第二节重症烧伤的护理

烧伤后的康复应包括全身体质的康复、创面愈合、功能康复、生活自理和劳动能力的康复。

一、心理护理

医务人员应在积极抢救患者的同时，及早做好患者的心理工作。要经常耐心开导患者，与其谈心，分散患者的注意力，缓解患者对疼痛的敏感，来纠正患者的不良反应。进入康复期后医务人员需和家属一道做好细致的解释和劝导工作，让患者敢于面对现实，看到希望，同时给患者介绍一些恢复好的典型病例，让患者之间相互勉励、鼓舞，相互说服，使他们树立治疗信心，对未来充满希望，解除后顾之忧，积极配合治疗，争取早日康复，重返工作、学习岗位。烧伤患者早期往往处于严重的应激状态，护士要注意对此的监测和评估。

（一）重症烧伤监护室（BICU）中的常见应激源

1．创伤本身的威胁　BICU内强有力的抢救治疗技术使许多生命垂危的患者转危为安。然而，病情险恶且多变，使患者自感时时面临着死亡的威胁。例如，换药时及大手术后难以忍受的剧烈疼痛，翻身床翻身、高热寒颤，缺氧、呼吸困难等，给患者带来了严重不适和痛苦，尤其当突然出现大出血、全身感染等严重并发症时，更会使患者感到恐惧不安。因而面临着强烈的躯体性的和心理性的应激源。

2．繁多的有创治疗与监测　在BICU内，有多种创伤性治疗与监测措施，例如气管内插管机械通气，气管内吸痰或支镜下吸痰，动脉、静脉内置管等，这些治疗与监测直接介入生命器官，给患者带来了痛苦，使患者产生精神紧张的反应。尤其是在接受紧急救治时均会引起患者本人及其同室病友的惊骇。

3．紧张的周围环境　BICU的独特的监护与治疗环境充满了对患者视、听觉的各种强烈刺激：①视觉超负荷：在BICU内，患者终日能看到的是密集的监护与治疗设备、监护光信号、昼夜不灭的灯光及医护人员忙碌的工作，这些紧张的氛围造成了患者视觉的超负荷。②听觉超负荷：BICU中存在多种噪声，如呼吸机、监护仪、输液泵发出的报警声音，以及工作人员的走路声、说话声等，均会引起患者听觉超负荷。以上视、听觉的超负荷，导致患者生物钟节律紊乱、睡眠不足和身心极度疲乏，从而出现不同程度的全身性反应。

4．抑郁的心理环境　BICU内患者的抑郁心境来自：①失去生活自理能力；②言语交流障碍（如气管插管或气管切开术后），不能正常表达需求；③孤独与苦闷感。这些心理性应激源阻碍患者主动与医护人员沟通，并使之对治疗失去信心。

（二）应激对BICU患者机体功能的影响的评估

BICU患者各器官功能已有不同程度的损害，强烈和（或）持久的应激，除具有一定保护机体的积极防御意义外，重要的是会进一步加剧各器官功能的损害，使病情恶化，其表现如下。

1．心血管系统　应激时，随着心率加快，心收缩力加强，外周阻力增加，使心排血量增加，血压升高。但同时可增加心肌的耗氧量，加重了心脏负担，这对于原有心肌缺血的危重患者容易诱发心肌坏死，从而导致心力衰竭。

2．消化系统　应激时，胃、十二指肠黏膜缺血、缺氧，再加上胃黏膜保护能力因肾上腺皮质激素的增加而降低，易发生多发性糜烂，导致应激性溃疡。在BICU内，严重创伤、败血症、手术、休克等重症患者，均可能并发应激性溃疡。

3．泌尿系统　应激时，肾入球小动脉收缩，肾脏血流量减少，肾小球滤过率下降，引起尿少和尿比重增高。肾脏泌尿功能的障碍，将会导致或加重危重症患者机体内环境的紊乱。

4．呼吸系统　应激时，呼吸加快，支气管扩张，有助于加大肺通气量，减轻缺氧症状。然而，高热、缺氧患者长时间呼吸过快、过深，会引起呼吸性碱中毒，尤其在已有代谢性酸中毒的情况下，会进一步加重体内酸碱平衡的紊乱。

