心脏再同步化治疗的程控和随访

心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）用于治疗慢性心力衰竭。AHA／ACC、ESC和我国的指南均将CRT列为顽固性心力衰竭伴心脏收缩不同步患者的Ⅰ类适应证。随访是CRT治疗过程中重要的和不可缺少的环节之一。所有接受CRT的患者都应进行定期、细致的随访，以使CRT安全、有效并且最大程度地发挥疗效。

一、CRT随访

【随访目的】

（1）评价CRT疗效。

（2）监测和优化CRT的功能。

（3）监测并防止并发症的发生，一旦出现及时处理。

（4）及时合理地调整药物治疗方案。

（5）跟踪和指导患者，解答疑问，并对患者和家属进行相关的教育。

【随访时间及方式】

（1）随访时间：首次随访多在术后1周内进行，以后根据情况3～6个月随访1次。在电池能量接近耗竭时，随访间隔时间应缩短。

（2）随访方式：①门诊随访。包括病史询问、查体、心电图及Holter、胸片检查以及程控。②电话遥测随访。通过电话传输，对起搏器进行遥测检查，以评价其工作情况。此方法可以减少患者来医院就诊次数，尤其适于路途遥远、交通不便的患者。

【随访内容】

（1）病史和体检：详细询问病史和起搏器植入后的症状，尤其是心力衰竭的症状，并重点检查心力衰竭的体征，以便初步评估CRT器械工作状态和疗效。

（2）12导联心电图或动态心电图：观察起搏的比例，通过观察心电图形态，判断左心室的起搏情况。

（3）胸片：了解起搏导线的位置和患者的心功能状态。

（4）超声心动图：观察心功能状态和心脏的解剖形态，指导CRT参数的优化。

（5）CRT程控检查：程控起搏器以得到有关参数，同时进行起搏、感知和阻抗测定，及时优化起搏参数，调整起搏输出能量和感知灵敏度，以保证100%的双心室起搏，达到心脏再同步化的目的。

（6）综合判断治疗疗效，及时调整包括抗心力衰竭药物在内的药物治疗。

二、CRT程控

【程控目的】

（1）了解起搏器的工作情况，进行起搏、感知和阻抗测定。

（2）优化起搏参数。

（3）调整起搏输出能量和感知灵敏度，以保证100%的双心室起搏，达到心脏再同步化的目的。

（4）及时识别和处理CRT故障。

（5）了解患者心律失常及心功能情况。

【程控内容】

1．常规起搏参数程控　通过询问起搏器可以获得电池状态、导线参数及程控状态等信息。

2．同步化参数程控　RV＋LV双心室起搏是推荐的同步化起搏方式。如果右心室电极导线为双极，推荐的起搏极性为LVtip／RVring，这样可以最大限度地减少囊袋刺激。若将心室感知程控为RVtip／LVtip，同时打开心室感知反应（ventricular sense response）时，AV间期内发生心室事件时双心室仍能保持同步。对起搏依赖（心动过缓、房室阻滞）的患者，推荐用RV感知，直到左心室电极导线稳定为止（3～6个月）。此外，如心室间不应期（IRP）、心室感知反应（VSR）等参数的程控须个体化。

3．参数的优化　个体化程控最佳AV／VV值，必要时在超声心动图指导下进行。尤其对于CRT植入术后数月内患者的临床状况仍未改善甚或恶化，可考虑进行超声心动图指导下的间期优化。

4．回顾及分析起搏器诊断信息　回顾心室起搏百分比、心律失常事件以及心功能状态等信息。此外，诊断功能还可以提供心率变异性、活动趋势和夜间心率等信息，临床医师可以据此判断CRT后心功能的变化。

5．AV和VV间期优化的方法

（1）AV间期优化的方法

①Ritter方法：Ritter等人提出应用多普勒超声评估电机械间期的方法，把AV间期程控到一个较短和较长时间，检测它对舒张末期充盈的影响。理想的AV间期可根据如下公式计算：AVoptimal＝SAVshort＋［（SAVlong＋QAlong）－（SAVshort＋QAshort）］。首先设置一个较短的AV间期，如50～80ms，这时在心房收缩还未结束时，心室收缩已经开始，测量从心室起搏信号到二尖瓣关闭的时间（QAshort）。然后设置一个较长的AV间期，如200～250ms，从心室起搏信号到二尖瓣关闭的时间（QAlong）缩短甚至为负值。需强调的是QA间期的测量是从心室起搏信号的开始到A波的结束。

②主动脉或左心室流出道血流速度时间积分（velocity time integral，VTI）：应用脉冲波或连续多普勒测量的左室射血的速度时间积分可以进行左右心室间期（LV－RV间期）的优化。进行AV间期优化时，测量不同AV间期时的主动脉VTI，选择主动脉VTI最大时的AV间期为最佳的AV间期。

③二尖瓣血流速度时间积分（EA VTI）或左室舒张充盈时间进行AV间期优化时，测量不同AV间期时的二尖瓣VTI或左室舒张充盈时间，选择二尖瓣VTI最大或左室舒张充盈时间最长时的AV间期为最佳的AV间期。

（2）VV间期的优化

①间隔到左室后壁延迟（SPWMD）：用M超声就可完成此项检查，在超声心动图上测量的室间隔收缩峰到左心室后壁收缩峰时间就是SPWMD，进行VV间期优化时，测量不同SPWMD时间，SPWMD（＞130ms为收缩不同步）最小时就为优化的VV间期。

②主动脉或左心室流出道VTI：进行VV间期优化时，测量不同VV间期时的主动脉VTI，选择主动脉VTI最大时的VV间期为最佳的AV间期。

③组织多普勒显像：组织多普勒显像技术是测量心脏不同步的较好的无创技术，参数很多，有条件的医院可以选择这些参数进行VV的优化。

④有创方法：主要应用压力＋容积环，分析压力＋容积关系，如DV／DP；也可直接测量压力，计算DP／DT。但这类方法为有创性，可用于研究，而不推荐临床常规应用。

【故障识别及处理】

除普通双腔起搏器常规出现的故障外，CRT治疗还可以出现以下故障。

1．膈肌刺激　左心室导线引起的膈肌刺激较常见，远远多于右心室导线引起者。在植入左心室导线时应反复调整导线位置，确保在10V输出时无膈肌刺激。如果术后出现膈肌刺激，可通过调整刺激脉宽解决，如果无效，应更换导线位置。

2．起搏阈值增高　左室导线放在冠状静脉，起搏左心室心外膜，容易引起阈值增高。解决的办法是植入时寻找最佳阈值点，这样安全起搏范围较大；选择有高能量输出的起搏器。如果出现阈值增高，可通过调整输出脉宽的方式解决，无法调整时更换导线。

3．左心室不起搏　常见原因为左心室导线脱位，注意安装时导线的稳定性，脱位后可更换导线或复位，反复脱位者可用心外膜导线代替。

4．右心室阳极夺获　当左心室导线和右心室导线共用一个右心室导线阳极时可能出现此情况。应尽可能选择左心室双极导线。如果左心室导线为单极与右心室导线共用阳极。出现阳极夺获时，可调整输出电压和脉宽，无法解决时可以改成左心室单极起搏。