心脏右心房切除手术

窦房结与房室结间存在旁路传导，会产生心室的“预先”激动，触发房室交互性心动过速或房颤、房扑，导致室率增快，病人心悸、头晕，甚至昏厥或猝死。心脏除正常传导系统外存在3种形式的异常传导纤维，分别称为Kent束、Mahaim束和James束。Kent束最为常见，起源于心房，除在二尖瓣前瓣和主动脉瓣根部之间连结的区域外，几乎可从房室环的任何部位直接进入心室壁，从而使心房产生的冲动经此传导旁路产生室上性心动过速，此即预激综合征（Wolff－Parkinson－White syndrome）。Mahaim纤维起源于His束，直接进入心室肌。James纤维起源于心房肌，绕过房室结进入His束或左右任一束支。

预激综合征心电图改变在年轻人中约占0．25%，但75%的病人通常无明显心律紊乱症状，常被诊断为室性期前收缩。

【诊断要点】

1．临床无明显诱因突发心悸、气短、头晕，血压下降，重者甚至昏厥或猝死。

2．可无任何临床体征。如继发于心内畸形（如三尖瓣下移畸形）可有相应的表现。

3．心电图检查为主要诊断依据，以QRS波群起始部有△波，PR间期缩短＜0．12s，QRS波宽大≥0．12s及ST－T不规则改变为特点。

4．心脏电生理检查可明确诊断，并确定传导束的位置及类型。

【术前准备注意要点】

1．术前电生理检查是确定旁路传导位置、数量、手术切除方法的基础。

旁路传导的位置划分，通常以房室瓣水平分为4个区段（图1－27）：①左侧游离壁：即心脏左纤维三角沿二尖瓣后环至二尖瓣后交界；②后间隔部：二尖瓣后交界，中心纤维体至三尖瓣隔后叶交界；③右侧游离壁：三尖瓣隔后交界至三尖瓣前后叶交界附近；④前间隔部：心脏右纤维三角至三尖瓣前后叶交界附近。4个区域中，左侧游离壁旁路传导发生率最高约60%，右侧游离壁约10%，前间隔部约20%，后间隔部约10%。

2．与心内科医师合作，做术中心脏表面电极标测准备。

3．预激综合征术前对室上性心动过速的控制，以I类抗心律失常药为主，注意避免应用洋地黄类药物。

图1－27　心脏旁路传导的分区

【手术指征】

1．发作严重心动过速，内科心导管射频治疗失败。

2．有其他并存心外科疾病需手术治疗。

【手术概要】

1．非体外循环，经心外膜操作，切除旁路，优点是心脏处于搏动状态，便于心表标测，及时观察手术效果。但不适用于前间隔部、左侧游离壁区域内的旁路切除。另外心搏状态下，可能会使手术切除不彻底，术后再发率可达10%。

2．体外循环下心脏低温停搏心房内操作，适合于各部位异常旁路的切除，切口通常在房室瓣上2～3mm处沿瓣环走行施行，暴露房室交界部脂肪垫，切除纤维样结构，再行缝合。

3．手术围术期死亡率＜0．5%，有效率＞95%。