【概述】 恶性组织细胞病(malignant histiocytosis,MH),简称恶组,是异常组织细胞增生所致的恶性疾病。主要在肝、脾、淋巴结、骨髓等器官中出现形态异常的组织细胞的灶性增生,常伴有明显的血细胞被吞噬现象;具有全身性、侵袭性等特征。本病任何年龄均可发病,但以15~40岁多见(68.4%),男性多于女性。根据恶组细胞侵犯的部位不同,临床上可有不同表现。起病凶急,以发热最为突出,常为首发和最常见症状,用抗生素、激素治疗均难以奏效。肝、脾、淋巴结肿大,进行性贫血和不同程度的出血也常见,非造血器官受累表现常不固定,可有皮肤病变(结节,斑块等)、胃肠道症状、浆膜腔积液、中枢神经系统及局部肿块等症状。晚期可有黄疸、肝功能衰竭和全身衰竭。病程较短,多在半年内死亡。由于本病临床表现多样性,因此本病极易造成误诊和漏诊。
【检验】
1.血象 大多呈全血细胞减少。早期即有贫血,多为中度,严重者血红蛋白可低于20g/L。白细胞计数早期高低不一,晚期减少,可低于l.0×109/L,血片边缘和末梢可见异常组织细胞,如用血液浓集白细胞涂片可提高检出率,对诊断很有帮助。当大量异常组织细胞在周围血中出现时,白细胞数可升至10×109/L以上,称白血病性恶性组织细胞病。血小板计数常减少。中性粒细胞碱性磷酸酶阳性率和积分极低或完全阴性。
2.骨髓象 骨髓增生多数为活跃或明显活跃,少数为增生减低或重度减低。骨髓涂片中发现数量不等散在或成堆形态各异的异常恶性组织细胞,是本病最重要的特征。但因病变常呈局灶性分布,恶性组织细胞数量差异很大,因此多次和多部位骨髓穿刺,可提高阳性检出率。少数病例骨髓可不受累。
根据恶性组织细胞形态学特征,可归纳为以下五型:①异常组织细胞:细胞体积较大(直径20~40μm),但大小悬殊,外形奇特;胞质比一般原始细胞丰富,深蓝色或浅蓝色,深蓝色者常无颗粒,浅蓝色者可有少数嗜天青颗粒,并可出现空泡;核呈圆形、椭圆形或不规则形,有时呈分叶状,偶有双核,核染色质细致或呈网状;核仁或隐或显,常较大而清晰,1~3个不等。可见吞噬血细胞现象,亦可见有丝分裂细胞。此类细胞最多见,对本病有比较特异的诊断价值。②多核巨组织细胞:大小似巨核细胞,直径常在50μm以上,外形不规则;胞质蓝色或灰蓝色,无颗粒或有少数细小颗粒;含有3~6个核,彼此贴近或呈分叶状;染色质呈细网状结构,核仁大而清晰。这种细胞对本病很有诊断价值,但很少见(在组织切片中较易见),必须注意与巨核细胞和破骨细胞相区别。③吞噬性组织细胞:细胞形态与正常巨噬细胞相似,体积大,外形不规则,胞质丰富,质内常吞噬大量血细胞,包括红细胞或其残余碎片、幼红细胞、血小板或中性粒细胞等,一个吞噬细胞最多可吞噬20多个血细胞;胞核小,单核或双核,椭圆形,偏位,染色质疏松;核仁隐约可见。④淋巴样组织细胞:大小及外形类似淋巴细胞或内皮细胞,细胞呈椭圆形、圆形、不规则形或窄长弯曲的尾巴;胞质呈浅蓝色或灰蓝色,含有较多细小颗粒;胞核常偏于一侧,染色质较细致,偶见核仁。⑤单核样组织细胞:形态似单核细胞,胞质更丰富,浅蓝色透明,不呈毛玻璃样,可能含细小颗粒,但核染色质较粗或染色较深(彩图13)。
异常组织细胞及多核巨组织细胞有特异性诊断价值,而淋巴样、单核样和吞噬性组织细胞在其他疾病中也可出现,无特异性诊断意义。
3.细胞化学染色 中性粒细胞碱性磷酸酶染色的阳性率和积分明显降低或完全阴性,苏丹黑B和β-葡萄糖醛酸酯酶呈阴性反应,恶性组织酸性磷酸酶、非特异性酯酶呈弥漫性中度到强阳性。以醋酸α萘酚为基质的特异性酯酶染色,单核细胞和异常组织细胞都为阳性,如改用AS-D萘酚为基质,单核细胞可被氟化物抑制,而恶性组织细胞非特异性酯酶染色仍为阳性。
4.免疫学检查 CD45+、CD30-、CD68+,无T或B淋巴系特异性标记及TCR和Ig基因重排。
5.染色体检查 染色体异常,如1p11易位、尤其17p13异常有助于对恶组细胞的确认或对克隆异常性的确定。
6.病理组织活检 对皮肤结节或肿大的肝、脾、淋巴结等作组织活检,可发现异常组织细胞浸润。
【诊断】 恶组的诊断主要依靠临床表现和细胞形态学或组织病理学检查。对不明原因的长期发热而不能以感染性疾病解释者,尤其是进行性肝、脾、淋巴结肿大并进行性全血细胞减少和进行性全身衰竭者,应考虑本病的可能性;结合血象、骨髓象或肝、脾、淋巴结等组织活检中找到一定数量的异常组织细胞和(或)多核巨组织细胞,或伴有明显的血细胞吞噬现象者,可作出诊断。对骨髓多次、多部位穿刺检查为阴性,或细胞形态学改变不典型,而临床可疑的病例或有形态学特点但与临床不符者,需与反应性及其他组织细胞增生性疾病相鉴别。反应性组织细胞增多症是指在某些疾病如病毒、细菌、药物、肿瘤、寄生虫感染等引起的继发性全身性组织细胞反应性增生的一类疾病。其鉴别点见表11-14。
表11-14 恶性组织细胞病与反应性组细胞增多症的鉴别
(大连医科大学 彭洪菊)
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