心房颤动的电生理诊断和导管消融术

心房颤动（房颤，atrial fibrillation，Af）的电生理诊断和导管消融术是借助心脏电生理检查的手段明确房颤的诊断并确定房颤的起源，在此基础上利用不同的消融能量针对触发房颤的病灶和（或）维持房颤的基质进行消融，以达到治疗房颤的目的。临床上可利用的消融能量有射频、超声、冷冻、激光等。目前在房颤消融的适应证和消融策略等诸多方面尚无一致的共识，而且仍处于不断演变的过程中。因此，规范中明确适应证不等同于绝对适应证，只是目前多数医疗中心或多数专家认为这类患者应接受导管消融治疗；而相对适应证指有争议的适应证，是否选择导管消融治疗应综合判断治疗对患者的影响与利弊；非适应证不完全等同于禁忌证，是指大多数医疗中心或专家认为这类患者不宜选择导管消融治疗。

【适应证】

1．明确适应证

（1）首选无器质性心脏病的阵发性房颤，症状明显且1种或1种以上抗心律失常药物治疗疗效不佳，不愿意药物治疗或药物治疗不能耐受。

（2）持续性房颤转律后，抗心律失常药物治疗不能维持稳定的窦性心律。

（3）器质性心脏病已得到控制，药物治疗疗效不佳的阵发性房颤或持续性房颤。

（4）年龄＞18岁，＜75岁，多数应为中老年。

2．相对适应证

（1）永久性房颤。

（2）心房明显增大（＞55mm）的房颤。

（3）患者年龄＜18岁或＞75岁。

（4）房颤合并心力衰竭。

3．非适应证

（1）心力衰竭未控制的房颤患者。

（2）器质性心脏病病因未去除的房颤患者，如瓣膜病、先天性心脏病等。

（3）合并严重器质性心脏病，如扩张型或缺血性心肌病等。

（4）恶性肿瘤预期寿命＜1年的患者。

【禁忌证】

（1）甲状腺功能亢进没有得到满意控制。

（2）左心房血栓未机化。

（3）急性心肌损伤（急性心肌梗死，急性心肌炎等）。

（4）有全身或穿刺部位的感染。

（5）有严重肺功能、肝功能、肾功能损伤或其他慢性疾病的患者。

（6）患者或家属拒绝导管消融治疗。

（7）不具备导管消融治疗技术和设备的医疗机构。

【术前准备】

1．一般检查及准备 X线胸片、经胸超声心动图、出凝血时间、血常规、肝肾功能等常规检查，以及备皮和术前禁食等。

2．特殊器械准备 包括房间隔穿刺针、8F或8．5F房间隔穿刺鞘、长交换导丝、环形标测导管、温控大头消融导管或冷盐水灌注消融导管。

3．射频发生仪设置 建议采用温控导管进行消融（预设温度50℃，功率30 W）或冷盐水灌注导管进行消融（预设温度40～45℃，功率20～30W）。

4．建议多导生理记录仪记录通道排列顺序 体表心电图Ⅰ、Ⅱ、aVF、V1导联，多极标测导管的电极由近端至远端排列，右心室导管的电极远端连接临时起搏器，近端记录心内电图。

5．冷盐水灌注电极的设置 在放电时给予快速（1000ml／h，17ml／min）冷盐水输注，在标测时给予低流量（2ml／min）冷盐水持续输注。流量泵中的液体为低浓度肝素盐水（500U／500ml）。

6．抗心律失常药物 一般不强调术前停用抗心律失常药物，而慢性房颤患者在术前给予口服普罗帕酮或胺碘酮5～7d。

7．术前抗凝 持续性房颤、有血栓高危因素或2项以上中危因素的患者，给予华法林抗凝3～4周。术前3d停用华法林，改用低分子肝素皮下注射，每12h1次，手术当天上午停用低分子肝素1次。阵发性房颤患者无需华法林抗凝，术前3d低分子肝素皮下注射，手术当天上午停用低分子肝素1次。

