房室折返性心动过速的电生理诊断和导管消融术

房室折返性心动过速（A－V reentry tachycardia，AVRT）是房室结和房室旁路之间的折返，包括顺向性折返和逆向性折返。射频消融可通过阻断房室旁路传导达到根治AVRT的目的。其成功率为95%，复发率为5%，并发症发生率为4．4%。

【适应证】

1．明确适应证

（1）预激综合征：显性预激和有相关的AVRT；伴有房颤和旁路快速前传者。

（2）AVRT：无显性预激，发作频繁，不易耐受。

2．有争议的适应证 发作很少的隐性旁路参与的AVRT。

3．非适应证 预激没有相关症状者。

【术前准备】

（1）停药：停用各种抗心律失常药物至少5个半衰期。

（2）药品准备：除1%利多卡因及各种抢救药品外，尚需要备用阿托品、异丙肾上腺素和腺苷等静脉注射剂。

（3）器械：血管穿刺针及动脉鞘管（6～8F）；10极冠状静脉窦（CS）电极导管（6F），4极心房、希氏束（His束）和心室导管，4极温控消融导管（8F），各相应电极尾线；心包穿刺包及气管插管等器械。

（4）仪器：C形臂数字影像X线造影机；多导生理记录仪，可供同步记录多部位心腔内电图和体表心电图；多功能程序刺激仪，可供不同频率或周期的程序刺激；直流电复律器。

【手术方法】

1．静脉穿刺和心腔内置管 常规消融铺巾后经皮穿刺右侧或左侧颈内或锁骨下静脉，并插入6～8F动脉鞘管，经鞘管插入6F10极CS电极至CS。经皮穿刺右侧和（或）左侧股静脉并插入2根6F和1根8F动脉鞘管（右侧），分别将2根6F 4极导管经鞘管插入并放置于右心室心尖部、高位右心房，将1根4极His束导管插入并放置于His束区。不同电极导管经尾线连接至多导生理记录仪，同步记录Ⅰ、Ⅱ、aVF、V1、V6导联心电图和高位右心房（HRA）、希氏束（HBE）、冠状窦（CS）、右心室（RVA）局部心腔内电图。

2．房室旁路的电生理诊断

（1）房室旁路的分区：房室旁路主要沿二尖瓣环和三尖瓣环分布，大部分位于左侧或右侧游离壁，少部分位于间隔部（图1－1）。①右侧房室旁路。在X线ROA 45°～60°投照体位，将三尖瓣环想象成面对观察者的一个时钟面，CS口处为5点，His束处为1点左右。可将右侧房室旁路依次划分为右前间隔旁路、中间隔旁路、右后间隔旁路、右后壁旁路、右后侧壁旁路、右侧壁旁路和右前侧壁旁路和右前壁。②左侧房室旁路。一般采用旁路距CS口的距离定位为左后间隔旁路、左后壁旁路、左后侧壁旁路、左侧壁旁路和左前侧壁旁路。

图1－1　旁路定位示意图

LAL：左前侧壁；LL：左侧壁；LP：左后壁；LPL：左后侧壁；LPS：左后间隔；MS：中间隔；RPS：右后间隔；RP：右后壁；RPL：右后侧壁；RL：右侧壁；RAL：右前侧壁；RA：右前壁；RAS：右前间隔

（2）窦性心律和（或）心房刺激下标测：在部分体表心电图上预激成分表现不明显的显性预激或隐性预激，可在窦性心律和（或）心房刺激下，通过上述放置的电极，记录His、RVA和CS电极电图。分析各部位A波和V波的激动顺序关系，找出最早心室激动及最短的AV间期，最早V波出现处即为心室预激部位。

（3）心室刺激标测：在心室刺激时，可通过心腔各部位的电极导管记录到偏心心房激动顺序，根据最早心房激动部位和最短VA间期进行旁路定位，可作为隐匿性旁路的旁路诊断和定位方法，也可作为显性预激的辅助诊断方法。

（4）心动过速标测：通过心房或心室刺激诱发顺向性AVRT之后，根据心腔内不同部位电极导管记录的心内电图之间的最早A波和最短AV间期，如心室刺激标测一样进行旁路诊断和定位。逆向性AVRT则与窦性心律下标测一样，通过记录到最早心室激动点判断旁路部位。

