巨幼红细胞贫血叶酸治疗无效

【概述】　巨幼细胞贫血（megaloblastic anemia MegA）是因维生素B12和（或）叶酸缺乏或其他原因使DNA合成障碍，导致细胞核发育障碍所致的一类贫血。临床上约95%的病例系因叶酸（或）和维生素B12缺乏引起的营养性巨幼细胞贫血，恶性贫血在我国则罕见，也可因遗传性或药物等获得性DNA合成障碍引起。

常见的发病原因有：①摄入不足：新鲜蔬菜及动物蛋白缺乏所致维生素B12和叶酸缺乏；②需要量增加：婴儿、儿童生长发育期及妊娠、哺乳期；慢性溶血、恶性肿瘤、甲状腺功能亢进及剥脱性皮炎等；③吸收利用障碍：内因子缺乏（胃全切除术、存在内因子抗体的恶性贫血等）；小肠吸收不良综合征、空肠手术、慢性肠炎、麦胶肠病及乳糜泻、热带口炎性腹泻、小肠淋巴瘤及硬皮病等疾病；药物干扰（叶酸拮抗物如甲氨蝶呤、乙胺嘧啶等）；先天性钴胺素传递蛋白Ⅱ缺乏；先天性5，10-甲酰基四氢叶酸还原酶缺乏；④丢失过多：血液透析过程丢失；肠憩室、细菌、裂头绦虫感染；⑤药物抑制DNA合成：甲氨蝶呤、6-氮杂鸟苷氟尿嘧啶、阿糖胞苷、氧化亚氮等；⑥其他原因：遗传性疾病（乳清酸尿症、Lesch-Nyhan综合征）；维生素B6反应性巨幼细胞贫血和维生素B1反应性巨幼细胞贫血。

维生素B12和叶酸缺乏时，由尿嘧啶脱氧核苷酸（dUMP）转变的脱氧胸腺嘧啶核苷酸（dTMP）减少，胸腺嘧啶脱氧核苷三磷酸（dTTP）减少，DNA合成受阻，合成速度减慢，DNA复制减慢，核分裂时间延长（S期和G1期延长），故细胞核比正常大，核染色质呈疏松点网状，缺乏浓集现象，而胞质内RNA及蛋白质合成并无明显障碍。随着核分裂延迟和胞质合成量增多，形成胞体巨大，核质发育不同步，核染色质疏松，形成所谓“老质幼核”改变的巨型血细胞。而细胞内尿嘧啶脱氧核苷酸（dUMP）和脱氧三磷酸尿苷（dUTP）增多，胸腺嘧啶脱氧核苷三磷酸（dTTP）减少，参加正常DNA合成的dTTP被dUMP代替，合成异常DNA，机体为修复这些异常DNA，不断复制，使DNA呈片段状，不能连成长的子链，存在多处单链，在重新螺旋化时发生广泛的DNA断裂，导致细胞过度凋亡，很多巨幼红细胞在骨髓内即破坏，出现无效造血，患者有轻度黄疸。

维生素B12缺乏的巨幼细胞贫血在我国少见，以叶酸缺乏为主。呈慢性进行性的中度或重度贫血，除有贫血的一般临床表现外，尚有消化道症状如食欲减退、恶心、腹胀、腹泻、便秘及口腔炎、舌炎等，以舌炎最为突出，舌质红、舌乳头萎缩、表面光滑如镜面，俗称“牛肉舌”，伴疼痛；维生素B12缺乏时常伴神经系统表现，如乏力、手足对称性麻木、感觉障碍、下肢步态不稳、行走困难等周围神经炎、亚急性或慢性脊髓后侧索联合变性，多见于恶性贫血；小儿和老年患者常出现精神异常，如无欲、嗜睡或精神错乱。叶酸缺乏可引起情感改变等精神症状，补充叶酸即可消失。可有轻度黄疸、皮肤色素沉着、面色呈柠檬色。少数病人可有肝、脾肿大。

