退行性变、心内膜炎、腱索或乳头肌病变、风湿热是二尖瓣关闭不全的常见病因。腱索断裂、心内膜炎、心肌梗死后乳头肌功能异常，产生急性二尖瓣关闭不全，导致急性肺水肿、左心衰竭，而左室径线可以正常。慢性二尖瓣关闭不全由于血液反流产生左室过负荷，使左心室进行性扩张，顺应性下降产生心力衰竭。慢性二尖瓣关闭不全临床症状出现时间晚，但在病情上常因明显的左心室腔扩张而要重于二尖瓣狭窄病人。EF在二尖瓣关闭不全者如低于40%，就已表明左室功能严重损害。
【诊断要点】
1．中、重度以上二尖瓣关闭不全者多发现劳力性心悸、气促，但很少有胸痛、咯血和体循环栓塞表现。亦可在晚期出现右心衰竭。
2．心尖部向左下扩展，局部闻及收缩期杂音向左腋下传导，肺动脉瓣第一音多正常。
3．X线示以左心房和左心室扩大为主。
4．心电图主要表现为左心室肥大和劳损，心电轴左偏。常见心律失常为偶发室性期前收缩、心房扑动（房扑）、心房颤动（房颤）等。
5．超声心动图示二尖瓣FF速率加快，两叶收缩期（CD段）分离而不合拢，左心房有来自心室的反流频谱；左心房和左心室扩张，心室壁和间隔运动幅度增加。
美国2006年修订的二尖瓣关闭不全分级标准见表1－1。
表1－1 美国2006年修订的心脏瓣膜病诊断治疗指南中二尖瓣关闭不全分级标准
【手术指征】
1．急性二尖瓣关闭不全伴充血性心力衰竭，或有细菌性心内膜炎而内科治疗无效。
2．EF＜55%，左心室收缩末／舒张末径线达到45／60（mm）。
3．二尖瓣反流中度以上，伴有房性心律失常。
对于外科医师而言，手术适应证是最重要的也是最难以把握的。目前，二尖瓣关闭不全的外科治疗有3种方法：二尖瓣成形术、保留二尖瓣结构的人工瓣膜置换术及去除二尖瓣结构的人工瓣膜置换术。因为这3种手术方法各有优缺点，所以其手术指征也不尽相同。另外，二尖瓣成形术的方法很多，涉及到瓣环、瓣体及瓣下结构等多方面，其具体的手术指征将在后面各章详细介绍。在这里，我们仅就有关慢性二尖瓣关闭不全的二尖瓣成形手术指征的理念给予阐述。对于二尖瓣关闭不全手术时机的掌握，简而言之是所有明确中度以上二尖瓣关闭不全伴心脏形态和功能改变的患者均应确定为手术指征。但是，在判断是否具有二尖瓣成形术的手术指征时还应注意以下的一些具体问题：
（1）临床症状的轻重：首先，我们要明确一个概念：不能单纯以临床症状的轻重作为手术时机的判定标准，某些无症状的二尖瓣关闭不全患者同样需要二尖瓣成形术（详见本章节）。大量的研究表明，慢性二尖瓣关闭不全患者的临床症状与其心脏功能的损害程度不相平行。慢性二尖瓣关闭不全的主要病理改变是造成左心室过度负荷，产生左心室扩大及功能损害，而较少伴随肺循环回流障碍。只有晚期左心功能明显低下，左心房继发性扩大后才表现肺淤血而产生活动性心悸、胸闷等运动耐量下降的临床症状。
其次，临床症状明显的二尖瓣关闭不全患者多已经存在严重的左心功能损害，对外科治疗尤其是修复手术的近远期手术疗效产生不利的影响。临床观察表明，心功能Ⅲ级或Ⅵ级患者的围术期死亡率高于5．0%，术后10年的生存率50%～60%。而心功能Ⅰ级或Ⅱ级患者的围术期死亡率仅0．5%，术后10年的生存率在80%以上。
（2）左心室大小及射血分数：理论上，应该在左心室扩大或功能损伤达到不可逆改变之前手术治疗。但实际上目前的诊断手段还无法判断何时达到不可逆病变，除非是药物无法控制的心功能衰竭。临床上，左心室大小及射血分数是判定心功能的最重要的指标。根据美国心脏协会《心脏瓣膜疾病治疗指南》的建议，以收缩末期直径45mm，EF60%为标准。对于无症状的二尖瓣关闭不全患者，如果收缩末期直径＜45mm，EF＞60%，又没有房颤或心内膜炎赘生物，可以临床观察；对于有症状的二尖瓣关闭不全患者，如果心功能在Ⅱ级以上，则不管心脏是否扩大，EF值是否降低，均应手术。如果心脏极度扩大或EF＜30%，则不建议手术治疗，因为手术死亡率太高，远期效果不好。
