室性心动过速（ventricular tachycardia，VT）包括特发性室性心动过速（idiopathic ventricular tachycardia，IVT）和器质性室性心动过速（structure heart disease VT）。前者指发生于无明显器质性心脏病患者的室性心动过速（简称室速），因此又称正常心脏室速，约占室速发病率的10%；后者又称病理性室速。IVT射频消融成功率较高，达90%；病理性室速的射频消融技术还处于发展之中。
临床上接受导管消融治疗的主要是IVT，主要表现为单形VT。IVT心电图特征比较固定：一种是呈左束支阻滞形态，起源于右室流出道的室速（right ventricular outflow tachycardia，RVOT－VT），另一种是呈右束支阻滞形态、起源于左室的IVT，又称左室特发性室速（idiopathic left ventricular tachycardia，ILVT）。
【诊断】
除了心电图之外，另外IVT的诊断还需要相关心脏辅助检查，以确定室速是否合并器质性心脏病。诊断内容包括以下几点。
（1）病史及体检无器质性心脏病证据。
（2）12导联体表心电图无持续性异常改变。
（3）胸部X线检查证实心脏大小及形态正常。
（4）超声心动图心脏大小及心功能正常且无持续性室壁运动异常。
（5）心导管检查包括冠状动脉（简称冠脉）造影及左、右室造影。
（6）心肌活检无异常，但也有报道活检发现类心肌炎与类心肌病改变的占有一定比例。
（7）其他如心肌核素显像、磁共振成像及正电子发射计算机断层显像检查均应无器质性心脏病表现。
【心电图特征】
IVT心电图表现较特异，一般情况下只要窦性心律心电图、体检、心脏超声检查及病史无异常，则可诊断IVT，而冠脉造影、心肌活检并非必需。根据心电图确定室速的起源不仅有助于正确确定消融靶点，而且有助于术中根据起搏标测结果调整标测部位。以下为常见IVT的心电图特征。
1．RVOT－VT的心电图表现 RVOT－VT起源于右室流出道，呈LBBB形，额面电轴正常或右偏（额面电轴向下），QRS一般较宽，多在0．14～0．16s。
RVOT－VT在右室流出道起源点不同，心电图表现也不同。具体来讲，当QRS波宽度大于140ms、下壁导联R波双峰顿错、胸前导联转换较晚时为游离壁起源，反之为间隔部起源；室速起源部位越是偏前，胸前导联转换越晚、Ⅰ导联QRS波负向程度越大（QS型），反之胸前导联转换越早，Ⅰ导联QRS波幅度越高；当室速起源部位靠近肺动脉瓣时，aVL导联QRS波负向程度最大，室速起源于右室流出道His束附近时，aVL导联R波幅度较高。当室速起源部位在肺动脉瓣以上时，下壁导联R波更高；当室速起源部位在His束附近时，下壁导联幅度较低、V1导联呈QS型、aVL导联为R波。
2．ILVT的心电图表现 常见ILVT起源于左室间隔面及左室流出道。
起源于左室间隔部的IVT呈RBBB形，额面电轴左偏或极度右偏（额面电轴向上），QRS宽度多在0．12～0．14s，根据体表心电图QRS波形态，起源于左室间隔面的室速可以分为以下3种：左后分支室速，呈右束支阻滞图形，额面电轴向上；左前分支室速，呈右束支阻滞图形，电轴右偏，额面电轴向下；前间隔分支室速，QRS波较窄，宽度接近正常，电轴不偏或右偏，额面电轴向下。
在左室流出道，起源于His束周围室间隔的室速和主动脉瓣－二尖瓣结合部的室速QRS通常为负向起始（His束周围室间隔起源者为QS或Qr形，主动脉瓣－二尖瓣结合部起源者为qR形），宽度在（134±28）ms，Ⅰ导联QRS波完全正向。室速起源于His束周围室间隔时胸前导联转换早（V3之前）；相反，起源于二尖瓣环前侧壁及侧壁的室速完全呈右束支阻滞图形，QRS波宽度（182±18）ms大于间隔部起源的室速，胸前导联转换较晚或者无转换（即直到V6仍为负向波），Ⅰ导联以负向波为主。
由于RVOT与主动脉根部关系密切，有时仅根据QRS波形态难以区分室速是源自RVOT还是主动脉根部。有学者认为起自左侧的室速r或R波通常较宽：如果V1导联和V2导联r或R波宽度超过QRS波宽度的50%，或者R／S波比值超过30%也提示主动脉根部、而非右室流出道起源。
【适应证】
1．明确适应证
（1）发作频繁、症状明显者的IVT。
（2）合并器质性心脏病的部分单形室速（血流动力学稳定、可重复诱发）。
2．相对适应证
（1）发作次数少，症状轻的IVT。
（2）合并器质性心脏病的单形室速（血流动力学不稳定、不易重复诱发），或虽已植入ICD，但为减少自动除颤而行消融。
3．非适应证
（1）多形室速及合并严重心肌病变的室速，目前治疗技术仍然不成熟。
（2）合并有其他心脏介入禁忌证。
【术前准备】
（1）停用各种抗心律失常药物至少5个半衰期。
（2）药品：除1%利多卡因及各种抢救药品外，尚需要备用阿托品、异丙肾上腺素和腺苷等静脉注射剂。
