患者一旦安装了起搏器，医师就得负责终生监测，尽管起搏器的设计及功能不断改进，但仍然难以避免起搏系统功能失调。此外，现代起搏器的功能及自动化程度越来越高，生理性起搏不断普及，起搏器更加接近自身窦房结及传导系统功能，除起搏之外的功能如抗房颤、治疗心力衰竭及抗晕厥等作用不断增多，这就要求术后医师必须根据患者的具体情况随时调节起搏器，以最大程度地满足患者的病情需要。
一、起搏器的随访
【随访目的】
（1）检查起搏器功能，及时发现并纠正因起搏系统功能故障而引起的并发症。
（2）测试起搏及感知阈值以及其他参数。
（3）评价起搏器电池消耗情况，预计起搏器使用寿命以备择期更换起搏器。
（4）了解起搏及感知比例，患者自身心率比例，有无发生心律失常及心律失常的类型、持续时间等。
（5）根据病情调节各起搏参数，并注意个体化，确保每个患者的各种起搏参数在最佳工作水平。
（6）评价起搏器治疗效果，患者的生活质量、心功能及症状的改善情况。
（7）治疗原发病，防止并处理并发症。
（8）加强对起搏器患者及家属有关起搏器知识的宣传及教育。
【随访时间及方式】
应根据患者的原发病、心功能状态及起搏器的类型制定随访日程。原则上是原发病越重，心功能越差则随访间隔时间越短。双腔及三腔起搏器由于出现问题的概率比单腔起搏器多，因此，应增加随访次数。植入起搏器早期及晚期估计电池快要耗竭时加强随访，通常分为3个阶段。
（1）植入起搏器最初半年内，应每个月检查1次，主要是评价起搏器的效果及患者症状改善情况。检查有无新的并发症，并测试起搏器阈值，调整各参数，检查有无电极移位等。
（2）植入起搏器半年后，如病情稳定可每3个月或半年随访1次。主要是加强对原发病及其他并发症的治疗，同时检查起搏系统功能，调整各项参数。
（3）预计快到起搏器工作寿命电池耗竭时，应加强随访，可每月1次。
随访的方式包括门诊随访及电话随访。植入早期、晚期以及病情有变化需要检查及调节起搏器参数时则必须要求患者到门诊来，如病情稳定可以电话随访。
【随访内容】
1．详细了解病史 了解起搏器安装前后症状的变化，区别由于原发病或起搏器本身引起的症状。
2．仔细查体 除一般查体外，应重视与起搏系统有关的特殊检查。在植入初期，应注意检查切口及起搏器囊袋局部皮色、温度、皮肤张力及有无触痛。
3．心电图及动态心电图 每次门诊随访都应做心电图，以了解起搏及感知功能。如患者完全是自主心律，应放置磁铁后记录心电图，这是判断起搏功能的重要方法。
动态心电图比常规心电图更敏感，它可检查出常规心电图不能发现的心律失常、起搏及感知功能障碍，尤其对那些间歇性或短阵性起搏系统功能失调具有重要意义。
4．胸部X线检查 患者安装起搏器后应常规行后前位及侧位X线胸片检查，观察起搏器的位置、电极的位置以及电极有无移位、断裂。
5．起搏器测试及程控 主要包括起搏功能测试、感知功能测试、导线阻抗测试、电池消耗情况检测，其他检测包括起搏器型号、工作方式、起搏频率、输出能量、感知敏感度、不应期、起搏与自主心率比例、起搏器模式转化、心律失常的发生及类型等。起搏器的程控见下文。
二、起搏参数的程控
现代起搏器如同一小型智能化电脑，其内储存有许多信息。这些信息可以通过体外改变及调整，这就是起搏器的程控功能。
【程控目的】
程控的主要目的是通过体外改变起搏器各参数，以最大限度地满足不同患者的生理需要。了解起搏器的工作状态，诊断及处理与起搏器相关的一些并发症，延长起搏器的使用寿命等。近年来临床应用的一些起搏器具有许多自动化功能，即起搏器能够自动检测人体生理及病理改变，根据这些变化自动调整工作参数，通过程控，合理使用各种自动化功能。
【程控内容】
