房室结内折返性心动过速的电生理诊断和导管消融术

房室结内折返性心动过速（A－V nodal reentry tachycardia，AVNRT）是房室结快径和慢径之间的折返，射频消融可通过阻断慢径或快径传导达到根治AVNRT的目的。因阻断慢径对房室间传导功能无明显影响，故目前临床广泛应用慢径消融法，其成功率为98．8%，复发率为2．3%，并发症发生率为0．8%。

【适应证】

（1）AVNRT发作频繁，症状明显者（Ⅰ类）。

（2）合并器质性心脏病或心动过速伴有血流动力学障碍者（Ⅰ类）。

（3）AVNRT发作次数少，症状轻者（Ⅱa类）。

（4）虽有AVNRT的临床症状和心电图表现，但电生理检查无房室结双径传导，且不能诱发（包括药物试验）AVNRT者（Ⅲ类）。

【术前准备】

1．停用药物 包括各种抗心律失常药物至少5个半衰期。

2．药品 除1%利多卡因及各种抢救药品外，尚需要备用阿托品、异丙肾上腺素和腺苷等静脉注射剂。

3．器械

（1）血管穿刺针及动脉鞘管（6F或7F）。

（2）电极导管：10极冠状静脉窦（CS）电极导管（6F），4极心房、希氏束（His束）和心室导管，4极温控消融导管（8F），各相应电极尾线。

（3）心包穿刺包及气管插管等器械。

4．仪器

（1）C形臂数字影像X线造影机。

（2）多导生理记录仪，可供同步记录多部位心腔内电图和体表心电图。

（3）多功能程序刺激仪，可供不同频率或周期的程序刺激。

（4）直流电复律器。

【手术方法】

1．静脉穿刺和心腔内置管 常规消融铺巾后经皮穿刺右侧或左侧颈内或锁骨下静脉，并插入6F或7F动脉鞘管，经鞘插入6F10极冠状窦（CS）电极至CS。经皮穿刺右侧和左侧股静脉并插入2根6F和1根8F动脉鞘管（右侧），分别将2根6F4极导管经鞘插入并放置于右心室心尖部、高位右心房，将1根4极His束导管经右侧8F鞘插入并放置于His束区。不同电极导管经尾线连接至多导生理记录仪，同步记录Ⅰ、Ⅱ、aVF、V1、V6导联心电图和高位右房（HRA）、希氏束（HBE）、冠状窦（CS）、右心室（RVA）局部心腔内电图。

2．电生理检查方法

（1）窦性心律（SR）时心房和心室刺激：选择HRA或CS近端作心房刺激部位，RVA作为心室刺激部位。分级增加频率（缩短周期）刺激心房和心室，直至诱发AVNRT或非1∶1心室夺获（心房刺激）或非1∶1心房（心室刺激）夺获。程序期前刺激心房和心室，直至诱发AVNRT，或达到房室结前向或逆向传导有效不应期。

（2）心动过速时心房和心室刺激：诱发AVNRT后测定心动过速周期和室波（V波）至His束波（V－H）间期，以V－H间期设置R－S2间期刺激心室，以后R－S2间期以10ms递减，直至心动过速终止或不能夺获心室。观察与H波同步刺激能否预激心房和改变心房激动顺序。如果R－S2刺激心室未能终止AVNRT，则以心房或心室超速刺激终止心动过速。

（3）异丙肾上腺素激发试验：主要用于AVNRT不易诱发者。静脉滴注异丙肾上腺素使窦性心律的频率增加20%～40%后能行心房和心室刺激，刺激部位和方法同上述。

3．AVNRT分型和诊断 AVNRT分为典型和不典型两种。典型的AVNRT，又称为慢快型（S－F型），占AVNRT的95%以上；不典型的AVNRT包括快慢型（F－S型）和慢慢型（S－S型），应注意其与房性心动过速和顺向型房室折返性心动过速（AVRT）进行鉴别。AVNRT的诊断须符合如下电生理表现：