3．房室旁路的消融

（1）右侧房室旁路的消融：经股静脉插入8F加硬消融导管至右心房，在LAO 45°投照体位下沿三尖瓣环依次标测，必要时可辅以Swartz鞘管稳定消融导管。显性右侧旁路可在窦性心律下标测，以AV融合并提前于体表心电图的最早标测点作为消融靶点，必要时可应用心室起搏观察VA融合及是否提前来验证靶点；隐性旁路须在心室起搏下标测VA融合并将提前的标测点作为靶点，某些旁路可记录到旁路电位作为靶点。二者也均可在AVRT发作时标测。多采用温控消融，预设温度为50～60℃。使用非温控消融可选择功率20～30W。放电过程中严密监测阻抗和心律变化。显性旁路多在窦性心律下进行消融，隐性旁路多在心室起搏下消融。放电5s内旁路阻断者为有效靶点，继续放电至60～120s。对于右侧间隔旁路消融时应注意观察消融靶点与His束的关系，避免损伤His束。

（2）左侧房室旁路的消融：经股动脉逆行插入消融导管至左心室，在RAO 30°投照体位下以CS电极为标志进行标测。根据CS电极记录的心内电图判断的旁路大概位置，在该电极附近精细标测消融靶点。显性旁路可在窦性心律下标测，以AV融合并提前或等于CS电极最早V波和体表心电图的预激波的最早标测点作为消融靶点，必要时可应用心室起搏观察VA融合及是否提前来验证靶点；隐性旁路需在心室起搏下标测VA融合并提前或等于CS最早逆行A波作为靶点。二者也均可在AVRT发作时标测。目前多采用温控消融，预设温度一般为50～55℃。使用非温控消融可选择功率20～30W。放电过程中严密监测阻抗和心律变化。显性旁路多在窦性心律时进行消融，隐性旁路多在心室起搏下消融。放电5s内旁路阻断者为有效靶点，继续放电至60～120s。部分心室侧消融困难者可将消融导管置于心房侧消融或者采用房间隔穿刺术在左心房侧消融。

【术后处理】

结束手术后拔除电极导管和鞘管，局部压迫止血后加压包扎，回重症监护治疗病房观察，静脉穿刺下肢制动6～8h，动脉穿刺侧下肢加压包扎4～6h，制动24h，心电监护24h。

【并发症预防及处理】

1．急性心脏压塞

（1）原因及预防：CS电极放置时穿破CS；右心房内导管操作不当，致右心耳或右房壁穿孔是少见原因；消融过程中心脏爆裂伤；左心室导管操作不当。房间隔穿刺术时熟悉心脏解剖，导管操作轻柔及正确判断导管走向，是AVRT消融中预防和避免急性心脏压塞的重要方法。

（2）临床表现：面色苍白伴出汗，神志淡漠或烦躁；血压下降且难以用升压药物维持；透视心影增大（或不增大）且搏动明显减弱或消失，此时如能排除迷走反射即可诊断心脏压塞；心脏超声可见心包积液征。

（3）处理：病情稳定者可在超声指导下处理。对于血流动力学不稳定者应该立即行心包穿刺引流术，经穿刺引流后血流动力学稳定，心影搏动恢复，超声检查心包积液明显减少且不再增加，可保留引流管4～6h。否则应在维持引流下立即行开胸手术修补。

2．完全性房室传导阻滞

（1）原因及预防：多数房室旁路消融一般不会引起完全性房室传导阻滞。但是临近His束的间隔旁路消融可能会损伤His束，从而引发损伤房室传导阻滞。主要与消融靶点邻近His束而且未能及时识别His电位，而放电中又未能及时发现先兆表现（如出现交界性心动过速、V－A阻滞、A－V延长或阻滞）则是导致完全性房室传导阻滞的重要原因。消融部位宜偏离His束，心动过速下标测和放电消融，放电时严密监测和及时停止放电是重要的预防措施。

（2）永久性起搏治疗的时机：部分患者完全性房室传导阻滞可以恢复，一般认为术后2周不恢复者应考虑永久性心脏起搏治疗。

3．血胸或气胸 锁骨下静脉穿刺损伤动脉、胸膜或肺尖是主要原因。病情严重者及时穿刺引流。