血浆样渗出、无异味或有轻微血腥味。一旦创面的颜色、气味和量发生异常变化则提示可能创面感染发生，如绿脓杆菌感染的创面常见有绿色或黄绿色分泌物具有腥味；金葡菌感染的创面分泌物黏稠、淡黄色；大肠杆菌感染的创面分泌物较稠、混浊。如果创面变成暗灰或有黑色斑点，或边缘水肿和呈暗紫色，或烧伤创面逐渐加深或不按期愈合，或皮下组织有出血点，或已干燥的焦痂开始潮解，或有点状虫咬样变化，在痂皮或焦痂下出现脓液，或烧伤创面的剥脱提前或程度加重，或形成大小不等的脓肿等情况时，均说明感染症状加重。此外，口腔黏膜白斑往往先于创面的白色念珠菌培养阳性，所以，常规的口腔黏膜检查和培养是必需的。在真菌中曲菌感染的表面特征，有白色、灰白色、淡绿色、淡黄色和褐色的斑点，可向四周发展，融合成片状的绒毛物或呈粉状。我们不要简单认为创面局部曲菌感染只是污染真菌感染，在全身衰竭下同样可成为播散性曲菌病，或合并念珠菌病或革兰阴性菌败血症。

2．创面感染的实验室检查

（1）血象变化：因烧伤后可导致白细胞反应性升高，重症感染时白细胞反而下降，老年人白细胞反应不敏感等诸多因素影响；血象变化仅供参考。

（2）创面分泌物微生物培养及药敏测定：是较可靠的诊断方法。

（3）组织活检：切除创面下或其周围正常组织、送细菌培养和病理切片，是检查深部组织感染的最好方法，但因烧伤创面感染常是多灶性的，故此法亦有一定的局限性。

3．创面感染的处理

（1）清洁创面：根据创面感染的不同程度和深度采取相应的清创术。如创面清洗、剥痂术、大面积切削痂术等。

（2）创面外用药：预防和治疗创面感染的外用药，迄今为止虽无理想的药物，但较以前已有很大的进展。如磺胺嘧啶银可与细菌的DNA结合抑制细菌的生长繁殖；磺胺咪隆主要作用于绿脓杆菌等革兰阴性菌，具有吸收快、不易产生耐药菌株的特点；常用外用药还包括磺胺嘧啶锌、氟哌酸银、氯己定、硝酸银、新黄霉素以及它们的衍生物或混合剂。一般情况下尽量避免抗生素的外用，以防发生耐药菌株，但可应用一些全身不常用的或不良反应较大的抗生素，如庆大霉素、新霉素、杆菌肽等。

根据细菌培养和药敏试验结果，选用全身性抗生素。

（二）败血症的监测和处理

1．败血症的临床症状

（1）中枢神经和精神症状：分狂躁兴奋和抑制忧郁两型，前者以金葡菌或大肠杆菌败血症多见，后者多为绿脓杆菌败血症多见，但晚期病人均为抑制型。

（2）体温变化：呈间歇或稽留热，39℃以上高热，或突然低体温均是不正常现象。革兰阳性细菌败血症多为间歇或稽留热，大肠杆菌属感染时呈弛张热或稽留热，绿脓杆菌感染时呈低热或正常体温以下。

（3）脉搏和呼吸：脉搏超过120／min，与体温不平行，呼吸加快或急促，超过35／min，有急性呼吸功能不全者例外。

（4）血压：早期变化不显著，而绿脓杆菌败血症时血压会突然下降，晚期血压均明显下降而致休克。

（5）肠蠕动：肠蠕动减弱，当出现肠麻痹，标志着败血症已到晚期。

（6）腹泻：金葡菌和革兰阴性菌多见，尤其是在儿童金葡菌感染时，有难以控制或不明原因的腹泻。

2．实验室检查

（1）血象检查：白细胞骤然升高在20．0×109／L以上或下降在5．0×109／L以下，杆核细胞增多呈左移，中性粒细胞增多或胞质内有中毒颗粒。血小板下降在50× 109／L以下。

（2）中性粒细胞功能检查：在严重感染时，中性粒细胞的趋化功能、吞噬功能和杀菌功能均不同程度地受抑制。

（3）血培养：细菌血培养阳性是败血症的诊断依据，但不能依赖于血培养。因病人在应用较多抗生素后难以获得阳性结果；血循环中菌量少，或是耐药菌株，需培养较长时间；病人处于败血症晚期才培养出阳性结果。

