再障如何恢复骨髓造血功能

【概述】　再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）简称再障，是一组因物理、化学、生物及某些不明的原因使骨髓造血组织减少引起造血功能衰竭的一类贫血综合征。其主要特征是造血干细胞和（或）造血微环境功能损伤，全血细胞减少，进行性贫血、出血和感染，而肝、脾、淋巴结不肿大。再障在我国和亚洲并不少见，国内资料显示其年发病率约为4/10万，本病男性多于女性，男女比例为1.92:1。

再障按病因分先天性和获得性两类。先天性再障又称范科尼贫血（Fanconi贫血）少见，系常染色体隐性遗传性疾病，有家族性，10%患儿双亲有近亲婚配史。贫血多发生在5～10岁，多数病例伴有先天性畸形，特别是骨骼系统，如拇指短小或缺如、多指、桡骨缩短、体格矮小、小头、眼裂小、斜视、耳聋、肾畸形及心血管畸形等。后天获得性再障又分为原发性与继发性两类。原发性再障占50%～80%，找不出发病原因。而继发性再障是由于接触了能够引起骨髓抑制的物质，如放射性物质、各种细胞毒药物等引起的。常见原因如下：①药物和化学毒物因素：如氯霉素、解热镇痛药、抗肿瘤药物及苯、杀虫药等；②电离辐射：如X线、γ线或放射性核素；③病毒感染：如乙肝病毒、EB病毒等；④其他因素：如继发于胸腺瘤、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎和慢性肾功能衰竭等。目前公认的再障的发病机制与以下因素有关：①造血干细胞缺乏或功能缺陷：如严重再障患者的骨髓造血干细胞培养显示，定向祖细胞减少，提示多能干细胞减少或功能障碍。许多再生障碍性贫血患者骨髓移植成功，提示骨髓的缺陷能够通过植入正常骨髓干细胞而矫正。②骨髓造血微环境缺陷：试验表明骨髓基质或微环境在血细胞增殖分化和成熟中是非常重要的。③细胞或体液免疫对造血细胞抑制：如用抗淋巴细胞血清治疗再障获得成功，在同卵双胎移植中常需要免疫抑制治疗，只有50%同卵双胎再障患者骨髓移植获得成功，其余50%只有免疫抑制进行预处理才能成功。④遗传因素：有些患者存在的基因异常可使其有一定的遗传倾向，更易罹患再障。

再生障碍性贫血临床主要表现为进行性贫血、出血和感染（伴发热）。根据其临床发病情况、病程、病情、严重程度和转归等分为急性和慢性两种。①急性再障（重型再障-Ⅰ型）：发病急，病情重，进展迅速。多见于儿童，表现为严重的出血与感染。起病时贫血不明显，但随着病程的延长出现进行性贫血；起病原因多为感染、发热；出血常有皮肤黏膜、口腔血泡、齿龈出血、眼底出血（常伴有视力障碍）、消化道出血及颅内出血等内脏严重出血，预后不佳，治疗效果差，常在1年内死亡。②慢性再障（轻型再障）：起病和进展较缓慢，病情较急性轻。成人多于儿童，贫血、出血、感染等症状较轻，多以贫血发病，呈慢性过程，合并感染者较少，易控制。出血倾向较轻，以皮肤出血为主，内脏出血少见。病程迁延不愈，一般超过4年，可达10年以上。预后较好。如病情恶化，与急性再障相同，称重型再障-Ⅱ型。

【检验】

1.血象 急性再障时全血细胞重度减少，贫血为正细胞正色素性；红细胞、血红蛋白多严重减低，两者呈平行性下降，血红蛋白可低至30g/L。患者经大量输血虽然血红蛋白有所提高，但维持时间短，很快下降；白细胞严重减少，中性粒细胞绝对值小于0.5×109/L，淋巴细胞相对增多；血小板严重减少，常小于20×109/L；网织红细胞严重减少，甚至降低至零，其绝对值常小于15×109/L。网织红细胞在外周血液中可反映骨髓红细胞的生成功能，对再障的诊断和观察治疗均有重要意义。

慢性再障时多为中度全血细胞减低，为正细胞正色素性贫血。红细胞、血红蛋白、白细胞及血小板均见减少但发生的先后及其程度可有不同。血红蛋白多在50g/L左右；白细胞减少，多数为（2～3）×109/L，中性粒细胞多在10×109/L左右，其减少程度不及急性型；血小板减少，多大于20×109/L；网织红细胞可大于1%，甚至达2%～3%，但其绝对值仍低于正常。

2.骨髓象 急性再障时由于红髓病变广泛并代之以脂肪组织，穿刺时不易获得骨髓成分，涂片上脂肪滴明显增多，需多次、多部位穿刺方可诊断。特点为造血细胞减少，脂肪增多，骨髓增生减低或极度减低。粒、红两系均严重减少，粒系以晚幼粒和成熟粒细胞为主，红系以中、晚幼红为主，细胞形态染色大致正常，淋巴细胞相对增多，可达60%或更多；巨核细胞明显减少，除个别病例偶见外，大多不见巨核细胞。浆细胞、网状细胞、组织嗜碱细胞等非造血细胞增多，成堆出现者即为“非造血细胞团”。

慢性再障由于骨髓呈向心性受损并可出现代偿性造血灶，骨髓有散在的增生灶，因此穿刺所见不一致，需多次、多部位穿刺。骨髓多为增生不良，代偿性造血灶则可显示增生活跃甚至明显活跃。粒、红比值可正常或减低。粒系细胞总百分率正常或减低；幼红细跑总百分率正常甚至可增多，晚幼红细胞百分率高于中幼红细胞，可见幼红细胞成熟停滞于晚期，表现为胞核呈“炭核”（核染色质高度浓集，深染呈均匀的紫黑色），脱核迟缓；淋巴细胞相对增多；巨核细胞明显减少或缺如；非造血细胞比急性型少。骨髓增生减低的部位，改变同急性再障。

3.其他检查 骨髓活检其病理改变为骨髓增生减退，红髓脂肪变，造血组织与脂肪组织容积比降低（＜0.34），造血细胞减少（特别是巨核细胞减少），非造血细胞增加，可见淋巴细胞、浆细胞、网状细胞，并可见间质水肿、出血、及液性脂肪坏死。骨髓活检对再障的诊断具有重要价值。

中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高；骨髓细胞内、外铁增多；血清铁增高，血清可溶性转铁蛋白受体减少。造血细胞培养可见红系祖细胞、粒-单系祖细胞均明显减少。

【诊断】

1.1987年第四届全国再生障碍性贫血学术会议的最后修改标准如下：

（1）全血细胞减少，网织红细胞绝对值减低，伴有相应的临床表现。

（2）一般无肝脾肿大。

（3）骨髓至少有一个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有晚幼红细胞增加、巨核细胞减少），骨髓小粒非造血细胞增多（有条件者做骨髓活检等）。

（4）能除外引起全血细胞减少的其他疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓纤维化、骨髓增生异常综合征的难治性贫血、恶性组织细胞病、急性白血病、急性造血功能停滞等。

（5）一般抗贫血药物治疗无效。

2.根据再障的临床分型特点，综合分析血象、骨髓象，进一步区分为急性再障和慢性再障。

3.再障与全血细胞减少的其他疾病的鉴别可见本书相应章节介绍。