心肌梗死后室间隔穿孔

急性心肌梗死中，有1%～2%累及心室间隔而导致室间隔穿孔，形成左向右分流，并使心室负荷急剧增加，继而产生心力衰竭。

室间隔穿孔多发生于急性心肌梗死后的7～10d，男女之比约为3∶2，约半数以上为单支血管病变所至，通常左冠前降支阻塞约占60%，表现前间隔穿孔；如为右冠状动脉阻塞则多表现为后间隔穿孔。并且容易累及乳头肌而合并二尖瓣、三尖瓣关闭不全，使手术风险增加。

【诊断要点】

1．有明确的急性心肌梗死病史。

2．急性心肌梗死后，短期内出现胸骨左缘旁突发性全收缩期杂音，随之有急性肺水肿、血压下降等心力衰竭及心源性休克症状。

3．超声心动图可见室间隔不规则裂隙，可测得左向右分流频谱。

4．右心导管检查或Swan－Ganz导管均可测得右心室和肺动脉血氧饱和度水平的增高。

【手术指征】　急性心肌梗死后室间隔穿孔是外科手术的绝对指征。室间隔穿孔病情过程凶险，通常自然病程在24h内病死率为25%，2周内病死率约65%，仅5%～7%的病人能够生存1年以上。

【术前准备注意要点】

1．超声心动图是明确诊断及确定病情的最重要手段，心导管或冠状动脉造影如病情不能耐受则非绝对必要。

2．尽早建立包括Swan－Ganz导管等血流动力学在内的监护，必要时要早期辅用主动脉内气囊反搏；矫正心力衰竭和防止多器官功能的衰竭，为外科手术治疗创造条件。

3．手术治疗时机既往认为是在室间隔穿孔2～3周后，心肌水肿消退，组织纤维化形成，这样便于室间隔穿孔的修补。但是随着时间的拖延患者通常会转入心源性休克而导致多脏器的不可逆性病变的衰竭，手术效果及预后均不佳；则亦有人主张在心源性休克和多器官功能衰竭前，即可以在穿孔发生12h至1周进行。

4．术前用药主要以硝普钠和多巴胺扩张血管和维持血压，可以减少左向右分流，提高心脏排血量。

【手术概要】

1．手术在体外循环下进行，在左心室表面心肌梗死区域做切口，适当剪除间接坏死心肌组织，以补片（心包片、毡垫片等）修补室间隔穿孔，多采用2－0双头针带垫片缝线，间断褥式，自间隔穿孔右心室面进针将补片基底部固定于左心室面，继而将补片四周缝于左心室游离壁；最后以2条毡垫条将切口两侧室壁连同室间隔补片上部，贯穿全层间断褥式缝合。

2．酌情行冠状动脉旁路移植，可能有利于改善远期预后。

3．手术围术期病死率20%～25%，后间隔穿孔修补的死亡率（34%）明显高于前间隔穿孔修补术，术后5年的生存率达70%～80%，且心脏功能可维持在Ⅰ～Ⅱ级。