充血性心力衰竭是心内科治疗学上的难题，尽管近年来药物治疗取得了很大的进展，但仍有相当数量患者疗效不佳。近年来，器械治疗尤其是心脏再同步化治疗以其卓越的疗效已成为治疗心力衰竭的有效手段。CRT是在传统右心房、右心室双心腔起搏基础上增加左心室起搏，通过设定适当的房室间期和室间间期，实现正常的心房、心室电激动传导，以恢复房室、左右室间和左室室内运动的同步性，从而增加心排血量。其改善心功能、降低病死率的疗效已得到临床研究的证实。2005年ACC／AHA和ESC将部分合并心脏运动不同步的心力衰竭列为CRT的Ⅰ类适应证。
【适应证】
我国自1999年开始开展CRT治疗，迄今全国植入总量达500余例，部分医疗中心已能较成熟的开展此项工作。2006年，中华医学会心电生理和起搏分会参考ACC／AHA和ESC的指南，结合我国情况制定了我国的CRT应用适应证。
1．Ⅰ类适应证 同时满足以下条件者为Ⅰ类适应证。
（1）缺血性或非缺血性心肌病。
（2）充分抗心力衰竭药物治疗后，NYHA心功能分级仍在Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级。
（3）窦性心律。
（4）左心室射血分数≤35%。
（5）左心室舒张末期内径≥55mm。
（6）QRS波时限≥120ms伴有心脏运动不同步。
2．Ⅱ类适应证
（1）Ⅱa类适应证
①充分药物治疗后NYHA心功能分级好转至Ⅱ级，并符合Ⅰ类适应证的其他条件。
②慢性心房颤动患者，合乎Ⅰ类适应证的其他条件，可结合房室结射频消融行CRT治疗，以保证夺获双心室。
（2）Ⅱb类适应证
①符合常规心脏起搏适应证并心室起搏依赖的患者，合并器质性心脏病或NYHA心功能Ⅲ级及以上。
②常规心脏起搏并心室起搏依赖患者，起搏治疗后出现心脏扩大及NYHAⅢ级及以上。
③QRS时限＜120ms并符合Ⅰ类适应证的其他条件，经超声心动图或组织多普勒（TDI）检查，符合下列不同步条件任意两条者。a．左心室射血前时间（又称主动脉射血前时间）延长，≥140ms；b．心室间机械收缩延迟，左心室射血前时间较右心室延迟≥40ms；c．左心室后外侧壁激动延迟。
3．Ⅲ类适应证 心功能正常，不存在室内传导阻滞者。
【术前准备】
1．药品 消毒用聚维酮磺或碘酊，70%乙醇溶液，局部麻醉药（1%利多卡因或1%普鲁卡因），造影剂，肝素及配备齐全的急救药品。
2．器械 穿刺针 及静脉穿刺鞘，左心室起搏导线推送系统，PTCA导丝，可操纵尖端角度的心内标测或消融电极导管，球囊造影导管，双心室起搏系统及程控仪，多导生理记录仪，可完成多角度冠状静脉窦透视、造影和动态图像处理的X线数字减影系统。
3．急救装置 心脏电复律除颤器和临时起搏、给氧、气管插管等急救装置。
4．知情同意 向患者说明手术中需与医师配合的事项，签署知情同意书。
5．其他 术前积极纠正心功能状态，调节酸碱及电解质平衡，酌情应用抗心力衰竭、镇静、抗心律失常等药物，确保术中心功能相对稳定，停用抗血小板或抗凝药物以减少出血。
【手术方法】
CRT与以往传统起搏的不同之处在于需要进行左心室起搏。由于CRT植入技术难度以及风险较大，美国HRS规定，有植入普通起搏器经验的医师（已完成50例起搏器植入），在有经验的医师指导下，完成15例CRT起搏器植入后，才能独立进行CRT起搏器的植入。CRT起搏器的植入手术具体操作步骤如下。
1．冠状静脉窦插管 手术一般从左侧进行，选择左锁骨下静脉穿刺或分离头静脉送入导引钢丝，然后将特殊设计的冠状静脉窦长鞘送入冠状静脉窦。冠状静脉窦开口于右心房，沿左房室沟走行，其分支分布于左心室表面。送冠状静脉窦长鞘时，可用标测用的10极冠状静脉窦电极导管作为导引先送入冠状静脉窦，然后将冠状静脉窦长鞘推送入冠状静脉窦。