1．起搏方式的程控 单腔起搏器较简单，双腔起搏器的起搏方式比较多，根据患者实际情况可程控为DDD（R）、DVI、DOO、AAI（R）、VVI（R）及VDD等多种方式。
2．起搏频率的程控 起搏器在出厂时多数频率设置在60／min。但由于不同的患者病情不同，或同一患者在不同的时间及疾病阶段对起搏频率的需求有所不同，因此，需要改变基本起搏频率。
（1）调高起搏频率：常见于以下情况。①增加心脏排血量；②抑制异位节律，如频发室性及房性期前收缩者，增加起搏频率可以抑制这些期前收缩。③对长QT综合征的患者，起搏频率加快可以使QT间期缩短，并抑制异位期前收缩，从而防止尖端扭转性室性心动过速的发生。
（2）调低起搏频率：常用于以下情况。①对于病态窦房结综合征患者，减慢起搏频率可以使患者尽量保持自主心率及房室传导，这不仅更符合生理要求，而且节约能量以延长起搏器使用寿命；②冠心病患者心绞痛发作时，降低起搏频率，可以减少心肌耗氧量；③对于长期适应较慢心率的患者，起搏心率在60～70／min可能会不习惯，此时也要调低起搏频率。
3．输出能量的程控 起搏器的输出能量是由电压、脉宽及电流决定的。输出电压及脉宽可以体外程控。出厂时电压一般在4．5～5V，而可程控范围多数在2～7V。出厂时脉宽常在0．5ms，可程控范围常在0．05～2ms。
（1）调高输出能量：常用于各种原因引起的起搏阈值升高，如电极微脱位，植入起搏器早期局部心肌充血、水肿及炎症反应等。
（2）调低输出能量：常用于节约能源，以最大限度地延长起搏器寿命。起搏器出厂时的能量设置常高出实际需要的能量。在植入起搏器1个月左右，当起搏阈值稳定后便可以降低输出能量，一般设置实际输出能量为阈值的2～2．5倍。
4．感知灵敏度的程控 感知灵敏度是指起搏器感知到最低自身R波及P波后抑制发放起搏脉冲的能力。当感知灵敏度设置过高时，可能出现感知心电以外的干扰电信号，出现不应有的抑制。反之，当感知灵敏度过低时，可能对心电信号不感知，从而出现竞争性心律。发生这些情况都需要重新调整感知灵敏度。
（1）调高感知灵敏度：常见于心内膜或心肌病变导致心内电信号很小时；电极微脱位时传输到起搏器的心电信号降低；此外，药物及代谢等因素使心内电位的振幅降低等。
（2）调低感知灵敏度：常见于感知到高大的T波；肌电位干扰；体外电磁场等干扰；感知到起搏脉冲刺激的后电位等。
5．双腔起搏器常用参数的程控
（1）房室延迟间期（AV间期）：可程控范围在25～250ms，一般情况下AV间期在150～180ms比较合适。在房室结传导功能较好时，适当延长AV间期有利于自身的心室活动出现，这不但节能，而且更符合生理需要，可减少心力衰竭及房颤的发生。而缩短AV间期可用于肥厚型梗阻性心肌病患者，以减少自身心室活动，可减轻左室流出道压差。
（2）心房不应期：双腔起搏器的心房不应期包括房室延迟间期及心室后心房不应期（post ventricular atrial refractory period，PVARP）。PVARP在出厂时一般设定在300ms，可程控范围在150～500ms。心房不应期与上限跟踪频率有关，心房不应期越长，上限跟踪频率越低。因此，如要保持较高的上限跟踪频率，则需要适当调短心房不应期。调长PVARP主要用于防治感知逆传P波，以防治起搏器介导的心动过速（pacemaker mediated tachycardia，PMT）。
（3）心室空白期：心室空白期是指在心房脉冲发放后心室感知电路完全不感知任何信号的时间间期。其目的是避免心室感知心房的刺激信号，即交叉感知（crosstalk）而导致抑制心室脉冲的发放。心室空白期的厂定值常在20ms，可程控范围15～50ms。当心房脉冲能量过高或心室感知灵敏度过高时容易出现交叉感知，可适当延长心室空白期以避免交叉感知现象。但需注意，心室空白期太长时容易出现心室竞争性心律。
