免疫性溶血性贫血

免疫性溶血性贫血（immune hemolytic anemia）是指由于机体免疫功能紊乱产生某种抗体，在有或无补体的参与下，自身正常红细胞表面的抗原（或红细胞与外来抗原结合）与该抗体发生反应，引起红细胞过早破坏而导致的一组获得性溶血性贫血。根据病因可分为三类（表8-10）。

表8-10　免疫性溶血性贫血的分类

（一）自身免疫性溶血性贫血

自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）是由于机体免疫功能紊乱产生自身抗体，结合在红细胞表面或游离在血清中，使红细胞致敏，或激活补体，导致红细胞破坏加速而引起的一组溶血性贫血。抗人球蛋白试验大多阳性。

本病根据病因可分为原发性的和继发性的，前者约占所有病例的半数，发病原因不明，大多年龄较大，女性较多。后者可继发于多种疾病，其中最多见的是慢性淋巴细胞白血病、各种恶性淋巴瘤、系统性红斑狼疮和某些病毒感染。药物中以甲基多巴引发为多见，其他如非淋巴系统的肿瘤、良性肿瘤、囊肿、溃疡性结肠炎等较为少见；外伤、外科手术、妊娠可以是激发因素；在婴幼儿中感染引起者较为多见；在老年人中以慢性淋巴细胞白血病较为多见。

研究认为，自身免疫溶血性贫血的发生可能有以下四种原因：①病毒、药物、酶类和其他致病因子作用使红细胞表面发生了某些改变，而机体不能识别，当作“外来”的抗原，随之产生特异性的抗自身红细胞抗体；②由于淋巴组织感染或恶性病变、遗传基因突变及胸腺疾病等原因，抗体形成器官对自身红细胞失去识别能力，产生异常的自身抗体；③可能在对外来抗原发生正常免疫反应时，自身组织的某些成分也发生交叉免疫反应；④免疫调控功能紊乱等。

AIHA依据抗体对温度的特性分为温抗体型、冷抗体型。冷抗体型分为冷凝集素病和阵发性冷性血红蛋白尿。

【分型】

1.温抗体型 AIHA在免疫性溶血性贫血中最多见（约占80%）。温抗体主要是IgG，少见IgM。温抗体IgG可依赖或不依赖补体介导溶血。红细胞吸附自身抗体或补体而致敏，被单核-巨噬细胞系统识别，巨噬细胞可吞噬部分红细胞，使红细胞膜损失，形态趋向于球形细胞，变形性差，易被脾扣留，发生血管外溶血；温抗体IgM需依赖经典途径激活补体而致血管内溶血，或由巨噬细胞的C3b受体识别与附着，导致红细胞被吞噬或细胞毒溶解。温抗体型AIHA起病多数缓慢，各年龄均可发病。以继发性多见，有原发病的症状，儿童多继发于病毒或细菌感染，成人多继发于淋巴增殖疾病及结缔组织病等。临床表现轻重不一，病情反复。可表现为不同程度的贫血、黄疸及脾肿大三大特征，多数病例表现为慢性溶血。

2.冷凝集素综合征（cold agglutinin syndrome，CAS） 又称冷凝集素病，属冷抗体型AIHA。引起CAS的自身抗体称冷凝集素，属IgM完全抗体，偶有IgA。在低温（0～5℃）时，能作用于自身红细胞抗原，发生红细胞凝集并与补体结合，直接在血管内破坏，也可在肝内阻留发生血管外溶血。本病好发于冬季，中年患者多见，分为急性和慢性，急性CAS主要继发于支原体肺炎、传染性单核细胞增多症等；除贫血和黄疸外，在冷环境下红细胞大量凝集致微循环阻塞而发生手、足发绀等症状，升温后，症状消失。保暖是可靠而有效的防治方法。

3.阵发性冷性血红蛋白尿症（paroxysmal cold hemoglobinuria，PCH） 属冷抗体型AIHA。引起PCH的自身抗体为D-L冷抗体，是一种IgG双相温度的冷溶血素，当温度低于15～20℃时，D-L冷抗体可附着于红细胞表面，并激活补体，当温度升至37℃时，虽抗体与红细胞解离，但已结合的补体能继续依次全部激活，导致血管内溶血的发生。各年龄及性别均可患病，但儿童居多，主要继发于某些感染。典型症状是患者于寒冷季节在室外活动较长时间后返回温暖室内，于数分钟至数小时内突然出现腰、腿酸痛，寒战，发热，血红蛋白尿及贫血等急性血管内溶血的表现，但症状可很快消退。常因受冷而多次发作，可有轻度脾大及黄疸。D-L冷溶血试验阳性。保暖是最主要的治疗措施。本病常有自限性。

【检验】

1.血象为正色素性的贫血，轻重不一 血片中红细胞大小不一，可见球形、异形、嗜多色性，有核红细胞及碎片，红细胞有自身凝集现象；网织红细胞增高，急性型可大于50×109/L；白细胞轻度升高，血小板多数正常。骨髓象为增生性贫血的表现。具有溶血性贫血共同的实验室检查特征。

