心肌梗死并发心律失常的治疗

（1）临床特征：心肌梗死中心律失常的发生率非常高，特别是急性心肌梗死10日内，各种心律失常的可达86%～100%。尤其头3日内最为多见，其中40%为暂时性，无须特殊处理；53%持续时间较长或较严重，需及时处理。心肌梗死心律失常的病死率约18%，其中室性心动过速和心室颤动的发生率约10%，病死率55%～61%；心房颤动的发生率11%～15%，病死率约28%。

（2）治疗：心律失常若引起血流动力学改变或危及生命的恶性心律失常应尽快处理。目前针对心律失常的治疗仍然存在许多争论。既往认为所有潜在有害的心律失常均须抑制，而近年来的观点是所有的抗心律失常药均有致心律失常作用，并对心脏传导系统和心肌产生抑制作用。故应综合分析，权衡利弊。

①窦性心动过速和窦性心动过缓：窦性心动过速若为交感神经兴奋引起，可使用β受体阻断剂，但在大范围的心肌梗死及泵衰竭时应避免使用。存在心力衰竭时需应用血管扩张药及利尿药以改善心功能，从而抑制心室率。窦性心动过缓一般可自行消失，但合并频发室性早搏、低血压和低心排血量时可给予静脉注射阿托品0．5～1毫克，但大剂量的阿托品可造成窦性心动过速使病情恶化，甚至造成心室颤动。严重的窦性心动过缓应用阿托品治疗无效者，可考虑临时起搏治疗。窦性停搏和窦房传导阻滞比较少见，一般阿托品治疗效果较好。

②室上性心律失常：心肌梗死的大多数室上性心律失常无须特殊治疗，但发生心房颤动和室上性心动过速时因可引起严重的血流动力学障碍应积极处理。针对心房颤动的治疗主要是控制心室率，以减少无效收缩，首选地高辛0．25毫克，每日1次或毛花苷C（西地兰）每日0．4～0．8毫克，静脉注射。如心室率控制不满意可联合应用地尔硫、维拉帕米或美托洛尔等，但后三者不能联合用药，因可导致或加重心力衰竭和心脏传导阻滞。心肌梗死的心房颤动极少持续数小时，如为持续性心房颤动而心室率难以控制并存在严重的血流动力学障碍时要及时采取电复律治疗，并应用奎尼丁（每日600毫克）维持窦性心律。心肌梗死的室上性心动过速较少见，可给予毛花苷C、维拉帕米等治疗，必要时行电复律治疗。

③室性心律失常：目前认为，心肌梗死的室性早搏一般无须治疗，尤其老年人和心肌梗死发病6小时以上者。目前一般不主张预防性应用利多卡因，但需严密监测。有人主张对发病6小时之内，既往又无心功能不全的心肌梗死病人可预防性应用利多卡因。心肌梗死最严重而常见的心律失常是室性心动过速、心室扑动和心室颤动，一旦发生应及时给予电复律治疗，并注意及时应用利多卡因。