【检验】

1.血象 大细胞正色素性贫血；MCV、MCH升高，MCHC正常；RDW升高。RBC和Hb均下降，以RBC下降更明显；外周血片最突出表现为大卵圆形红细胞增多，着色深染，中央淡染区消失，可见嗜多色性和点彩红细胞增高、巨红细胞、Howell-Jolly小体及有核红细胞。网织红细胞绝对值减少，相对值正常或减少；中性粒细胞核分叶过多具有特征性，当血中5叶以上的中性粒细胞超过3%，或找到6叶以上的中性粒细胞，或计算100个中性粒细胞的核叶平均数超过3.5，或5叶以上和4叶以下中性粒细胞的比率超过0.17，均具有诊断价值；血小板正常或减少，可见巨大血小板；重症病例常呈全血细胞减少。

2.骨髓象 骨髓增生活跃或明显活跃，粒红比下降或倒置。以各系细胞出现巨幼样改变为特征（彩图4）。

（1）红细胞系统：红系增生明显，异常有丝分裂增多，正常幼红细胞减少。巨幼红细胞大于10%，高者可达30%～50%，贫血越严重，百分比越高，其中巨原红及巨早幼红细胞可达半数以上。巨幼红细胞形态巨大，核染色质疏松，呈点网状结构，也可见畸形核和多核巨幼红细胞；幼红细胞分裂象增多，有异常的有丝分裂、多级分裂和直接分裂。巨幼红细胞的形态特点：胞体大于正常的同阶段的幼红细胞、胞质丰富；核大，染色质排列成疏松网状或点网状，随着细胞的成熟，染色质逐渐密集，但不形成明显块状，副染色质明显，核着色较正常幼红细胞浅；核质发育不平衡，细胞质较核成熟早，即“老质幼核”；可见畸形核或多核巨幼红细胞。成熟红细胞同血象，巨大而厚，常呈卵圆形，缺乏中心苍白区，并伴大小不等、嗜多色性或含有嗜碱性点彩、卡波环或Howell-Jolly小体等。各阶段巨幼红细胞形态特征如下：

①原巨幼红细胞（promegaloblast）：胞体比原始红细胞大，直径19～27μm，核大，圆形或椭圆形，略偏位，染色质为细颗粒状，分布均匀、疏松，核仁明显2～4个。胞质丰富，染深蓝色，不透明，有核周淡染区。

②早巨幼红细胞（early megaloblast）：直径13～24μm，核大，圆形或椭圆形，占整个细胞的2/3。核染色质为细颗粒状，分布更均匀疏松，呈纤细网状，网眼（副染色质）清楚，核仁消失或有痕迹。胞质丰富，染深蓝色，不透明，近核处淡染，有的已开始出现血红蛋白呈灰蓝色，核周界明显。

③中巨幼红细胞（polychromatic megaloblast）：直径12～20μm，核大，圆形、椭圆形或不规则形，占整个细胞的1/2。核染色质为均匀点状或网状具有空隙的典型结构。胞质量多，染色自深灰蓝至浅灰蓝、带红色到完全红色。表现为核的结构与胞质的染色多变而不一致，充分表现核幼稚而质成熟的特点。

④晚巨幼红细胞（orthochromatic megaloblast）：直径9～18μm，常为椭圆形。核较小，常偏于一侧，占整个细胞的1/2以下，常见核分叶、出芽、折痕、锯齿状、核碎裂、Howell-Jolly小体。核染色质密集，仍保持点粒状和网状结构痕迹。胞质丰富，橘红色，与红细胞一致，或略带灰色。

（2）粒细胞系统：粒系增生减低或正常，比例相对降低，自中幼阶段以后见巨幼变，以晚幼粒和杆状细胞为突出。晚幼粒和杆状核粒细胞形态巨大，核形肿大，畸形，核染色质疏松，胞质中颗粒较粗，称巨晚幼粒和巨杆状核粒细胞。分叶核分叶过多，常在6～9叶以上，称巨多叶核粒细胞。因粒系寿命短，转换快，中性粒细胞分叶过多要早于巨幼红细胞出现，粒系巨型变在治疗后恢复要迟于巨幼红细胞。

