呼吸机的过渡和撤除

（一）停用呼吸机的指征

1．在FiO2＜0．5，PEEP为0．3～0．5kPa（3～5cmH2O）条件下：PaO2＞9．3kPa（70mmHg），SaO2＞0．9，PaCO2＜6kPa（45mmHg），pH7．35～7．45。

2．自主呼吸潮气量＞5～6ml／kg，或自主呼吸持续3～5min无疲劳感，咳嗽反射正常有力。

3．负性吸气力＞2kPa（20cmH2O）。

4．自主呼吸频率＜25～30／min。

5．神志清楚，无神经系统的严重损害。

6．血流动力学状态稳定（即使是在主动脉气囊反搏下也可以），肢体温暖，各项生命体征正常。

7．无活动性出血或短时间再次开胸手术征象。

（二）呼吸机过渡和气管插管拔除

1．采用呼吸机IMV或SIMV加PSV的工作模式过渡，每1～2h降低呼吸机设定辅助频率2次，直到减至机械辅助通气频率在4～5／min，观察过渡效果和病人生命体征，询问患者是否疲劳，气促反应，如病情稳定，血气化验结果满意，则在认真清理呼吸道后，撤除呼吸机，拔除气管插管。此种过渡方法可能会使病人自主呼吸做功、氧耗增加，因此，可以表现病人拔除气管插管后的PaO2值反而高于病人的呼吸机过渡状态的PaO2值。

2．另一种过渡方法是直接将呼吸机与病人气管插管脱开，鼻导管及面罩吸氧，完全由病人进行自主呼吸运动，根据病情不同可观察30～90min，血气结果满意、生命体征平稳，便可拔除气管插管。

3．停止呼吸机过渡，重接机械辅助通气的指征：①动脉收缩压在呼吸过渡时提高2．7kPa（20mmHg）以上；②心率每分钟比原有频率增加20次以上或＞120～140／min；③呼吸频率每分钟较原水平升高10次以上或＞30／min；④PaO2＜8kPa（60mmHg）或PaCO2＞6．7kPa（50mmHg），pH＜7．30。

（三）拔除气管插管后的管理

1．面罩或鼻导管继续给病人40%～70%的湿化氧1～2d，酌情应用利尿药改善病人可能存在的水钠潴留。

2．胸部手术创口使病人疼痛，胸廓顺应性下降，而有胸部重负感，浅快呼吸，恐惧咳嗽，应耐心向病人解释，帮助鼓励床上运动（翻身、坐位）酌情给予雾化吸入治疗。这样有利于减少肺部并发症，促进呼吸功能的改善。

3．酌情应用小剂量吗啡［2．5～5．0mg，静脉滴注，每2h1次，或0．015mg／（kg·h）持续静脉滴注］或芬太尼［4～8μg／（kg·h），2．5mg／250ml以50～200μg／h速度静脉滴注］等给以镇静止痛治疗。

4．纵隔和心包引流管如引流量6h内＜100ml，无活动性出血，凝血机制良好时，尽早拔除，减轻其对病人的疼痛刺激和解除其对患者的活动限制。

5．每4～6小时视病情复查血气，仔细观察心肺功能及生命体征变化。

（四）气管插管的早期撤除

1．气管插管早期撤除通常指术后6～12h内停用机械通气，拔除气管插管，恢复自主通气的过程。其优点在于：①有利于静脉血回流，降低左心后负荷，增加左心室充盈，提高心排血量；②减少心脏、肺部的术后并发症；③缩短病人监护室停留时间，并从心理上给病人以安慰和鼓励。

2．气管插管早期撤除要考虑病人年龄、术前肺功能状态、左心功能情况、所经历手术的难易、体外循环时间和心肌缺血时间的长短、麻醉用药情况、术中气管插管是否顺利等因素进行综合判断。

3．年龄＜65岁，左心功能良好，无阻塞性肺疾患，体外循环时间＜150min，麻醉为吸入或短效用药，符合前述气管插管拔除指征，均可考虑早期拔管。对于不符合条件的病人，应采用机械通气治疗24～48h，根据病情变化和监护治疗效果，逐渐呼吸过渡和拔除气管插管。