离散度的临床应用

QT间期离散度（QT dispersion，QTd）是指标准12导联心电图（ECG）上最大QT间期（QTmax）与最小QT间期（QTmin）之差，即：QTd＝QTmax－QTmin，体表12导联ECG同步记录方法比常规非同步记录更能反映QTd的实际情况。QTd是近年来发展起来的一项临床评价心脏复极同步程度的简单、廉价、无创性的检测指标，主要用于评价心脏复极同步程度，较传统QT间期更能反映心室肌复极的时间差异。

【QT间期的测量】

依据QTd的概念首先须测量QT间期，准确测量QT间期，应当明确以下两点。

1．QT起点 12导联心电图中最早QRS波群起点，经过该点做基线的垂线，以该垂线与各导联基线的交点为各导联QT间期的起点。

2．QT终点（T波终点判定方法） ①T波与等电位线（T－P线）的交点；②T波与U波间的最低点；③T波下降支的切线与等电位线的交点（当T波终点不清时）或T波延长线与基线的交点（TU融合时）。

选最大QT（QTmax）、最小QT（QTmin）导联连续测量3个心动周期，取其平均值为QTmax、QTmin间期，并分别用QTc＝QT／RR1／2，QTLC＝QT＋0．154（1－RR），QTFC＝QT＋0．15－0．18RR3种方法加以校正。国内多采用所有QT间期（同一次分析时）均用同一个测量的方法。近年来出现了计算机测量QT间期，应当强调的是：目测或计算机测定都必须始终使用同一种标准，即同一次分析必须采用相同的T波终点判断方法，确保QT间期测量的准确性。

【QTd的测量及正常值】

根据概念QTd＝QTmax－QTmin计算。常采用Bazetts公式进行心率校正的QT间期（QTc）测量，即QTc＝QT／RR1／2，一般规定测量8个以上导联，其中胸导联至少测3个以上导联，各导联连续测量3个QT间期，取其均值，QTcd＝QTd／RR1／2。改良心率校正QT离散度（QTlcd）测定，即最大改良心率校正QT（QTlcmax）与最小改良心率校正QT（QTlcmin）之差。

目测QTd的正常参考值＜50ms，50～70ms之间有参考价值，以＞70ms有诊断价值。国外1～16岁小儿QTd正常值为36ms，国内1～14岁小儿的QTd为33ms。国内建议QTlcd≥60ms作为预测室性心律失常的指标，计算机测得的正常人QTd在20～50ms之间。国内外公认QTd正常值＜50ms，同步12导联心电图得出的未经校正的QTd更为可靠。

【影响因素】

1．计算机自动测量与手工测量　手工测定QT间期的最大问题是观测者之间的重复性较差，这种偏差测定的QT离散度可高达25%～35%，计算机测量得到的QTd与手工测量只有5ms左右的差异，不影响测量结果的诊断价值。

2．心电图纸速对QTmax和QTd测定的影响　研究认为，50mm／s纸速与25mm／s测得的QTmax和QTd无显著性差异，但因50mm／s纸速描记的心电图，T波终点难以辨认，因此提倡25mm／s纸速描记心电图测量QTmax和QTd。

3．心电导联对QT间期测量的影响　研究表明，无论是50mm／还是25mm／s纸速，最长QT间期都出现在V1（88%）导联，其次为V2、V4和V5导联，最短的QT间期出现在aVL导联（50%），其次为Ⅰ及V1导联。

4．心率对QTd的影响　Bazett公式QTc＝QT／RR1／2是最常见的心率校正公式，近来越来越多的研究表明放弃心率校正QT间期离散度。

5．QRS时间对QTd的影响　QRS增宽可延长QT间期。

【临床应用】

1．QT离散度的正常值研究　QT间期的正常值一直存在争议，国际上已有的13个大样本正常人群的QT离散度的正常值研究。统一认定为正常QT间期离散度应定位为50ms。

2．高血压病伴左心室肥厚以及抗高血压药物疗效评估　高血压病左心室肥厚患者心律失常的发生与QTd有关，QTd增大是心室肌电不稳定性增高的客观反映。

3．冠心病心肌缺血、干预疗效和预后评定　严重心肌缺血，ST段抬高时，QTd显著增大，AMI早期QTd可发生变化，并与病变血管支数有关，故QTd可作为AMI溶栓治疗时评价疗效的指标。QTd能够预测缺血性心脏病缺血相关的心律失常。

4．室性心律失常的预测　QTd增大是预测室性心律失常一项无创指标。

5．评估长QT综合征（LQTS）心律失常的发生 QTd＞100ms是鉴别LQTS患者是否可能发生心律失常的指标。

6．抗心律失常药物评价　QTd可用来评估抗心律失常药物的疗效，预测抗心律失常药物致心律失常作用的发生。

7．评估心肌病　扩张型心肌病合并有室速或室颤者QTd较正常对照组显著增加。

8．心功能不全评估　QTd可以用来预测心功能不全作为识别心衰患者心脏性猝死危险因素的一项实用指标。

9．预测糖尿病人群猝死 QTd可以预测糖尿病人群的风险，在糖尿病病人QTd＞78ms预测猝死的敏感性为100%，特异性为90%。

10．QTd测量在其他疾病领域的应用 QTd＞60ms在非缺血性心脏病的周围血管病患者预测心源性猝死的敏感性为92%。在等待心脏移植的患者中，QTd＞120ms的患者在移植前的病死率增加4．5倍。二尖瓣脱垂病人的QTd增加，这可以揭示此类病人室性心律失常较多。此外也有报道在系统性硬化症、风湿性关节炎和贝赫切特综合征时QT和QTc增加。有症状室速的运动员QTd增加，故QTd可用于运动员高猝死风险预测和尚未诊断的肥厚型梗阻性心肌病。近年来在Duchenne肌营养不良和慢性梗阻性肺病也发现QTd增加。但目前缺乏前瞻性的干预研究评估。

从QTd概念的提出至今，人们已做了大量的基础与临床研究工作，取得了一定结果，但仍存在一些基础与临床方面的问题。首先由于QT间期测定受诸多因素干扰，准确测定QT间期十分困难，故有必要制定统一测定手段以及准确的正常值。另外，由于部分QTd的临床应用价值尚不能定论，需要进一步对不同临床情况的QTd做横向和纵向分析比较，为临床提供更多、更有价值的信息。