3．处理

（1）及时消除和杜绝感染源：这是防治败血症的关键。常见的感染灶有感染的创面、化脓性血栓性静脉炎、肺炎等。

（2）合理应用抗生素：大面积深度烧伤，创面大、病程长，需长期使用抗生素。其应用原则是“及时、足量、联合”用药。根据致病菌种和敏感情况、全身反应、肾功能等及时调整用药，病情稳定后及时停药或减药。

（3）严格的保护性隔离：重点在于接触隔离。接触创面的物品敷料严格消毒，工作人员注意无菌操作，房间内定时通风，保持环境干燥，限制人员流动，注意污物处理等，这样可减少感染机会。

（4）全身支持疗法：支持疗法是烧伤感染防治的基础。烧伤面积＞50%的病人每日需热量可达14．7MJ（3　500kcal），蛋白消耗在110g（17．6gN）以上，因而应千方百计予以补充，以增加机体的抵抗能力和愈合能力。与此同时还应注意预防水、电解质、酸碱平衡紊乱，进行免疫治疗，提高机体免疫力。

五、烧伤创面的处理

烧伤创面的处理贯穿于烧伤治疗的全过程，BICU的护士应掌握创面的处理和换药方法。处理的原则是：保护创面，防治感染，保护残存上皮，促进创面愈合。处理的方法较多，应根据不同时期、创面的深浅程度、感染与否、全身状况等加以选择。

1．包扎疗法

（1）适应证：四肢，特别是手、足创面；感染创面需用药物或引流者；创面需用抗生素防治感染者；冬季无取暖设备者；儿童或精神病人不合作者。

（2）方法：创面涂布一层抑菌药物；创面敷盖一层生物敷料如人工皮、戊二醛猪皮等；创面紧贴一层凡士林油纱布等。外层平铺12层左右的吸水性良好的干纱布或棉垫；用绷带由远心端向近心端适当加压包扎。

（3）优缺点：优点是便于创面用药，保持有利于细胞生长的温湿度，促进创面愈合，减轻疼痛，有利于护理和转送；污染或感染创面在有效药物使用下，加以更换敷料和引流分泌物，能减轻和控制感染。缺点是创面潮湿，易导致真菌生长，特别是深度创面，更换敷料工作繁重，敷料消耗量大，不利于深度烧伤保痂，难以实行计划性切痂治疗。

2．暴露疗法

（1）适应证：头面部、颈部、躯干、会阴及臀部创面；大面积烧伤为了保痂、做到有计划地处理创面；污染较重，特别是绿脓杆菌或真菌感染创面。

（2）方法：将创面暴露于温暖、干燥的空气中，促使创面结痂，造成一个不利于细菌生长的条件，控制或减轻感染。室温以32～34℃，相对湿度保持在40%，室内消毒，空气净化或层流，降低空气中细菌的指数。

（3）优缺点：优点是创面用药方便，便于创面观察，有利于保痂，不利于细菌生长，节约敷料。缺点是病人主诉创面疼痛较剧；不适应转送病人，体液散失量较大，有损于创面上皮细胞的再生，比包扎疗法的愈合时间延长。

3．半暴露疗法　在清创后，创面敷盖单层抗菌湿纱布或生物、人工薄膜，再暴露于空气中。半暴露疗法适应于体表各个部位，适合浅Ⅱ度、深Ⅱ度感染或无感染创面。

4．湿敷疗法　方法是创面外敷1～4层湿纱布，每隔5～10min用生理盐水、氯己定、抗生素等浸润1次，保持纱布潮湿，定期更换湿纱布。此疗法应用较局限。常应用在肉芽水肿创面需手术植皮前，用3%～5%盐水湿敷；深Ⅱ度创面感染，坏死分泌物较多，此方法可利于去除坏死组织及脓液，清洁创面，促进早日愈合。严重感染不能靠全身性抗生素控制，需局部应用抗生素时，如庆大霉素液湿敷，以控制创面绿脓杆菌。