6．频率应答性起搏器的程控 频率应答性起搏器内的生理感知器能通过直接或间接感知人体活动或代谢的变化，如运动、呼吸、中心静脉血温度及心电图的QT间期等自动调节起搏频率。除以上常用的程控参数外，还有频率适应性所特有的参数。
（1）下限频率及感知器上限频率的程控：下限频率相当于休息状态下的基础频率，与前已提及的频率程控相同，通常为60／min，以保证基础状态下患者的需要；感知器上限频率是指频率应答时的最高起搏频率，根据患者的具体情况而定。
（2）频率应答阈值：指能够引起频率应答反应的最小生物指标强度，如体动感知型起搏器引起频率加快的最小活动量。有高、中、低档，通常设置在中档。档次越低，频率应答反应灵敏度越高。
（3）频率应答速度：指达到频率应答阈值后，起搏器频率增加的速度，有数档可选，大多数有1～10档，一般定在6～7档。心力衰竭患者，需要运动后频率上升速度快时，可适当调高档次，反之冠心病心绞痛患者不宜频率上升太快，因此应适当降低档次。
（4）活动频率加速时间及恢复时间：活动频率加速时间是指由基础频率到达程控的感知器上限频率所需要的时间。而恢复时间是指由最快频率下降到基础频率所需要的时间。活动频率加速时间可程控数据有15s、30s及1min，通常设定为30s。而恢复时间可程控数据有2．5min、5min及10min，通常设定为2．5min。
【故障识别及处理】
1．起搏异常 起搏异常包括无输出及失夺获。
（1）常见原因：起搏器电池耗竭；电极导线折断或绝缘层损坏；电极导线与起搏器连接不紧；电极导线脱位及心脏穿孔。
（2）起搏异常的识别及处理
①临床表现：出现植入起搏器前的症状，如乏力、头晕、黑矇，甚至晕厥等；新出现的症状，如胸闷、气短、心悸、肌肉跳动（囊袋刺激、膈肌刺激）、局部疼痛等。
②心电图：常规心电图能够发现绝大多数起搏异常，而动态心电图可以发现常规心电图不容易发现的间断起搏异常。
③程控检查：了解电池状态，如是起搏器电池耗竭则应更换起搏器。了解导线阻抗，如阻抗异常增加可能是导线不全断裂或接口问题，应及时手术处理；如阻抗异常降低可为绝缘层破裂，应及时手术更换导线。
④胸片：了解是否有导线移位、心肌穿孔、导线断裂或绝缘层破裂及接口处松动等，这些如经程控证实后均应手术处理。
2．感知异常
（1）感知低下：表现为起搏器的感知器对自身的P波或QRS波群不能感知或间断不能感知，在自身的P波或QRS波群内或其后的不同时间出现刺激信号，并与自主心律发生竞争。
（2）感知过度：当起搏器感知了患者自主心电信号之外的电信号时称感知过度，可抑制起搏脉冲的发放，导致起搏频率改变或心脏停搏，常见原因有体外电场、磁场等因素干扰，自身肌电干扰（主要见于使用单极电极导线的患者）及交叉感知。
（3）感知异常的识别及处理
①临床表现：胸闷、气短、心悸、乏力、头晕、黑矇、晕厥等症状。
②心电图：表现为竞争性心律或起搏频率改变或心脏停搏。
③程控检查：了解电池状态，如电池耗竭，应及时更换起搏器；了解导线阻抗，阻抗异常增加提示导线不全断裂或接口松动，异常降低提示绝缘层破裂，均需要手术更换导线；测试P波、R波高度，比较感知敏感度设置与测得的P波、R波高度，是否有足够的感知安全范围，如不合适，则进行程控调整。
④胸片：了解是否有导线移位，心肌穿孔，导线断裂或绝缘层破裂及接口处松动等，这些如经程控证实后均应手术处理。
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