（3）心房颤动及心律失常：心律失常的出现是二尖瓣关闭不全导致左心功能失代偿的重要指征，二尖瓣关闭不全患者产生心房颤动的比例约18%～20%。心房颤动作为二尖瓣修复术的指征有两方面的意义。第一，心房颤动不仅降低心功能，同时会产生血栓栓塞的危险。目前，对于单纯持续性心房颤动的患者均建议行房颤消融术。第二，研究表明，术前有房颤是导致慢性二尖瓣关闭不全患者二尖瓣膜术后长期生存率下降的独立因子之一。因此，心律失常诸如室性期前收缩、房性期前收缩尤其是阵发性房扑和房颤的出现是二尖瓣病变需要外科治疗的早期指征。如果技术和设备条件允许，同时行房颤消融术将给患者带来更多的益处。
（4）老年患者：通常情况下，老年患者（＞75岁）的心脏手术死亡率明显增高而长期生存率下降。另外，年轻无症状的二尖瓣关闭不全患者通过手术能够保护左心功能，而老年患者未必能如此。因此，对于老年二尖瓣关闭不全患者的治疗目的是改善症状，提高生活质量为主。大多数情况下，建议对无症状或症状轻的老年患者给予药物治疗。对于必须手术的患者，生物瓣置换或许是明智的选择，既避免了抗凝血药物带来的副作用，也避免了二尖瓣成形术不成功带来的二次手术风险。
（5）超声心动图的判断：高水平的超声心动图诊断，是确定二尖瓣成形术指征的基础。超声心动图在二尖瓣成形术的临床应用观察表明，其对于极可能二尖瓣成形的预计准确率约95．8%，可能成形的预计值约83%，判定瓣膜质地很差而难以成形的预计值为93%。另一方面，在二尖瓣成形术中，对修复效果有怀疑时，多行食管超声或心外膜超声心动图检查，因此，是否具有食管和心外膜超声经验也是能否进行二尖瓣成形术的指征之一。
成功的二尖瓣成形术后的心功能恢复及远期效果，均优于二尖瓣替换。反之，成形手术失败，往往给病人带来不可挽回的恶果。因此，术中准确评价二尖瓣成形效果十分重要。目前普遍采用左心室内注水及术中食管超声检查，前者通过左心室被动充盈来观察二尖瓣反流虽不甚可靠，但方便易行，是目前评价二尖瓣成形效果术中的基本步骤；后者则需关闭心腔，心脏复苏后进行，评价二尖瓣成形效果确切，被临床视为必备检测措施，缺点是反复成形需反复心脏循环阻断造成很大麻烦。外科医师应熟悉超声心动图图像和各检测的意义，认识不同二尖瓣病变的表现，与超声心动科医师认真合作才能较好地积累二尖瓣成形术经验和掌握适宜的成形术指征。
（6）术中显露和探查：二尖瓣成形对术中显露的要求比二尖瓣置换要高。良好的二尖瓣术中显露和探查也是判定成形术指征和运用正确修复技术完成手术的重要前提，但往往被某些术者忽略。如果术中显露差，探查不确切或操作困难，要放弃成形术。手术中即使不准备行心脏右心切口，建立体外循环时仍要做上下腔静脉分别插管，不做“双极”单静脉插管。以免术中牵拉左房切口困难和阻碍腔静脉引流。左心房切口时要注意使切口向下和向上分别延长至下腔和上腔静脉的后方，便于术野暴露并可防止牵拉切口时的房壁撕裂。左房较小时应行右房切口经房间隔或双心房联合切口进行手术。二尖瓣病变术中探查要有条理性，瓣环探查包括形态、扩张程度、纤维化和钙化程度，瓣叶探查主要有形态和面积，柔韧度和活动度，闭合情况；腱索探查有长度，连续性和活动度，乳头肌探查包括完整性和柔韧度，这些探查对于手术指征判定和修复方法选择是十分有益的。