（3）器械
①血管穿刺针及动脉鞘管（6～7F）。
②标测电极：10极（或4极）冠状静脉窦（CS）标测电极（6F）；4极心房、希氏束（His束）和心室标测电极，4极温控标测消融导管或与三维标测系统兼容的标测消融导管（8F），各相应电极尾线。
③电极放置取决于各中心操作常规。为方便操作，建议至少放置冠状静脉窦电极及心室起搏电极。
④心包穿刺包及气管插管等器械。
⑤如果经心外膜消融需要穿刺心包，需要准备心包穿刺器鞘管、猪尾导管及长导丝。
（4）仪器
①C形臂数字影像X线造影机。
②如在三维标测指导下进行标测消融，需要同时装配三维标测系统（CARTO系统或ESI系统）。
③多导生理记录仪，可供同步记录多部位心腔内电图和体表心电图。
④多功能程序刺激仪，可供不同频率或周期的程序刺激。
⑤直流电复律器。
【手术方法】
1．静脉穿刺和心腔内置管 常规消融铺巾后经皮穿刺右侧或左侧颈内或锁骨下静脉，并插入6～7F动脉鞘管，经鞘放置电极至心脏相应部位。
2．电生理检查方法
（1）窦性心律（SR）时心室刺激：选择RVA作为心室刺激部位。分级增加频率（缩短周期）刺激心室，直至诱发VT或非1∶1心室夺获。程序期前刺激心室时S2不应低于250ms，以免引起心室颤动。
（2）心动过速时测量：诱发VT后测定心房及心室频率，His束波至V波（HV）间期，有助于最终确诊室速。
（3）心动过速时刺激：诱发VT后以快于室速的频率（增加10%）刺激心室以终止或拖带心动过速。
（4）异丙肾上腺素激发试验（主要用于VT不易诱发者）：静脉滴注异丙肾上腺素使基础心律增加10%后行心室刺激。60%左右的特发性室速需要静脉给予异丙肾上腺素才能诱发出持续性心动过速。
（5）有时为阐明室速的发病机制，可以静脉给予腺苷及维拉帕米终止室速，RVOT－VT多为cAMP介导的迟发后除极活动，易被腺苷终止；左室间隔面IVT易被维拉帕米终止，不被腺苷终止。
（6）心房刺激：部分室速（左室间隔面室速）易被心房刺激所诱发，选择高位右心房作为心房刺激部位。分级增加频率（S1S1或S1S2）直至诱发VT或非1∶1心房夺获。
（7）室速诱发的特殊情况：有时VT的诱发需要双侧心室同步刺激，或增加程序刺激（如S1S2S3，S1S2S3S4等）。
3．室速消融
（1）消融能量：首选射频，对于部分邻近His束附近的室速可以采用冷冻消融。
（2）消融途径：经股静脉途径（右室流出道室速）、经主动脉逆行法（左室间隔面室速）、经皮穿刺心包途径（心外膜室速）。
（3）导管选择：右室流出道、主动脉窦内消融及心外膜消融宜选择中弯（D弯）标测消融导管，左室间隔面及流出道瓣下室速宜选择小弯（红把或黄把）标测消融导管。
（4）设备选择：装配有三维标测系统的单位，建议在三维标测系统指导下消融。三维标测系统有助于减少并发症及放射线剂量。
（5）投照体位：标测时应结合应用左前斜（LAO 45°）和右前斜（RAO 30°）透视。无论是RVOT－VT、还是ILVT，右前斜有助于判断标测消融导管位置的前后，左前斜有助于判断标测消融导管与间隔的位置关系。
（6）标测方法包括激动标测、起搏标测及基质标测。
①激动标测：主要用于ILVT及持续发作的室速。对于ILVT，在左室间隔区寻找比QRS提前的高频低幅电位，即P电位（Purkinje potential）。消融时应以孤立P电位最提前处为靶点。近期也有通过寻找最早舒张期电位为靶点进行消融的方法。
②起搏标测：主要用于右室流出道室速或发作不持续的室速。寻找起搏时与心动过速时12导联QRS形态完全相同或至少11个导联相同处为消融靶点。
③基质标测：对于器质性心脏病室速，多为折返机制引起。如发作时血流动力学不稳定或难以诱发室速，可以在三维标测系统指导下行基质标测，确定低电压区或瘢痕区，根据标测结果寻找室速折返的关键峡部或关键通道。
（7）消融参数设置：预设能量及温度取决于是否使用生理盐水灌注导管。非生理盐水灌注时，预设能量为20～30W，预设温度50～60℃；生理盐水灌注时的功率一般不超过30W，温度不超过45℃。
（8）操作终点：室速终止或不被诱发。
【术后处理】
手术结束后拔除电极导管和鞘管，局部压迫止血后加压包扎，术后监护观察，双下肢制动6～8h，心电监护24h。
【并发症预防及处理】
1．急性心脏压塞 心室过度消融时致心肌穿孔（尤其右心室流出道）。临床表现及处理同本章第五节。
2．完全性房室传导阻滞 消融His束旁室速时可能出现，应尽量远离His束消融。如完全阻滞不能恢复则需要起搏器植入。
3．冠脉狭窄 冠状动脉口或冠状动脉内消融（见于左室流出道及心外膜室速的消融）可能导致此并发症。如出现，按冠状动脉狭窄处理。
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