（3）巨核细胞：数量正常或减少，体积也增大，核分叶过多，并且核间可不相连接、核碎裂。血小板生成障碍，可见巨大和形态不规则的血小板。

（4）淋巴细胞：一般无变化，单核细胞也可见巨幼变。

（5）骨髓铁染色细胞外铁与细胞内铁均增高。巨幼红细胞糖原染色阴性，偶见弱阳性。

（6）由于骨髓对治疗敏感，一般用药24～72h停滞在S期细胞很快分裂完全，巨幼红细胞消失，但粒系巨幼变恢复较晚。

（7）胃大部切除术后贫血，既有叶酸和维生素B12缺乏也有铁缺乏，其血象和骨髓象可见缺铁时贫血和巨幼细胞贫血的双相性贫血，即成熟红细胞大小不均，大而深染，直径曲线呈双峰状。

3.确定维生素B12或叶酸缺乏可用下列检查

（1）血清维生素B12测定：低于74pmol/L（100ng/L）为缺乏。

（2）甲基丙二酸测定：维生素B12缺乏患者血清和尿中甲基丙二酸量增多（正常为70～270μmol/L）。

（3）血清及红细胞叶酸测定：血清叶酸低于6.91μmol/L（5μg/L），红细胞叶酸低于227μmol/L（165μg/L压积红细胞）表示缺乏。红细胞叶酸不受叶酸摄入量的影响，可反映体内储存情况，诊断价值较大。

（4）诊断性治疗试验：对不具备条件测定维生素B12和叶酸时，试用生理剂量的叶酸（0.1～0.2mg/d）或维生素B12（1～5μg/d）治疗7～10d，若用药后4～6d患者有临床症状改善，网织红细胞升高，可以考虑相应物质缺乏。试验前10d、试验中禁食富含维生素B12和叶酸的食物。

（5）其他相关检验：叶酸或维生素B12吸收试验、血清高半胱氨酸测定、组氨酸负荷试验、脱氧尿嘧啶核苷酸抑制试验、内因子抗体测定等。

4.其他检验 巨幼细胞和大型红细胞的生存期均较正常为短，可出现血清胆红素增高、结合珠蛋白降低、乳酸脱氢酶增高，特别是LDH1和LDH2（来自幼红细胞）增高；血清溶菌酶增高反映幼粒细胞的破坏；恶性贫血患者胃液中游离胃酸消失，对组氨酸反应下降。

【诊断】

1.临床表现 ①慢性贫血症状；②消化道症状；③神经系统症状。

2.实验室检查 ①大细胞性贫血；②中性分叶核分叶过多；③骨髓象呈巨幼细胞贫血形态改变；④血清叶酸低于6.91nmol/L、红细胞叶酸低于227nmol/L；⑤血清维生素B12低于74～103pmol/L；⑥血清维生素B12测定低于29.6pmol/L；⑦血清内因子阻断抗体阳性；⑧放射性维生素B12吸收试验，24h尿中排出量小于4%，加内因子可恢复正常。

诊断叶酸缺乏的巨幼细胞贫血：具备上述1的①、②和2的①、③或②、④。

诊断维生素B12缺乏的巨幼细胞贫血：具备上述1的①、③和2的①、③或②、⑤。

诊断恶性贫血：具备上述1的①、②、③和2的①、③、⑥、⑦。

上述2的⑧为确诊试验

3.巨幼细胞贫血合并缺铁性贫血，其红系的巨型改变可被掩盖而不典型，但粒系的巨型改变不易被掩盖，可供鉴别。巨幼细胞贫血时，血清铁、运铁蛋白饱和度、血清和红细胞碱性铁蛋白均增高，如降低则表示有缺铁。

4.临床上除巨幼细胞贫血可见骨髓象出现巨幼红细胞增生外，红白血病、红血病、白血病、骨髓增生异常综合征、维生素B1和维生素B6反应性巨幼细胞贫血等亦见，应结合各种疾病的典型特点及对叶酸和维生素B12的治疗无效进行鉴别。