5．中枢神经系统　患者长时间面对应激源，可导致焦虑、失眠、记忆力下降，严重者出现厌食、麻醉药依赖等个性退缩症状。

6．血液系统　应激时，血液凝固性和纤溶活性升高，虽然有助于术后和组织损伤时的止血，但它容易导致血栓栓塞的形成，也是BICU内危重患者发生弥散性血管内凝血（DIC）的因素之一。

7．免疫系统　应激时免疫功能减退，削弱了机体抗感染的能力，容易导致感染扩散，对于应用高级广谱抗生素或危重症患者，常易引起严重感染。

（三）BICU患者对应激的适应

1．适应的最初含义是调整，是个体面临内在的或外在的刺激时，为维持内环境稳定而进行的各种保护性调整或使身体增加适应的过程，是一种自我调节机制，适应分为下列4种。

（1）生理适应：指生物体受刺激时发生在结构、功能及形式上的变化，如发热时心率加快，心排血量增多，呼吸急促，肺换气量增加。

（2）心理适应：指经过学习、直觉，以能对紧张适应，如患者进入BICU，因环境陌生而紧张，通过护士讲解逐渐适应环境。此外，个体还会有意识或无意识地运用压抑、退化、转移、合理化等心理防御机制避开应激源，消除应激。

（3）社会文化适应：是指调整个人自身的行为，使之与各种社会的与文化的因素相协调，如患者进入BICU后，社会适应方面要求其适应患者角色，文化适应方面要求其接受健康教育，了解疾病恢复过程，以适应治疗与护理。

（4）技术适应：指人本身能使用文化遗产创造的科学、工艺和革新。BICU内先进技术的应用，给患者带来了生的希望。

总之，上述4种适应方式是相互联系的，当机体面对应激源时，总是发挥其整体适应机制。在BICU，应有医护人员参与，医、护、患共同应付危机，以达到保持患者机体内环境平衡，促进健康的目的。

2．对于处于应激状态下的重症烧伤患者，护士需应用应激理论去观察、预测和及时发现其生理和心理反应，并利用各种护理措施，协助患者成功克服或减轻应激源的作用，提高其适应能力，阻止应激各阶段的发展或使之逆转，最终达到身心平衡，恢复健康。根据上述应激适应模式，在BICU监护中应注意以下各点。

（1）严密监测患者的器官功能应激反应的程度不仅与应激源刺激的强弱有关，而且与机体器官功能状态密切相关。面对同样的应激源，器官功能良好者能充分调动其储备能力，成功地适应应激；而功能低下者，则可能从警觉期转入抵抗期，以至很快进入衰竭期，使器官功能进一步衰竭。

（2）认真评估应激的原因及其反应程度BICU内存在各种各样应激源，护士应根据不同患者，找出其主要的、独特的应激源，并根据轻重缓急，依次去除对患者的影响。

（3）积极采取措施协助患者适应应激，当应激反应进入衰竭期后，超过了患者的生理、心理承受能力，机体自身已不能适应应激时，监护人员应积极采取加强护理与加强治疗措施，帮助患者渡过危机。

二、基础护理

1．消毒隔离　严格的消毒隔离措施可消除或控制烧伤病区内感染菌的污染与传播，以避免病人受到病菌的侵袭，从而保证了治疗作用的充分发挥，这也是防治烧伤感染不可缺少的重要措施。

（1）消毒隔离的基本原则：①明确消毒对象包括工作人员的手及工作服、各种医疗用品、隔离室内各种可能受到污染的物品、病区内污染严重的“湿区”（如洗涤室、厕所、浸浴室、污物间等），而空气消毒仅作为辅助性措施。②合理安排。由于各种治疗（如换药、手术、输液、导管插入）以及日常护理（排泄物处理、清理病床、喂食等）的过程，也是接触感染的重要时刻，所以，消毒的实施应与各种治疗和护理操作密切结合。③认真严格的态度。目前消毒的方法不少，但病房内细菌的污染率仍很高。这与没有认真实施消毒有关。此外，对一些基本要求不够重视，如消毒剂含量的测定、紫外线灯的照射强度、高压蒸气灭菌的合格率等应加强监管力度。