8．经食管心脏超声心动图检查 评价有无心脏血栓。

9．多层螺旋CT或磁共振肺静脉成像检查 了解左心房和肺静脉的解剖及心房内有无血栓。图像可用于术中三维标测图像融合技术。

10．24h动态心电图检查 了解心律失常的类型，作出术前的基本诊断；了解窦房结和房室结的功能。

11．其他 向患者及家属或监护人解释术中可能出现的并发症，并签署知情同意书和手术协议书。

【手术方法】

1．操作方法

（1）普通导管放置：经锁骨下静脉、颈内静脉或股静脉途径放置冠状静脉窦导管；经股静脉途径放置右心室尖部导管，术中作为右心室起搏备用。

（2）房间隔穿刺：穿刺方法依据术者的经验可有不同，可采取2次房间隔穿刺放置2根外鞘管的方法或1次房间隔穿刺放置1根外鞘管入左心房的方法。

（3）大静脉造影：经消融导管将房间隔穿刺鞘管送至肺静脉口部，撤出消融导管，经鞘管对肺静脉进行选择性逆行造影。

（4）环状标测导管放置：环状标测导管的放置原则是临近开口部和尽可能与静脉长轴垂直。

（5）三维标测系统应用：构建左心房和肺静脉电解剖模型，在三维电解剖结构指导下线性消融。目前国内常用的是CARTO或EnSite NavX标测系统。有条件可进行CT或MRI影像的融合。

（6）术中抗凝：完成穿刺后，静脉注射肝素，用量为70～100U／kg，并在以后操作过程中每小时补充1 000U或根据ACT（350～400s）调整肝素剂量。

（7）麻醉：穿刺前需要局部麻醉。消融过程中如患者不能耐受疼痛，可静脉应用镇静止痛药，如吗啡、芬太尼、地西泮（安定）等。

（8）术中监测病人动脉血压和血氧饱和度，必要时吸氧。

2．电生理诊断

（1）体表心电图诊断：WHO－ISFC将房颤定义为心房的不规则的、紊乱的电活动，频率450～600／min以上。心电图表现为P波消失，代之以形态、幅度、时限、方向各异的颤动波，等电位线消失；在没有完全性房室阻滞时心室律绝对不规则。

（2）心内电生理诊断：在心内电生理检查时，任何导管电极记录到心房的不规则的、紊乱的电活动，频率多在400／min以上，时间超过30s。

（3）触发房颤起源点的判断：借助多极标测导管或非接触式球囊标测导管，根据窦性心律下或电复律后自发或诱发的房性心律失常的特点判断触发房颤起源点的部位，特点为局部电位最为提前和（或）电位的频率明显快于心房频率。常见部位是心脏大静脉，包括肺静脉、腔静脉、冠状静脉窦等。

3．消融策略的选择

（1）靶静脉节段电隔离：适用于房颤起源靶静脉明确的阵发性房颤。

（2）环肺静脉线性消融电隔离：适用于阵发性房颤，也是持续性或持久性房颤消融治疗的基本术式。

（3）左房附加线性消融：包括左房峡部、左房顶部、左房后壁、二尖瓣峡部、冠状静脉窦等。适用于持续性房颤或环肺静脉消融复发的房颤以及经标测证实的折返性房性心动过速。

（4）下腔静脉与三尖瓣环间峡部的线性消融：临床上有典型房扑或术中发现有典型房扑者，一般认为应进行该峡部的线性消融。

（5）碎裂电位消融：可作为持续性或持久性房颤上述消融术式的补充。

4．消融终点

（1）大静脉电隔离终点：窦性心律和心房起搏时大静脉内的静脉电位完全消失。大静脉内仍可记录到或快或慢的电活动，但这种电活动与心房内电活动分离，或大静脉内刺激夺获静脉肌袖后的大静脉电位与心房内电活动分离。

