植入型心律转复除颤器的随访和程控

植入型心律转复除颤器（implantable cardiovertor－defibrillator，ICD）是预防心脏性猝死的唯一有效治疗手段。大规模临床试验的结果表明，ICD治疗的适应证已从单纯的二级预防，转为一级预防和二级预防并重。而ICD术后随访和程控是ICD治疗的重要组成部分，因此，规范ICD术后随访和程控是非常重要的。

一、ICD随访

【随访目的】

（1）了解患者植入ICD后的全身状况、症状改善情况、生活质量及心理影响。

（2）了解患者心律失常发作情况及药物治疗情况（包括基础心脏疾病的治疗和抗心律失常药物治疗）。

（3）及时发现和处理ICD的并发症。

（4）ICD程控检查，了解ICD治疗情况，评价其功能，对ICD故障进行识别和处理。

（5）对ICD的抗心动过速的识别和治疗程序进行优化程控。

（6）对ICD的抗心动过缓支持起搏的参数进行优化程控，避免对抗心动过速的参数产生不良影响。

（7）延长ICD电池寿命、评价ICD电池状态、预计ICD使用寿命，择期更换ICD。

（8）对ICD患者及家属进行ICD知识的宣传和教育。

【随访时间及方式】

根据患者的病情，随访次数及时间可相应变化。一般来说，植入后1年内1～3个月随访1次，植入1年后，可3～6个月随访1次，接近电池耗竭，应增加随访次数，可1～3个月随访1次。另外，患者一旦出现ICD放电情况，需及时随访，以便于医师了解ICD工作情况，即ICD是否正确识别了心律失常并给予了合适治疗。若发现有误识别、误治疗或漏识别和漏治疗的情况，需及时调整参数。若仍不能解决，则需根据情况，采取相应的处理，包括重新手术调整。

随访方式包括门诊随访和电话遥测随访。

（1）门诊随访：包括病史询问、查体、心电图及Holter、胸片检查以及ICD程控。

（2）电话遥测随访：通过电话传输，对ICD进行遥测检查，以评价其工作情况。此方法可以减少患者来医院就诊次数，尤其适于路途遥远、交通不便的患者。

【随访内容】

（1）病史询问：了解患者的症状改善情况，心律失常发作情况，重点询问患者是否有过电击？多少次？并询问每次电击前有无心悸、头晕、晕厥等症状；电击当时患者的状态（在干什么？）；电击后患者的情况以及心动过速有无终止？

（2）体检：除常规体检外，重点了解患者的伤口情况，有无红、肿、热、痛，有无囊袋血肿、感染及皮肤磨损情况。

（3）心电图及Holter：了解患者心律失常发作情况，对于需要心动过缓起搏的患者了解起搏和感知功能。

（4）胸片：了解心脏和肺部的情况，评价心功能状态；及时发现ICD导线移位、导线断裂及绝缘层破裂等并发症。

（5）ICD程控检查：评估ICD和导线的功能状态；及时识别和处理ICD故障，合理调整参数；了解ICD的电池状态。

二、ICD 程 控

【程控目的】

（1）检查ICD电池状况及电容充电时间：了解剩余电池电压，了解ICD的初始期（before of life，BOL）电池电压和终末期（end of life，EOL）电池电压的资料。

（2）检查导线阻抗：起搏阻抗、高压阻抗、电极阻抗。

（3）起搏和感知功能测试：有助于明确ICD的功能状态，异常的起搏和感知有助于及时发现ICD的工作异常。

（4）分析存储的事件记录和腔内电图：室性心动过速／心室颤动（VT／VF）发作情况，包括发作次数、时间及类型，发作持续时间及平均周长；VT／VF治疗情况，包括抗心动过速起搏（ATP）治疗效果，低能量转复（cardioversion）治疗效果，高能量电击（shock）治疗效果。

（5）根据测试结果和事件记录调整参数：①识别参数，包括VT／VF频率或周长、VT／VF识别数目。②附加识别参数，包括突发性指标、稳定性指标、EGM宽度或形态。

（6）治疗参数：ATP治疗、低能量转复（cardioversion）、高能量除颤。

（7）ICD的故障识别和处理。

【程控内容】

1．基本参数的程控 起搏频率、起搏方式、输出能量、感知敏感度、不应期等

2．VT／VF识别参数的程控

（1）VT／VF频率或周长：临床发作的VT频率低于设定的VT识别频率时，降低VT频率，以防止ICD对VT的漏识别。当临床发作的室上性心动过速尤其是窦性心动过速的频率超过VT识别频率，又低于临床发作的VT频率时，可适当增加VT识别频率，防止ICD对窦性心动过速的误识别。当临床或ICD记录的VT，血流动力学不稳定，很快恶化成VF时，可降低VF识别频率，将其放置在VF识别区，给予高能电击治疗。

（2）VT／VF识别数目：增加VT／VF识别个数以避免ICD对短阵的、能自行终止的VT／VF的识别和治疗；降低VT／VF识别个数，以提高VT／VF识别的敏感性，避免漏识别，或者对某些血流动力学不稳定的VT，通过降低VT识别个数，使ICD快速识别并给予治疗，避免因VT持续时间过长引起血流动力学恶化。

（3）增加快频率的VT（FVT）识别区：当临床发作的FVT血流动力学稳定，可增设FVT识别区，并相应设置FVT的ATP治疗。加强对VT的无痛性治疗，减少ICD放电次数。