（2）病房的消毒：可采用随时消毒（污染时立即消毒）、预防性消毒（按常规经常进行，以消除可能的污染）及终末消毒（全面消毒）等方式。

（3）隔离种类：包括完全隔离与相对隔离两种。

2．生活护理　烧伤病人在伤愈前均有不同程度的生活自理能力缺陷，且由于对病人实行保护性隔离住院期间家属不能进病房探视或陪护，所以，护士应怀着极大的耐心、爱心和细心不厌其烦的为病人做好生活护理。高质量的生活护理对树立病人的自信心、维持良好的护患关系具有十分积极的作用。

三、营养支持

营养支持治疗烧伤病人的重要性逐渐被人们所重视。特别是烧伤面积达40%以上的病人，由于创面丢失、内分泌变化等影响，常导致机体超高代谢、负氮平衡和体重下降。若体重比伤前下降10%以上，则易发感染；若下降40%以上，体内的蛋白质将损失1／4，可危及生命。因此，及时补充烧伤病人必需的营养，纠正负氮平衡，是提高大面积烧伤病人治愈率的关键措施之一。

烧伤病人的营养需要量，应根据病人的年龄、性别、体重、身高、烧伤面积、创面情况、伤前的营养状态以及病人有无合并伤和败血症而定。所需的营养物质包括蛋白质、碳水化合物、脂肪、无机盐、维生素、微量元素等。营养摄入的途径应能口服者尽量口服，口服不足时从静脉补充，完全不能口服者，应立即采取静脉高营养。口服应选择“三高”食品（高蛋白质、高热量、高维生素）。为判断供应营养是否合适，应监测病人的体重、红细胞数量和血细胞压积、肝功能、液体出入量，测算氮平衡，测定尿3－甲基组氨酸，上臂无烧伤者可反复测量上臂的周径。

四、功能锻炼

烧伤患者开始进行功能锻炼时会引起一定程度的疼痛，因此要严格掌握运动量，循序渐进，肢体关节的活动范围要由小到大慢速进行，被动运动的手法要柔和，避免强制性运动；另一方面，要向患者讲清楚功能运动的重要性和作用，取得他们的主动配合，使功能训练得以顺利进行。

1．第一阶段　烧伤患者已经脱离危险，全身情况好转，体温接近正常，局部创面尚未愈合时即可以开始第一阶段的运动治疗。主要采取以下几种治疗形式。

（1）呼吸运动训练：主要练习腹式呼吸。对长期卧床的患者，呼吸时可配合轻微的挺胸或转体运动，用于改善肺功能，预防坠积性肺炎。呼吸运动训练每日进行多次。

（2）健康肢体的主动运动训练：可与呼吸运动训练交替进行。

（3）烧伤肢体的小范围主动运动和轻柔的被动运动训练：做被动运动训练时，医护人员要把握患肢，且经常变换被握部位，以免损伤创面。

（4）静力性等长肌收缩运动训练：应用于被固定的患肢，每日进行多次。

（5）温水中运动训练：由于水的温度和浮力作用，患肢在水中运动时的疼痛比一般运动方式明显减轻，因而可以在烧伤早期开始进行。局部烧伤伤员可用桶和盆等，全身大面积烧伤伤员需在浴盆内进行，水温38～39℃，以比患者体温高l℃为原则，室温28～30℃。患者入水前，应测脉搏、呼吸，并交代注意事项。患者入水后，先浸泡5～10min，除去敷料并清理创面后再开始运动。运动时患者先从小关节开始，逐渐进行到大关节，然后由康复人员帮助做被动运动，逐个关节进行，逐渐活动至最大范围。在水中运动过程中要严密观察患者的反应。水中运动一般与换药结合进行，隔日1次，30～60min／次。

2．第二阶段　烧伤患者的创面已基本愈合，移植的皮肤生长良好，但存在瘢痕，肢体功能有不同程度的障碍，可转入第二阶段的运动治疗，方法如下。

（1）按摩：开始用轻手法按压，随着瘢痕组织的老化，按压手法可逐渐加重，主要采用推、揉、提捏等方法。按摩的频率要慢，手法要柔和，不断变换部位进行，以免引起水疱和损伤新的皮肤。