（1）窦性心律时心房和心室刺激，其A－V和V－A传导均有频率和周期依赖性递减传导特点，且心室和心房激动顺序正常。

（2）心房程序期前刺激可显示房室结跃增性传导，即房室结双径传导（DAVNP）。不典型AVNRT者，心室程序期前刺激可显示房室结逆向双径传导。

（3）心房和心室刺激可重复诱发和终止心动过速，且有临界性刺激频率或周期。

（4）AVNRT的A－V传导比例多为1∶1关系，也可表现为2∶1，多发生在心动过速的起始时。典型的AVNRT的A波和V波融合；不典型AVNRT的A波紧随V波（RP／RR＜1）而类同于AVRT，或A波远离V波（RP／RR＞1）而类同于慢旁道参与的AVRT，但心动过速时与H波同步刺激不改变心房激动周期和激动顺序。

4．慢径消融

（1）消融途径和导管操作：退出8F鞘管的His束电极，插入8F加硬消融导管至His束区，在右前斜位（RAO）30°和左前斜位（LAO）45°体位下判断消融电极前（心室侧）、后（心房侧）、上（His束）、下（CS口）位置。

（2）消融靶点的选择：自His束至CS口依次分为上、中、下3个区。消融导管在中下1／3区标测，以局部双极电图呈碎、尖、小的A波和大的V波，且A－V之间无H波，A波和V波振幅波动较小（电极贴靠好）的部位可作为消融靶点。

（3）消融和监测：目前多采用温控消融，预设温度为50～60℃。使用非温控消融可选择功率15～30W。放电过程中严密监测阻抗和心律。多采用窦性心律时进行消融，如果放电10～20s无交界心律出现者则应重新标测；出现交界心律可连续放电达60～90s，其间严密监测以下情况。①消融电极位置。当导管位置明显移位时应停止放电并重新标测靶点；②交界心律。间断出现短阵的交界心律常常是有效消融的指标，当出现交界性心动过速时（＞120／min）则提示消融部位邻近快径或His束，应立即停止放电并在偏低部位标测新靶点；③V－A和A－V阻滞。放电中交界心律伴V－A间期延长或阻滞，或窦性心律时A－V明显延长或阻滞，说明消融慢径的同时损伤了快径，应立即停止放电。

（4）消融成功标准和消融终点：有效放电后慢径被阻断（DAVNP消失），或虽残留慢径传导和心房回波，但不再诱发AVNRT（含异丙肾上腺素激发试验），即达到消融成功标准。达到成功标准或手术中出现房室传导损伤（Ⅰ度或以上的传导阻滞）则为消融终点。

【术后处理】

结束手术后拔除电极导管和鞘管，局部压迫止血后加压包扎，回重症监护治疗病房（ICU）观察，双下肢制动6～8h，心电监护24h。

【并发症预防及处理】

1．急性心脏压塞

（1）原因及预防：CS电极放置时穿破CS是AVNRT消融术中引起急性心脏压塞的主要原因；右心房内导管操作不当，致右心耳或右房壁穿孔是少见原因；慢径消融极少导致心脏破裂。熟悉心脏解剖，导管操作轻柔及正确判断导管走向，是AVNRT消融中预防和避免急性心脏压塞的重要方法。

（2）根据如下表现可诊断急性心脏压塞：①面色苍白伴出汗，神志淡漠或烦躁；②血压下降且难以用升压药物维持；③透视心影增大（或不增大）且搏动明显减弱或消失，此时如能排除迷走反射即可诊断心脏压塞；④心脏超声可见心包积液征。

（3）处理：病情稳定者可在超声指导下处理。对于血流动力学不稳定者应该立即行心包穿刺引流术，经穿刺引流后血流动力学稳定，心影搏动恢复，超声检查心包积液明显减少且不再增加，可保留引流管4～6h。否则应在维持引流下立即行开胸手术修补。

2．完全性房室传导阻滞

（1）原因及预防：AVNRT慢径消融损伤房室传导的主要原因是消融部位偏高而邻近快径或His束，而放电中未能及时发现先兆表现（如出现交界性心动过速、V－A阻滞、A－V延长或阻滞）则是导致完全性房室传导阻滞的重要原因。消融部位宜偏下，放电时严密监测和及时停止放电是重要的预防措施。

（2）永久性起搏治疗的时机：部分患者完全性房室传导阻滞可以恢复，但恢复的时间均无大样本报道，一般认为术后2周不恢复者应考虑永久性心脏起搏治疗。

3．血胸或气胸 锁骨下静脉穿刺损伤动脉、胸膜或肺尖是主要原因。病情严重者及时穿刺引流。