（4）增强识别指标：是否需要打开或关闭下列指标，即突发性（onset）指标，与窦性心动过速鉴别；稳定性（stability）指标，与心房颤动（房颤）鉴别；EGM宽度，与室上性心动过速鉴别。

（5）VT／VF治疗参数的程控

①ATP治疗：常用的抗心动过速的脉冲释放方式有如下两种。a．固定频率的阵发快速（burst）刺激。固定频率发放一阵脉冲刺激（4～12个），第1个电脉冲与VT的R波的配对间期为VT周期的70%～90%，其后的电脉冲间期均相同，如第1阵电脉冲不能终止心动过速，则释放第2阵、第3阵，直至第6阵电脉冲，各阵刺激的第1个脉冲与VT的R波的配对间期不变。b．自动递减扫描刺激（autodecremental或ramp刺激）。每阵刺激包括几个电脉冲，第1个脉冲与VT的R波的配对间期以及第2个脉冲与第1个脉冲的间期为VT周期90%。自第2个脉冲间期之后，每个脉冲间期递减3%。自第2阵刺激开始，每阵第1个脉冲与VT的R波配对间期较上阵递减5%。根据患者的VT情况，设置合适的脉冲释放方式、刺激脉冲的个数及周长。

②低能量转复：低能量转复的电击能量一般在5J以下，主要用于终止室性心动过速，特别对于抗心动过速起搏终止室性心动过速无效，或室性心动过速时血流动力学不稳定的患者，应用时通常需要R波同步。

③高能量除颤：目前，大多数除颤器最大释放能量为30～34J。ICD在感知并确认发生室颤后，经过几秒钟的充电后释放高能量除颤脉冲，目前新一代ICD可连续释放1～6个高能量除颤脉冲。医师可根据临床以及术中测试除颤阈值情况程控设定除颤能量。

【故障识别及处理】

1．ICD误治疗 是植入ICD后的一个严重并发症，发生率为20%～30%。ICD误治疗可诱发VT、VF；增加放电次数；加速ICD电池耗竭；影响患者的生活质量，产生一系列心理问题。因此，对ICD误治疗需要及时识别和处理。

（1）常见原因：早期常见原因是对室上性心动过速的误识别，最常发生在植入后1年内，晚期常见原因是导线问题。具体原因有以下几个方面。①室上性快速心律失常，如房颤、房扑伴快心室反应和窦性心动过速；②感知过度，如T波感知、噪声感知，可由线圈断裂、绝缘层破裂、接口松动等引起；③QRS的双重感知。

（2）误治疗的识别方法：①详细询问病史，包括既往室上性心动过速的病史、每次电击当时的情况。②ICD程控检查，包括事件存储资料分析；ICD及导线系统的评估，导线阻抗、起搏感知测试；检查所有参数设置是否合适，识别参数是否合适，增强识别功能是否打开。

误治疗的解决方法：①ICD程控调整参数。调整识别频率、打开增强识别功能；对于VT，设置ATP治疗；对于感知过度者，降低感知敏感度，但是有VT漏识别的危险，应慎重处理。②导线调整或导线重置。对于导线移位和导线绝缘层破裂、导线断裂或接口问题的患者，调整导线位置或重置导线。③药物治疗。对于室上性心律失常引起者，加用抗心律失常药物或使用减慢心室率的药物。④其他。对于阵发性室上性心动过速、典型房扑和阵发性房颤可以通过射频导管消融治疗。

2．ICD治疗缺失（漏治疗）或治疗延误 对室性心律失常的ICD治疗缺失或治疗延误，会导致患者出现严重的后果，甚至会危及患者生命，因此，需要及时发现和处理。

（1）心室感知不良：其原因可能是电极局部心肌炎症、充血、水肿、纤维化、心肌梗死或药物影响使R波振幅降低；也可能是导线及脉冲发生器问题，如导线移位、断裂、绝缘层破裂、接口问题及脉冲发生器感知电路功能障碍。处理方法为程控增加心室感知敏感度（数值变小），但有感知过度引起ICD误识别和误治疗的可能，因此应谨慎程控。对于导线移位可重新调整导线位置，其他则需更换导线和（或）脉冲发生器等手术调整。

（2）心律失常识别不良：主要原因是由于程控参数设置不合理，或者由于患者的疾病状态、心功能及药物治疗发生改变，而ICD设置的参数没有相应改变，从而不适合对当前的室性心律失常进行识别和治疗。如VT发作频率低于ICD对VT的识别频率，造成对VT的漏识别。另外由于打开了增强识别指标以鉴别VT与室上性心动过速时，ICD将VT误判为室上速，或延迟诊断，使患者的心律失常不能得到及时治疗。上述情况可以通过程控合理的参数，如降低VT识别频率，谨慎使用增强鉴别指标等。

（3）ICD治疗无效：是植入ICD后的严重并发症，可危及患者生命，因此，需及时发现和处理。治疗无效包括ATP治疗无效和电击治疗无效。前者可以通过程控ATP参数，或对部分患者关闭ATP功能。对于电击无效的患者需分析原因：电池耗竭、导线移位、导线断裂、绝缘层破裂及脉冲发生器故障均可使电极无效，需及时通过手术调整来解决，包括调整或重置导线、更换脉冲发生器。另一常见原因是高除颤阈值，可以由于心肌本身病变、药物影响等所致。部分可以通过程控解决：提高输出能量、改变除颤极性、程控除颤波的斜率和脉宽、程控上腔静脉线圈（打开或关闭）等。否则需酌情增加皮下片状电极或更换为能提供更大电击能量的ICD。