（2）温水中的主动运动和被动运动：这是第二阶段的主要治疗方法，可每日进行1次。

（3）牵引瘢痕组织的被动运动：牵引力量要逐渐加大，牵伸到一定范围时稍停顿后再放松。这类运动与按摩配合进行效果更好。

（4）徒手体操运动：是按肢体关节的轴位方向进行，逐渐扩大关节活动范围的主动运动，每日进行多次。

（5）器械运动：对挛缩的瘢痕可采用滑轮重锤牵伸及沙袋加压牵伸。对不同的关节功能障碍应采取不同的关节活动器械，如肩关节活动器、肘关节活动器、腕关节活动器、指关节活动器、握力练习器以及用于下肢关节的膝关节活动器、功率自行车、踩关节活动器等。

（6）民族形式的拳、功、操：在烧伤后期，为了全面恢复患者的体力，可采用太极拳、五禽戏、气功及各种形式的保健健身操进行训练。

3．第三阶段（手术后）

（1）手术后一般情况好转即应开始功能训练，在保持手术部位安静的情况下、对远离伤口的关节和肌肉进行主动的运动功能训练。

（2）伤口拆线后，着重进行被整形或重建功能的关节运动，按关节的轴位方向做主动运动、被动运动和器械运动等综合训练。

（3）对手术后瘢痕进行适当的手法按摩并配合牵引和理疗，促进瘢痕软化。

（4）大面积深度烧伤后期往往需要进行多次整形手术或功能重建手术，要求患者树立信心，持之以恒地进行功能训练，才能取得良好的效果。

五、物理治疗

物理治疗分治疗前期和后期两个阶段。前期指创面愈合以前，治疗的目的在于预防和控制感染，减轻疼痛，促进肉芽和上皮组织生长，加速创面愈合。后期指创面愈合以后，治疗的目的在于防止和治疗瘢痕的形成和挛缩，有利于肢体各功能的恢复。

1．前期

（1）冷疗：烧伤后立即用5～10℃冷水对创面进行清洗、浸泡、冷敷，以减轻疼痛，防止热力继续损伤及减少渗出。持续时间以疼痛消失或明显减轻为准，一般30～60min，此法适用于中小面积和较浅的烧伤，特别是四肢烧伤。

（2）光疗：如紫外线、近红外线、氦氖激光等，可以抗炎、杀菌、镇痛和促进创面愈合。其剂量应根据烧伤面积和程度而定。

（3）超短波治疗：可以促进坏死组织分离、干燥、脱落、具有良好的消炎作用。可用对置或并置法，隔着敷料或石膏进行。其剂量大小，根据病情而定。

2．后期

（1）音频治疗：有良好的止痛、止痒、软化瘢痕的作用。

（2）超声波治疗：具有软化瘢痕作用。

（3）磁疗法：它可以促进瘢痕软化，具有止痛、止痒的作用。对患部用旋磁法、贴磁法或脉冲电磁法均可。

（4）加压治疗：瘢痕增生是烧伤的常见后遗症，常常影响了患者的肢体功能和颜面美。用加压方法防治瘢痕增生，可以收到良好效果。其作用机制是对瘢痕持续施加1．33～3．33kPa（25mmHg）压力，可使胶原纤维束重新排列，并引起局部缺血，阻碍胶原纤维的形成。对于10～21d才愈合的烧伤部位，需要预防性加压治疗，21d以上愈合者则必须使用。加压治疗需持续进行，直至瘢痕成熟为止。

加压治疗的方法有弹性包裹、管形加压绷带、裁制弹性紧身服等。弹性包裹是由远至近缠绕弹性绷带，压力大小以不影响远端血运为宜。此法可促进血液回流，减轻水肿。缺点是压力不易均匀，不够舒适美观。管状加压绷带以合成材料做成，适用于四肢和小儿躯干，也可制成弹性紧身服。紧身服是根据烧伤部位裁制或选用市售的紧身衣，尺寸要求较体表测量数据小，使能产生适当的体表压力。

六、烧伤的作业治疗与日常生活活动训练及烧伤病人日常生活能力评定

1．烧伤的作业治疗　在烧伤的创面愈合比较牢固，经得起碰压等外力作用后，即可开始作业治疗。作业治疗主要进行下列两种训练。

（1）功能性作业治疗：这类作业治疗的形式有简单的手持锤子敲打、手持钳子的钳工操作、木工劳动和切菜、劈柴等家务劳动等。在一定时间内应经常重复某一训练动作，直至掌握为止。