2．逆行冠状静脉窦造影 在植入冠状静脉窦电极导线前，首先应进行逆行冠状静脉窦造影，了解冠状静脉窦及其分支血管的走行。当长静脉鞘沿冠状静脉窦电极导管送至冠状静脉窦内后，将带球囊的造影导管沿静脉鞘送入冠状静脉窦，并保留。将球囊充盈后，经造影导管打入造影剂，进行冠状静脉窦逆行造影，显示冠状静脉窦及其分支血管的分布。冠状静脉窦主要的分支包括心大静脉、心中静脉、侧静脉、侧后静脉、心后静脉。
3．经冠状静脉窦植入左心室电极导线 冠状静脉窦逆行造影完毕后，撤除造影导管，再沿静脉鞘将电极导线送入心脏静脉分支，最好选择左心室后分支，也可选择其他分支血管。
4．起搏阈值测试 当经冠状静脉窦将左心室电极导线植入静脉分支后，进行左心室起搏阈值测试，并记录左心室电图及体表心电图。因为是心外膜起搏，因此左心室起搏阈值相对较高。此外，要进行高电压刺激，检验是否有膈神经刺激。最后再将右心房、右心室电极导线植入，分别测试右心房、右心室及双心室起搏阈值。满意后埋置脉冲发生器。
【并发症预防及处理】
CRT植入操作复杂，技术难度大，植入风险高，手术并发症高于普通起搏器的植入。除了与常规起搏器植入类似的并发症，CRT独特的并发症主要与冠状静脉窦和左室起搏导线有关。以下做一具体介绍。
1．术中并发症
（1）麻醉意外、麻醉剂过敏及穿刺有关的并发症：CRT一般在局部麻醉下进行，对患者几乎没有影响。部分接受CRT的患者可能合并不同程度的传导阻滞，为防止发生心脏停搏应注意避免麻醉药过量。目前经锁骨下静脉穿刺植入导线已广泛应用于临床，虽然相对安全而且简便，但仍需警惕。主要并发症包括误穿锁骨下动脉、血胸、气胸、血气胸、神经损伤等。
（2）与左室导线有关的并发症
①左室起搏导线植入未成功：左室导线的植入是CRT治疗的关键环节，包括冠状静脉窦插管、逆行冠状静脉窦造影、选择合适的起搏靶静脉植入左室导线3个步骤。如果患者的心腔显著扩张，解剖位置改变，可使冠状窦口定位困难。此外，导线植入过程中可因静脉壁薄弱、弯曲、钙化狭窄等原因而增加操作难度甚至导致植入失败。目前报道的左室导线植入失败率波动在5%～13%。
②冠状静脉窦夹层、穿孔：一般的夹层仅表现为造影剂在局部潴留，只需密切观察病情进展。如果夹层已严重影响冠状静脉窦血液回流，表现为造影剂在局部严重潴留，并向心包腔内弥散，应及时终止手术并采取相应措施。如果发生冠状静脉窦破裂则需要立即终止手术，根据具体情况作出相应的临床处理。
③心肌穿孔、心脏压塞：大多数穿孔在导线撤出后会自行愈合，较少发生心脏压塞。一旦发生心脏压塞要严密观察，及时处理，一旦出现压塞症状应立即进行心包穿刺和引流。
④膈肌刺激：膈肌刺激常见于左室起搏时。因此，术中导线固定后应行高电压刺激试验，观察是否有上述现象。如有则需及时调整导线位置。如果术后出现膈肌刺激，应行胸片检查和起搏器程控，了解导线位置是否有异常。如果发生了导线移位，则调整导线位置；如未移位，则通过降低输出电压或将程控起搏极性改为双极起搏的方法解决。
（3）心功能恶化：术前加强药物治疗，保证水电解质平衡；术中关注患者一般状况，发现问题及时处理是保障患者生命安全的关键。
2．术后并发症
（1）导线脱位：左心室导线脱位是术后早期常见的并发症之一，完全脱位者须重新手术复位导线。
（2）其他：包括囊袋出血、囊袋感染、导线断裂或绝缘层破裂、慢性阈值增高等，与普通起搏器植入并发症相似。
【注意事项】
（1）术前严格掌握适应证并做好充分的准备。
（2）术中规范操作、严密观察，以减少并发症的发生。
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