脑主动脉瓣狭窄的治疗

风湿热及细菌性心内膜炎是产生主动脉瓣关闭不全的较常见病因，其他包括退行性变、室间隔缺损、主动脉窦瘤破裂等也会产生主动脉瓣的脱垂而导致关闭不全。

主动脉瓣关闭不全使左心室容量负荷增加。在舒张期，左心室要额外接受从主动脉反流回入左心腔的血流。在收缩期，左心室要排出超出正常充盈量的血液。由于舒张期左心室与主动脉之间的压力阶差达数十毫米汞柱，因此即使关闭不全的面积不大，回流量却很大。严重的关闭不全，回流量比正常心排血量高出2．4倍，使舒张期左心室充盈压迅速升高，甚至高达4～6．7kPa（30～50mmHg），超过左心房压力，引起保护性二尖瓣提早关闭，称之为功能性二尖瓣狭窄。晚期严重患者，由于左房、室环径扩大，使二尖瓣乳头肌移位，产生功能性二尖瓣关闭不全。

主动脉关闭不全的左心排血功能受主动脉－左心室压力阶差、外周动脉血管阻力、心肌顺应性和心率快慢或舒张期长短等因素的影响。多数患者外周血管床扩张（脉压增大）有利于心脏向外周排血和相对减少左心回流。

【诊断要点】

1．早期多无明显症状，晚期主要为心绞痛和充血性心力衰竭，并且一旦有心力衰竭出现则病情进展明显加剧，其猝死率可高达15%～20%。

2．颈动脉明显搏动，收缩压升高，舒张压降低，脉压差增大。主动脉区有叹气样舒张期杂音，传导范围广泛。

3．X线示左心室明显扩大，主动脉弓突出。

4．心电图示电轴左偏，左心室肥厚及劳损。

5．超声心动图示主动脉瓣开放有关闭速度增快，关闭曲线呈双线，左心室扩大，主动脉瓣下有舒张期反流频谱。

6．主动脉造影主要为造影剂反流入左心室，通常反流如为线性或仅局限于主动脉瓣下则属于轻度反流；如大量造影剂反流入左心室，且浓度高于升主动脉则定为重度反流。

【反流程度分级】

1．轻度　反流宽度小于左室流出道25%；反流口面积＜0．3cm2。

2．中度　反流宽度介于左室流出道25%～65%；反流口面积介于0．30～0．49cm2。

3．重度　反流宽度大于左室流出道65%；反流口面积＞0．5cm2。

【手术指征】

1．中度以上主动脉瓣反流，有充血性心力衰竭或心绞痛症状。脉压增宽超过收缩压的1／2以上，且有典型的泼水音、水冲脉等。胸片显示左室扩大，心电图显示左心室劳损。

2．主动脉瓣关闭不全与狭窄并存的病例，左心室舒张末压＞1．6kPa（12mmHg）时，应及时手术。

3．感染性心内膜炎引起的主动脉瓣关闭不全，应尽量在积极控制感染后行手术治疗。若已确认是真菌性感染和虽经严格抗感染治疗仍反复出现栓塞、发热、主动脉瓣有赘生物者，应尽早手术。

4．无症状病人，当心脏进行性增大，左心室射血分数＜55%，左心室舒张末径达60mm时，应行手术治疗。

5．各种原因引起的急性主动脉瓣关闭不全，因正常左心室不能承受陡然增加的容量负荷，可造成急性左心衰竭，应尽早手术治疗。

【术前准备】

1．应用血管扩张药可减轻反流量，改善心功能，但过度应用会加剧冠状动脉供血不足。

2．心力衰竭患者可早期应用正性肌力药物辅助心脏功能，同时注意维持心率在90～100／min，避免因心动过缓使心脏前负荷增加。这样可明显降低病人待手术期死亡率。

3．重度主动脉瓣关闭不全是主动脉内球囊反搏的禁忌证。

【手术概要】

1．手术治疗可选择瓣膜置换或瓣膜成形，人工瓣膜置换方法与主动脉瓣狭窄相同。

2．主动脉瓣成形术（图1－6）应注意慎重选择病例，依瓣膜病变情况、术者技术水平等进行考虑。重度关闭不全、左室已有扩张、左心EF值＜25%～30%时，不主张成形。成形术后残留中、重度反流比例9%～15%。

图1－6　常用主动脉瓣成形方法

3．手术中评价主动脉瓣关闭不全的性质或部位的测试方法是暂时将主动脉瓣3个瓣叶通过主动脉瓣节结缝拢。经过探查可以对瓣叶关闭不全的不同原因进行相应的手术处理。