（7）外科医师的技术水平及经验：毫无疑问，外科医师的技术水平及经验是二尖瓣成形术的重要指征。精确熟练的手术技术，丰富的手术经验，准确的判断是完成二尖瓣成形术的保障。二尖瓣修复手术是不定型的手术，要根据瓣叶的不同病理变化进行相应的处理，手术常可能延长体外循环和心脏低温停搏血运阻断时间；同时对外科医师修复术的经验及手术技巧等自身素质条件亦有较高的要求。因而，虽术前心功能状态不是修复术的禁忌，但对术前心功能严重不全或还合并其他心脏病变或畸形需要一并矫治而可能造成体外循环和心脏停搏时间过于延长，不应强求施行二尖瓣修复术，而改行人工瓣膜置换为佳。Kirklin统计术前心功能Ⅲ～Ⅳ级患者，心脏缺血停搏60min以上时，缺血停搏时间与围术期死亡率有明显的正比关系。
（8）放弃二尖瓣成形的意向：对于二尖瓣病变的外科处理，是成形修复还是采用人工瓣膜置换，一直是每位临床心外科医师所要面临的问题。二尖瓣成形术适应征涉及到病变瓣膜病理改变程度、病因、心功能状态，外科医师瓣膜修复技巧运用的熟练程度及判断能力等多方面因素，因而还不能形成完全确定不变的范围。依据临床实践经验多认为在下述情况应放弃二尖瓣成形修复意向：①二尖瓣各结构广泛纤维化及钙化，瓣下结构严重融合，二尖瓣前叶严重病变已形成活动度严重受限和面积缩小；②二尖瓣膜已有既往手术史；③二尖瓣各结构严重病理变化已有50%以上，同时在心脏伴有其他瓣位需行人工瓣膜置换术；④术前有严重左心室功能损害或复杂心脏畸形，二尖瓣成形术不能在短时间内完成，可能导致体外循环及心脏停搏时间明显延长；⑤术者依据自身经验不能较好确定二尖瓣成形修复方法和术中近期效果，而对远期血流动力学稳定有怀疑。
【术前准备注意要点】
1．强调应用利尿药和血管扩张药，心率不能过缓。严重心力衰竭应早期辅用低剂量多巴胺为好。
2．二尖瓣关闭不全左室扩张明显，应在认真调理心功能后再行手术。
3．严重心力衰竭无法控制时，可考虑应用IABP或ECMO辅助治疗，尤其是心肌梗死后严重二尖瓣反流的病人。
【手术概要】 二尖瓣成形术手术要点如（图1－10，图1－11，图1－12）。
图1－10 二尖瓣后叶脱垂的修复
1．心肌梗死后乳头肌断裂、左室扩张严重、心功能很差、前叶卷曲或大面积脱垂患者不易行二尖瓣成形术，应以二尖瓣置换术为主，尽量保留瓣下结构。
2．二尖瓣成形术需要术者具有足够的成形知识和经验，前叶面积和良好的活动度是基本的先决条件。
3．术后对成形后二尖瓣功能判定十分重要，可在主动脉根部小切口或者直接在二尖瓣口内，放置导尿管进行左心室注水充盈，观察二尖瓣叶对合情况。同时术中要有食管超声心动图监测心脏复苏后的瓣膜功能，效果不满意应立即重新降温进行手术。
4．成形术后二尖瓣反流面积低于左房面积15%以下为宜，心脏听诊不是判定手术效果的指标。
图1－11 腱索转移术治疗前叶脱垂（A）；前叶楔形切除治疗前叶脱垂术（B）
图1－12 Gore－Tex线人工腱索技术
5．心脏复苏后，对二尖瓣成形术患者要注意避免高血压。
二尖瓣成形术的优点在于避免了病人人工机械瓣置换术后抗凝用药的并发症（血栓或出血）。15年无血栓或无出血率可在95%左右，细菌性心内膜炎发生率也明显降低（＜5%）。
病人经济负担大为降低，并且仍保留有远期再次手术治疗的机遇。通常15年再手术率＜20%（风湿性病人＞20%，退行性＜10%）。
【二尖瓣关闭不全的微创治疗新技术】