2.抗人球蛋白试验（Coombs试验） 是诊断自身免疫性溶血性贫血的重要试验依据，本病患者多直接试验阳性，少数患者有间接试验阳性。

3.冷凝集素试验 冷抗体型自身免疫性溶血性贫血为阳性试验结果。

4.冷热溶血试验 阵发性冷性血红蛋白尿症为阳性结果。

【诊断】

1.温抗体型免疫性溶血性贫血 少数患者病因不明，诊断为原发性；多数患者检查发现是某些疾病临床表现的主要特征之一，诊断为获得性的。对于原发性的可依据临床表现、近期无输血和特殊用药史，直接抗人球蛋白试验阳性，为IgG或C3，血片中有较多球形红细胞，红细胞渗透脆性试验阳性，即可做出诊断。

2.冷凝集素综合征 结合临床表现，冷凝集素试验阳性，抗体效价显著升高可达1:1 000～16 000，直接抗人球蛋白试验C3、C4阳性。应注意与C3阳性的其他溶血性贫血鉴别。

3.阵发性冷性血红蛋白尿症 具有典型的临床表现，受冷后出现血红蛋白尿，冷热溶血试验阳性。应与阵发性睡眠性血红蛋白尿、行军性血红蛋白尿等相鉴别。

（二）药物诱发的免疫性溶血性贫血

药物诱发的免疫性溶血性贫血（drug-induced immune hemolytic anemia）是由于某些药物或其代谢产物与红细胞膜发生作用，疏松或紧密地结合，导致新抗原形成，产生抗体，通过免疫反应诱发的溶血性贫血。其不同于遗传性红细胞G-6-PD缺陷症和自身免疫性溶血性贫血等接触氧化药物引起的溶血性贫血。

临床上主要有三型（表8-11）：①免疫复合型（奎宁型）：药物与血清蛋白质结合刺激抗体产生，再次应用药物时形成药物-抗体复合物，吸附在红细胞膜上激活补体，引起血管内溶血。常见药物有锑波芬、对氨水杨酸、异烟肼、利福平、奎尼丁、奎宁、非那西丁等。少量使用即可发病，起病急，溶血严重。如及时停药，几天后病情即好转。②半抗原细胞型（青霉素型）：药物作为半抗原与红细胞膜结合形成类似全抗原的复合物，刺激机体产生抗体，导致抗体吸附的红细胞发生血管外溶血。常见药物为青霉素，一般由大剂量引起。③自身免疫型：药物作用使机体产生抗自体红细胞的抗体引起血管外溶血。常见药物有甲基多巴、左旋多巴、甲芬那酸（甲灭酸，朴湿通）等，发展缓慢，多在长期用药（3～6个月）后发生轻至中度溶血。

表8-11　药物性免疫性溶血性贫血

（三）新生儿同种免疫性溶血性贫血

【概述】　同种免疫性溶血性贫血是由于人类异种血型抗原（如ABO血型或Rh血型系统不和的抗原）刺激机体产生抗体，与红细胞作用发生溶血，常见于溶血性输血反应和母子血型不合引起的新生儿同种免疫性溶血病（hemo1ytic disease of the newborn，HDN）。本病是指母亲与新生儿血型不同，母亲血中产生对胎儿红细胞的免疫抗体IgG，可以通过胎盘进入胎儿循环，发生同种免疫反应而引起溶血（大量红细胞破坏）。其中以ABO血型不合最常见，Rh血型不合在我国少见。ABO血型不合溶血病可以发生于第一胎，Rh溶血病通常第一胎不发病（除非她有输血或流产史）。新生儿溶血病共同特点是黄疸出现的早（多发生在24h之内）进行性加重，贫血。Rh溶血病症状较ABO溶血病者严重，往往从胎儿就开始溶血，严重者可胎死宫内或早产。出生时表现为胎儿水肿，皮肤苍白，贫血性心力衰竭，抢救不及时大多数死亡。重症黄疸出现胆红素脑病，幸存者常留下脑损伤后遗症。

【检验】

1.产前检查

（1）检查孕妇和丈夫血型：ABO溶血病的母亲为O型，父亲和胎儿为A型或B型；Rh溶血病母亲为Rh阴性，父亲为Rh阳性。

（2）孕妇在妊娠16周后定期进行血清抗体测定：如进行性增高对诊断有帮助；羊水中的胆红素含量测定可提高诊断率。

2.产后检查

（1）红细胞及血红蛋白下降，网织红细胞增高，有核红细胞增高，均提示患儿可能存在溶血。

（2）抗人球蛋白试验Rh溶血病直接试验和间接试验均为阳性。ABO溶血病直接试验常为阴性，间接试验可以提高阳性率。

（3）患儿血清总胆红素和未结合胆红素明显增高。

【诊断】　根据出生后新生儿的临床表现和实验室检查即可诊断。须与遗传性红细胞G- 6-PD缺陷症引起的新生儿溶血病和重型遗传性球形细胞增多症鉴别。