5．切痂疗法　适用于大面积的Ⅲ度烧伤，中小面积在关节功能部位的烧伤，消除感染灶；无机磷等的化学烧伤为防止、控制和减轻中毒危害，主张即早切除坏死组织。

6．削痂疗法　适用于深Ⅱ度烧伤创面，局部无明显感染的创面。

7．皮肤移植术　皮肤移植是目前临床上应用最多的组织移植，它不仅能加速创面愈合，挽救病人生命，同时又能预防畸形的发生，减少或避免功能障碍。皮肤移植分为皮片移植和皮瓣移植术。皮片移植按其厚度分为薄厚、中厚、全厚皮片和保留真皮下层血管网皮片；按使用方法分为大块植皮、网状植皮、邮票状植皮、间隔植皮和混合植皮。皮瓣移植是指把皮肤连同皮下脂肪，由身体的某处移植到另一处，分为带蒂皮瓣移植和游离皮瓣移植。植皮术的基本原则是：创面要彻底止血，稳妥安放皮片，四周缝合固定，术后加压包扎。术后有确切制动。手术方法的选择应根据创面大小、基底情况、部位及自体皮源的多少来决定。

六、常见并发症的监测与处理

1．心律失常的护理　心律失常是烧伤后心脏并发症的重要组成部分，临床很常见，烧伤越严重，心律失常的发生率越高。严重烧伤、中毒休克，心肌缺血缺氧，特别是失代偿，心肌负荷过重，易致缺血性损害，烧伤后超高代谢、感染、手术、麻醉和药物对心血管功能的影响，特别是水电解质失衡和酸碱紊乱，均会构成对心肌的损害，发生心律失常，临床应根据烧伤原因、严重程度、病理生理改变和病程演变，以及治疗用药等，在病情观察分析中，注意心律失常的观察。应注意询问病史，重视主诉，及时进行心电图检查，明确心律不齐及其病因，从而指导护理工作。严重烧伤后并发的心律失常有窦性心动过速、阵发性室上速、室性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、房性期外收缩、室性期外收缩、多源性期外收缩、房颤、室颤等，其中以窦性心动过速最常见。处理时应首先做对因治疗，再做对症治疗，临床常用药包括镇静止痛药、β－受体阻滞剂、毛花苷C等。

2．成人呼吸窘迫综合征（ARDS）的护理　ARDS是一种继发的、进行性的，非通气障碍的，以急性呼吸困难和缺氧为特征的综合征。烧伤休克期渡过不平稳、吸入性损伤、误吸、败血症和脓毒症是烧伤病人并发ARDS的常见原因，特别是烟雾造成的吸入性损伤是引起ARDS的直接原因，严重烧伤病人ARDS发病率可达25%，病死率约为80%。早期诊断和及时治疗是降低病死率的关键。病人的临床症状和体征对早期诊断是极为重要的。如果病人突然出现进行性呼吸增快（＞35／min）、动脉血气分析提示急性进行性严重低氧血症、肺部音，且不能用原有心肺疾病来解释时应想到ARDS的可能。动脉血气分析的持续监测对ARDS的诊断和病情的判断具有重要意义。我们认为，PaO2＜7kPa，A－aDO2（FIO2＝0．33）＞17kPa，Qs／Qt＞8%，RI＞2．5，结合临床症状与体征即可诊断为ARDS。护理人员应密切注意其早期临床表现，以便主动协助医生及时进行诊断和处理。

治疗必须采取机械通气，以改善通气功能，纠正低氧血症；坚持无菌技术和消毒隔离，及时清除气道分泌物和脱落的坏死组织，加强支持疗法，合理使用抗生素。

3．消化道应激性溃疡的护理　严重烧伤后，发生消化道应激性溃疡的确切原因仍不清楚，可能与应激、休克、类固醇和脓毒症有关，通过神经、血管、体液或氧自由基损坏了黏膜的完整性。临床多有上腹痛、腹胀、呕血、黑便等症状。纤维胃镜检查是早期确诊的可靠方法。护理时应注意以下几点。

（1）常规留置胃管，动态观察胃液pH值的变化和出血情况。胃液pH值低于3．5时应及时汇报医生处理，警惕溃疡的发生。

（2）出血者，应抽空胃液后灌注正肾冰盐水。

（3）有活动性出血的病人需禁食，待出血停止后进食无渣、无刺激性的食物，并观察有无继续出血的现象。

（4）根据药物半衰期及迷走神经兴奋周期合理安排制酸剂的使用，胃黏膜保护剂应在饭前服用。