1．经皮介入二尖瓣关闭不全双孔成形术 双孔成形术在心外科二尖瓣关闭不全的治疗已广泛应用并取得良好的疗效。在介入治疗上，国外也完成了经血管内应用双孔术治疗二尖瓣关闭不全的动物模型实验（图1－13）。2003年，Frederick G．St．Goar和James I．Fann及其他们的合作者分别用成年猪在全麻下经股静脉行二尖瓣双孔成形术并取得良好结果。2组实验的成功率分别86%，100%，手术期间及术后血流动力学平稳。术后的抗凝可用经皮下注射低分子肝素，或口服阿司匹林（325mg／d），持续4周。James I．Fann将第4，12，24，52周后的动物解剖标本行组织病理学分析发现，4～12周标本的二尖瓣膜夹闭处的房、室面已有纤维和胶原组织包裹；24～52周的标本显示，在二尖瓣膜前、后瓣叶的中心已形成了成熟、连续的纤维组织桥包裹着夹子的双臂，电镜下显示内皮细胞完全覆盖组织的表面。
此2组动物实验的局限性在于尚需长期随访，实验用的动物均为正常瓣膜，有些因风湿、巨大左房、乳头肌断裂至瓣叶严重脱垂、瓣叶对合间隙过大、瓣环钙化严重、瓣环极度扩张而导致的二尖瓣关闭不全的效果尚不理想，夹子的可操作性和有效性也需进一步改进，但其前景已十分可观，尤其对那些因左室功能较差、无法承受外科手术的二尖瓣关闭不全患者更有意义。
图1－13 微创介入二尖瓣双孔成形术
2．经冠状静脉窦二尖瓣环成形术 二尖瓣环的成形是二尖瓣成形的基础。在充血性心力衰竭的患者中，二尖瓣关闭不全较为常见，约占15%或更多。关闭不全的机制在于由于心室和瓣环扩大等几何结构的改变导致瓣叶的接触面积减少。而瓣环成形是通过缩短二尖瓣环的隔侧径、增加了前后瓣叶的接触面积，从而减少了反流。尽管外科直视下瓣环成形效果良好，但对于充血性心力衰竭合并二尖瓣关闭不全的患者来说，选择外科手术依然要面临较高的死亡率和并发症。而经皮瓣环成形术有效的解决了这个矛盾，既达到了成形效果，又避免了开胸和体外的并发症。冠状静脉窦在房室沟内平行于二尖瓣后瓣环并仅通过一薄层心房组织和连接组织相隔，通常对应于二尖瓣环前、后交界之间（图1－14）。由于解剖上的特点以及易于经皮插入，因此，有人提出经冠状静脉窦行二尖瓣环成形术。
图1－14 冠状静脉窦与二尖瓣环平行排列
3．应用Coapsys装置行二尖瓣成形术 在正常瓣膜结构但合并左室功能不全的患者中约有50%的患者有中度以上功能性二尖瓣关闭不全。最近，三维超声的研究显示，左室和二尖瓣结构的改变（二尖瓣环扩张和乳头肌的移位）可导致二尖瓣功能性关闭不全。故二尖瓣几何结构的三维重塑是治疗二尖瓣反流的有效方法。Coapsys瓣环成形装置（Myoco，Inc，Maple Grove，Minn）就是用于这个目的设计的，它避免了体外循环和开心操作。Masahiro Inoue，MD及其合作者于2003年5月使用Coapsys装置在狗身上做实验并取得了成功。
图1－15 Coapsys装置的效果示意图
Coapsys装置由心外膜前垫片、心外膜后垫片和贯穿左心室的人工瓣下索条组成（图1－15）。2个垫片固定在心脏外膜，而人工瓣下索条则贯穿心室。后垫片有上、下2个垫片组成，其上垫片固定在靠近二尖瓣后瓣环水平的心外膜上，下垫片固定在二尖瓣后瓣乳头肌与腱索结合部的水平上，人工瓣下索条柔韧且不能伸展。Coapsys装置通过开胸手术安置。Coapsys装置在临床上应用于二尖瓣关闭不全Carpenter分型中的I型和Ⅲb型。印度在2004年报道了32例在不停跳搭桥时应用Coapsys装置治疗冠心病合并二尖瓣关闭不全的患者，术后二尖瓣反流明显减少（P＜0．05），维护了患者的心功能并提高了患者的生活质量。
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