（2）三维标测指导下环形或线性消融终点：解剖上，完成围绕肺静脉环形消融径线，以及其他需要的左房附加消融径线。理想终点为消融径线两侧产生双向传导阻滞。

（3）碎裂电位消融终点：消融局部的电位振幅降低（＞90%）产生规则或消失。

（4）达到上述消融终点，房颤如仍未终止，可考虑静脉应用普罗帕酮或胺碘酮药物复律或直流电复律。

【术后处理】

（1）静脉穿刺处局部压迫止血15～20min，股静脉穿刺处继续局部加压包扎6～8h，穿刺侧下肢制动6～8h。

（2）术后给予低分子肝素5 000U（或100U／kg）皮下注射，2／d，共3d。术后当天晚上可开始服用华法林，并继续应用华法林进行抗凝治疗3个月。

（3）手术当日术前开始，预防应用抗生素，共3d。

（4）手术当日术前开始，应用抑酸药，共3d。

【随访和复发病例处理】

随访期间，原则上应停用除β受体阻滞药以外的抗心律失常药物，但如果房颤病史长、持续时间长、心房大的病例，术后可常规服用Ⅲ类抗心律失常药物，1～3个月以后，如果没有房颤发作可停药。对于术后短时间内仍有房颤发作的患者，应观察3个月，再决定是否需要进行再次消融治疗，因术后短时间内复发的房颤，大部分病例在3个月内可逐渐消失。随访期间如经动态心电图证实心律失常发作的频度和类型与术前相同，视为复发，可择期行第2次电生理检查和消融治疗。少部分术后复发病例可通过口服抗心律失常药物而使房颤发作得以良好控制。

【并发症预防及处理】

1．心脏穿孔 导管消融治疗房颤中出现心脏穿孔和心脏压塞的风险较普通导管射频消融的操作要大，为术中较严重和凶险的并发症。患者出现心脏压塞表现，应尽快行心包穿刺引流，多数病人不需要外科开胸止血。为防止心脏穿孔的发生，术中导管操作不宜用力过猛或张力过大，转动导管时尽可能保持导管游离在心腔内。冠状静脉窦、左心耳、右上肺静脉口外左房顶部是容易穿孔的位置。

2．血栓或气栓栓塞 常见部位是脑栓塞，大面积脑栓塞可危及生命。冠状动脉栓塞可出现急性心肌梗死表现。为预防术中和术后血栓栓塞的发生，术前和术中抗凝药物的应用非常重要。更换电极导管时操作不当可引起气栓，应注意避免。一旦出现冠状动脉栓塞，可立即进行冠脉吸栓治疗。

3．肺静脉狭窄 是导管消融治疗房颤的特有并发症。为预防该并发症的发生，射频能量和温度宜＜30W和50℃，采用冷盐水灌注电极，避免在肺静脉内消融。单支＜75%的肺静脉狭窄一般无需处理。有症状患者，可应用利尿药和抗凝剂，以及抗炎对症处理。肺静脉内支架治疗是可选择的有效治疗方法，但再狭窄率达50%。

4．心房－食管瘘 是导管消融治疗房颤的严重并发症，病死率高达50%以上，应力争早诊断，早手术治疗。主要预防方法：避免在左房和食管相邻的部位消融，在左房后壁消融时，消融能量和温度的设置不宜超过30W和55℃。

5．膈神经损伤 在进行右上肺静脉和上腔静脉口部消融治疗房颤时，可发生右侧膈神经损伤，左侧膈神经不易被伤及。预防措施：消融前在可能有膈神经分布的区域行高频刺激，如果出现膈神经夺获，则更换消融位点、降低消融能量或者减少消融时间。发生膈神经损伤的患者一般在2～3周可以完全或部分痊愈。

6．血管并发症 包括穿刺部位的血肿、假性动脉瘤、动－静脉瘘、腹膜后出血等。在穿刺过程中需要小心操作，误穿股动脉或颈内动脉时需要局部压迫充分止血，误穿锁骨下动脉一般建议1～2d后再进行手术，必要时外科处理。