（2）过渡性作业治疗：这类作业治疗项目比前一类要复杂，在某些方面接近实际劳动的程度。它适用于烧伤康复后期，患者参加真正劳动前，作为一种过渡形式，恢复与患者原职业相近的运动功能与技巧。应根据患者的原职业性质来选择作业治疗项目，如木工训练锯木，电工训练安装电灯，脑力劳动者训练书写、打算盘、绘画等，妇女可训练缝衣服、织毛衣、编织、加工塑料器皿等。

2．烧伤的日常生活活动训练

（1）翻身训练：大面积烧伤创面愈合后，患者可开始练习自己翻身。训练仰卧位向俯卧位翻身时，先训练仰卧位挺胸和抬臀动作（桥型运动），掌握后再训练向床边移动身体，然后练习翻转身体。训练由俯卧位向仰卧位翻身时，先训练俯卧撑抬起上半身，并向床边移动身体，然后由外向里翻成仰卧位。

（2）离床活动训练：离床活动可使下肢运动和肌力迅速恢复，促进功能性自立，一般按患者的健康状态决定离床的时间、频度和选用适宜的辅助器材。四肢有创面或植皮者行走前局部宜先包扎弹性绷带，以防止出现水疱或血疱，加重损伤。行走的距离和时间在可能的情况下逐日增加，尽可能不用拐杖，逐渐进行至能上楼和进行体力劳动。

（3）洗漱和吃饭动作训练：手的创面愈合，肘关节的屈曲功能达到90°左右，即应开始训练患者自己洗漱和吃饭。训练吃饭动作时，先训练患者用患手握刀子、匙子、叉子吃饭，然后再训练用筷子吃饭，因后者需要较高的协调功能。

（4）入厕训练：下肢烧伤的患者，往往上厕所不能自理，需要训练。先训练患者坐特制的座椅，在训练过程中，随着关节功能的改善，逐渐降低座椅的高度，直至自己能蹲下上厕所为止。

3．烧伤病人日常生活能力评定

（1）测定方法：日常生活活动能力的测定可通过两种方式进行。第一种方式就是询问，了解病人各种日常生活活动的情况，哪些活动能够进行，哪些活动不能进行。特别是不能直接观察的动作，只能通过询问获得的结果进行评估。第二种方式就是直接观察，嘱患者逐项完成每一个日常活动的动作。例如“请你穿好上衣”，“请你洗脸”，“请你走几步”等等。当病人进行每一项活动时，要注意能否独立完成。需要依赖时，依赖的手段和程度如何，做出质和量的分析和比较。当患者完成某一动作时，要观察完成该动作的速度、范围、耐久性等因素，并结合应用辅助器具及环境条件进行分析，以患者的自理程度作为判断的标准。

（2）测定内容：①床上活动包括向左或向右翻身；仰卧位变成俯卧位，或俯卧位变成仰卧位；卧位变坐位，或坐位变为卧位；身体向前后左右移动等。②轮椅活动包括从床上移至轮椅，或从轮椅移至床上；坐轮椅到厨房、浴室、厕所，以及室外活动；并观察对轮椅的使用情况。③行走包括在室内行走和室外行走，注意平地行走和不平地面行走的情况，注意观察在水泥地面和泥土地面的行走情况。④乘公共汽车观察上汽车和下汽车的情况。⑤自理生活包括穿脱衣服、解结衣扣、穿脱鞋袜、洗脸、洗头、刷牙、梳头、刮脸、洗澡、用厕、开关水龙头、用勺、用筷、用碗、整理床铺（表36－1）。

