术后病人早期的病理生理特点

（一）术后低体温

1．术后复温不足、环境温度较低、机体循环灌注不良、全身温度不均衡等因素，常使术后早期病人存在有短时间的体温下降过程，表现在进入ICU病房时，体温在35℃以下。

2．低温可导致①诱发室性心律失常；②体循环血管阻力升高，加重心脏后负荷，使复温更加缓慢，并且可因血压的升高，掩盖机体低血容量实质；③病人寒战，周围组织的氧耗和CO2生成增加；④明显抑制凝血机制的瀑布效应进程，导致术后引流量增加。

3．血管扩张药（如硝普钠）的早期应用，在改善心脏后负荷、改善周围组织灌注、促进体温恢复以及克服上述不良病理生理过程等多方面均是十分有益的。在体温达到37℃左右或更高时，要注意调整血管扩张药用量，及时酌情补充血容量，防止低血容量性低血压的发生。

4．电热毯、暖水袋、呼吸机湿化器也可有助于术后早期体温的恢复。

（二）凝血环境（状态）不良

1．体外循环后血小板功能改变、凝血因子消耗、纤溶系统激活、残余肝素效应、术前不良用药、外科止血不彻底、低体温及高血压等多种因素，可导致病人术后早期有明显的出血倾向。较常见的多为非手术止血因素的纵隔、胸腔引流量增加，表现为术后数小时引流量70～150ml／h。

2．对于有出血倾向病人的处理应注意①保持引流通畅，避免心脏压塞。如出现CVP逐渐上升、血压下降或左心充盈压上升、心排指数下降等情况，提示有心脏压塞的可能。②多次床旁胸部X线片，进行各次结果对照，观察纵隔宽度、病人体内参照物（如起搏导线、体内导管）与纵隔边缘相对距离变化，有助于心脏压塞的诊断。③鱼精蛋白中和肝素后，仍可有肝素反跳产生，多见于体外循环中肝素用量较多的病人。有报道鱼精蛋白用量超过肝素用量1．5倍，本身便具有抗凝、使PT延长的作用。因此，应避免鱼精蛋白的盲目追加。④体外循环后，血小板计数下降30%～50%，若凝血时间＞10min，可予以血小板成分输血（每10kg体重1U）。血小板于4℃可以储存5d，室温下只能贮存24h。⑤PT延长者，多表明凝血因子的消耗，可输注冰冻新鲜血浆予以改善。⑥保温，给予血管扩张药和镇静药控制血压及寒战。⑦对于增加PEEP可缓解出血倾向的效果尚有争议，应注意其对心脏功能的抑制作用，慎重使用。

3．输血治疗。①心外术后，血细胞比容一般较低，术后足够的血量补充无论从维持生命体征、组织代谢及各脏器功能恢复、凝血状态的改善都是必要的；②6h以内新鲜血的血细胞比容在0．35，并含多种凝血因子和血小板，适于引流量较多的病人；③红细胞成分输血，1U用量可使70kg体重病人血细胞比容提高约3%，但应注意输血会合并丙型肝炎感染的可能；④输注血液要事先复温，短时间入血较多时，要酌情应用氯化钙。

4．手术开胸止血指征①出血量200ml／h，持续4～6h；②引流量12h内达1　500ml；③引流量突然增加300～500ml；④心脏压塞趋向，即随呼吸变化出现低血压、脉压变窄，右房压、肺毛细血管压和左房压相近，纵隔影逐渐增宽，心动过速或节律异常，心电图低电压。

活动性出血的早期及时手术处理，可避免心脏压塞的严重后果，并可减少输血量和降低伤口感染率。

（三）呼吸机机械通气

1．心外手术及麻醉因素可引起肺功能性残余通气容积降低，小肺泡气道阻塞，产生通气量降低和肺排淤功能降低，加之肺内血管充血、血管内皮损伤、肺组织水肿，使患者需要机械通气的辅助。

2．术后早期寒战、情绪紧张和肺部病变，使呼吸做功的氧消耗大为增加，呼吸肌的氧利用可达机体氧利用的50%（正常时呼吸肌氧利用仅为2%～5%），而使其他器官和组织处于相对低氧和代谢性酸中毒。呼吸机机械通气是改善呼吸做功的重要手段。

3．呼吸机机械通气有助于术后可能出现的来自麻醉、体外循环、手术或心脏本身一些紧急病情变化的观察和处理，所以通常心外术后患者几乎全部在ICU接受至少6～8h的机械通气治疗。

4．熟悉氧离曲线意义和PaO2与SaO2的关系是重要的基础（图3－2）。①PaO28～9．3kPa（60～70mmHg）以上，是通常组织氧合的安全范围，＜8kPa（60mmHg）提示呼吸功能不良。②某些慢性肺疾病患者可以在较高的FiO2和PEEP状态下，仍表现8～9．3kPa（60～70mmHg），即所谓肺内“固定性短路”现象，此时如SaO2＞0．9无须特殊处理，盲目增大Fi02和PEEP，只能促进不良并发症产生。③组织对氧的获得取决于SaO2和心排血量两方面因素，二者不能相互替代。低心排血量状态下，即使SaO2满意，但实质上仍存在组织灌注性的组织氧合不良。

5．术后早期的轻度呼吸性碱中毒PCO24～4．7kPa（30～35mmHg）有利于缓解代谢性酸中毒，无须处理。但PCO2＜4kPa（30mmHg）可诱发低血钾性室性心律失常，氧离曲线左移致组织氧释放减少，应酌情降低呼吸频率［通常10%潮气量滞留可提高PCO2约0．7kPa（5mmHg）］，同时注意维持有效潮气量＞8～10ml／kg。

6．机械通气时出现高PCO2，主要与潮气量不足、代谢性碱中毒、寒战、气管插管位置过深、气胸、病人自主呼吸与呼吸机对抗等有关，要对症处理。

7．自主呼吸与呼吸机对抗（不同步）的原因。①机体缺氧；②意识不清、谵妄（如有术后脑并发症时）；③个别镇静药的副作用引起的躁动；④膈神经麻痹；⑤自主呼吸恢复不适应过高PEEP；⑥精神紧张、伤口疼痛。处理时应首先确认呼吸机通气及供氧功能正常，明确无机体缺氧原因后，可酌情应用镇静药及选用更合适的通气模式（如同步指令呼吸、正压呼吸等）。

图3－2　氧离曲线（1mmHg＝0．1333kPa）

（四）心脏功能创伤

1．心脏手术创伤及体外循环的心脏缺血再灌注损伤过程，术后体内环境改变，周围血管阻力改变以及病人术前本身的心脏病理改变，均决定了术后早期心脏功能处于脆弱和不稳定的状态。

2．术后早期在体温、血管阻力、有效循环血量、通气状态、药物应用等方面是一个不断变化和调整的过程，并也影响心脏功能的恢复．所以心脏功能的调整是综合性治疗过程。

3．早期心脏功能调整的基本目标为维持CI＞2L／（min· m2），收缩血压13．3～17．3kPa（100～130mmHg），心率80～100／min。

（五）组织水肿和低循环血量

1．心外术后血液的稀释、胶体液的丢失、毛细血管膜通透性增加产生的“毛细血管漏出综合征”等因素，使病人表现组织内的钠水潴留和有效循环血量不足。

2．病人有效循环血量不足，常会由于各种因素产生的周围血管收缩而被掩盖，CVP及左心灌注压、体循环收缩压可以在正常水平以上，但当体温恢复、心功能改善、血管扩张药应用后，低血容量问题会迅速显现。

3．术后早期低血容量矫正，应补充血浆及成分输血，根据手术出血量、术后引流量和已补充的血容量，计算术后输血所需量。通常在出、入血平衡时，考虑一些误差因素，成人得酌情多增加400ml（儿童100～200ml）的输血。晶体液的补充可以按1ml／（kg· h）计算，然后给予所得总量的2／3酌情输注。

4．补液的速度和量应参照心功能、肾功能、皮肤温度、外围血管阻力及血细胞比容等指标综合考虑，注意血红蛋白、血细胞比容结果常受温度、血液稀释度等因素影响不能正确反映体内液体分布状况。

5．除病人出现少尿明显水肿以外，术后早期不要应用利尿药。术后早期组织钠水潴留是液体再分布的结果，而非体内总液量的过剩，可通过自身调节和整体综合治疗缓解，不适当的利尿药不利于低血容量的纠正，并且加剧体内电解质平衡的紊乱。

6．心室较小、室壁肥厚明显、心室顺应性较低者，应注意掌握输液量和速度，酌情辅以血管活性药物及正性肌力药物。

（六）多尿

1．一些病人可以由于以下因素在术后早期表现异常多尿。①使用小剂量多巴胺调整心功能，因多巴胺肾血管扩张作用致肾灌注增加产生尿量增多；②术中因少尿或高钾，用过较大量利尿药；③高糖产生的渗透性利尿。

2．病人异常多尿可产生血压下降，心脏充盈压和心排血量的降低，不利于有效循环血量的调整，应该酌情补充胶体和晶体液；考虑多巴胺肾血管效应时可更换多巴酚丁胺；高血糖者要监测血糖，给予适量胰岛素。

3．多尿病人要注意电解质平衡紊乱的纠正。

（七）高血糖证

高血糖证可由于心外手术及体外循环的实施而应激产生，病人术前有高血糖者更容易产生；术后早期高血糖常是患者形成顽固性酸中毒的重要原因，但往往会被忽略；建议术后短期（4～6h）应每小时监测血糖1次酌情早期应用胰岛素治疗。