表36－1　日常生活活动能力评定表

注：正常：100分；轻度残疾：75分；中度残疾：50分；严重残疾：＜25分

检查者:________年________月_______日

病案分析

【病例】　患者张某，男，27岁，体重64kg。上班时不慎被燃气火焰烧伤全身多处，立即大声呼救，并脱离火场，后在同事的帮助下扑灭身上的火焰，但未作其他特殊处理。

1．张某烧伤后现场急救是否妥当？为什么？

分析：不妥。因为：①火焰烧伤后切忌奔跑、喊叫或用手扑打火焰，以免风助火势引起头面部和手部烧伤或呼喊时吸入热空气导致呼吸道烧伤。正确的做法是：迅速离开火场，尽快脱去着火衣服，或就地滚动灭火，或用棉被、毯子等覆盖着火部位，也可跳进附近水池、河沟内灭火。②在扑灭身上的火焰后未做任何处理。正确的做法是：灭火后将烧伤部位浸泡在冷水中或用冷水冲洗0．5～1h，以减轻损伤程度和疼痛。严重烧伤病人，如有条件应尽快进行静脉输液。口渴者可口服淡盐水，但不能大量饮用，以免发生呕吐。更不宜单纯喝白开水，以防发生水中毒。转运途中烧伤创面应用无菌敷料或清洁的布单覆盖。

2．张某于伤后10h入院，出现声嘶、咽痛、烦躁不安的表现，动脉血气分析提示低氧血症。请分析一下张某可能出现了什么情况？该如何处理？

分析：可能有吸入性损伤存在。因为：①该患者在火场曾大声呼救，有热空气吸入史；②出现声嘶、咽痛、烦躁不安的表现；③动脉血气分析提示低氧血症。主要处理是应立即在床边做气管切开术。

3．张某烧伤总面积60%，Ⅲ度烧伤面积23%，入院后第1个8h，共补液3　000ml（晶胶比1∶1），尿量500ml。请问：该患者补液量与尿量是否合适？为什么？

分析：国内常用的烧伤补液公式为：Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积（%）×体重（kg）×1．5ml＋2　000ml＝第1个24h的补液总量（ml）。其中晶体和胶体液之比为2∶1，Ⅲ度烧伤面积广泛者可按1∶1掌握。烧伤后第1个8h输入计划总量的一半，后两个8h各输入计划总量的1／4量，维持尿量在0．5～1．0ml／（kg·h）。张某是在伤后10h才入院，所以入院后第1个8h实为伤后第10～18h，补液量应是：（60×64×1．5ml＋2　000ml）×1／4＝1　940ml，尿量是：64×0．5～1．0m1×8＝256～512ml，所以张某入院后第1个8h补液3　000ml是偏多了，而晶胶比及尿量掌握的较好。

4．入院后立即监测伤员每小时的血压、尿量、尿色、尿pH值、尿比重、胃液性质、血pH值、肠鸣音，持续动态监测心率、呼吸、SPO2及伤员的神志变化、有无躁动。请问：你认为张某入院后的监测项目是否齐全？为什么？

分析：烧伤早期病人监测重点为烧伤休克的监测，所以还应监测：①末梢循环：皮肤黏膜苍白，肢体远端发凉，甲床颜色变淡和毛细血管充盈时间延长，表示血容量不足，组织灌注不良。②口渴：是缺水和血容量不足的临床表现之一。与脱水、细胞内、外渗透压变化对中枢神经造成影响有关。脱水时，口咽部黏膜因唾液分泌减少，也可有口渴感。口渴发生机制尚不十分清楚，一旦出现，多不易缓解，甚至在补足液体后也不能完全消除。因此，不能以口渴作为指导补液的惟一指标，否则补液易致过量。在消化道功能减退的情况下，随意口服补液，可能发生急性胃扩张，或因饮水过多而发生水中毒。③恶心、呕吐：烧伤早期出现恶心、呕吐，原因是多方面的，如脑组织灌注不足脑细胞缺血、缺氧；急性胃扩张、急性胃黏膜出血、麻痹性肠梗阻；补液不当引起脑水肿致颅内压升高等。

5．次日晨，护士观察到患者的肠鸣音为5／min，是否可给病人胃肠内营养？

分析：可以。因为伤后胃肠道功能恢复后，即可从胃肠道供应营养。由胃肠道供应营养既符合生理要求，容易满足病人热量和蛋白质的需求，可避免各种并发症，还可中和胃酸，预防消化道应激性溃疡的发生。

思考与练习

1．肢体植皮术后，在植皮区近心端不得测血压，或用止血带、约束带，或加压，为什么？

2．如何帮助重症患者适应BICU中的应激？

3．如何正确指导康复期患者进行功能锻炼？如果你是张某的康复护士，你会制定怎样的康复计划？

（田晓莹）