慢性呼吸功能不全

慢性呼吸功能不全主要指心脏手术后机械通气48～72h以上难以脱除呼吸机治疗的状态，其发生比例占术后病人的10%左右。

（一）慢性呼吸功能不全的原因

慢性呼吸功能不全主要见于术前就有严重的肺组织氧弥散障碍或通气功能不全疾病以及术后出现心脏、肺部、脑部和肾脏等重要器官并发症的病人，主要包括：

1．低心排综合征或充血性心力衰竭，使机体血流动力学状态不稳定，导致其他重要脏器的功能障碍，产生低氧血症和高碳酸血症。

2．肺间质性水肿、肺部炎症、小气道阻塞和成人呼吸窘迫综合征，除与术前肺部病变有关外，常与手术和体外循环、以及术后早期的综合治疗不当有关，是产生低氧血症的重要原因。

3．中枢神经系统并发症，严重低钾、低钙等电解质紊乱，双侧膈肌麻痹，全身营养状态不良，过度肥胖等使病人自主呼吸能力不良，另外全身性严重感染或脓毒血症、高热、寒战及分解代谢增加使机体二氧化碳产生增加等，均可妨碍有效通气功能的完成。病人多表现在呼吸过渡时，因顽固的高碳酸血症而难以脱除机械通气的辅助。

（二）慢性呼吸功能不全的治疗

治疗原则是改善各重要脏器的功能加强自主呼吸能力，逐步减少病人对机械通气的依赖。

1．调整各脏器功能　①适量正性肌力药物和利尿药改善心功能，减轻肺水肿；在循环稳定时，停用硝普钠、硝酸甘油等血管扩张药，避免其抑制肺部小血管自身调节机制，增加肺内分流的不良作用；②维持呼吸道通畅，清理分泌物，应用支气管扩张药，甚至可更换大管径气管插管，减低气道阻力；③脑损害病人，及早注意低温、镇静、脱水等治疗，维持生命体征的平稳；肾功能不全时控制入液量，减少药物性肾损害，维持电解质平衡；④注意病人营养物质补充，努力改善全身状况；⑤应用抗生素控制机体感染。

2．合理的呼吸治疗　①选用合适的呼吸机工作模式，减少病人呼吸做功，逐渐培养自主呼吸能力。初起可结合应用适量镇静药物，采用控制性或辅助控制性通气几日，使病人主要依赖机械通气，同时得以病理和营养状况的调整和改善，之后改换为同步间断指令性呼吸，鼓励和培养病人自主呼吸能力。②在病人全身状态好转，自主呼吸恢复下，要考虑压力支持性通气（PSV），可有效地减低病人呼吸做功。在指令性通气和压力支持通气共用时，呼吸过渡的过程中要先减少间歇指令性通气的频率设置，达到4～5／min后，再行减低PSV压力［每12～24小时，下调0．2～0．4kPa（2～4cmH2O）到0．6～0．8kPa（6～8cmH2O）］。病人在低PSV状态下12h，病情稳定，予以撤除呼吸机，拔除气管插管。

3．慢性呼吸功能不全病人的呼吸过渡　以采用间歇指令性呼吸的过渡方法为宜；呼吸过渡观察时相一般为每10～12小时减低指令呼吸频率2次，直至达到设定频率＜4～5／min，酌情停呼吸机拔除气管插管。重症病人可在白天减低间歇指令频率，夜间恢复到较高设定频率，保证病人夜间有较好的休息，避免和缓解呼吸肌的疲劳。

4．气管切开　①气管切开是适用于需要较长时间呼吸治疗病人的一项较为安全的治疗措施。其优点在于：可减低气道阻力和气道死腔，改善呼吸做功；有利于呼吸道分泌物的清理；允许患者进食、活动、促进全身状况及心理情绪改善；方便于机械通气与自主呼吸的转换，病人可较安全地逐渐减少对机械通气的依赖。②对于机械通气持续2～3周以上，仍不能脱除呼吸机拔除口内气管插管的病人，应进行气管切开。但术后1周，根据病人术前心肺功能状态，术中情况和术后早期呼吸功能表现已提示病人可能需要较长时间呼吸机治疗，且几次呼吸过渡失败时，可考虑在术后3～10d早期气管切开，有利于减少并发症和促进病人早期康复。过长时间持续口内气管插管呼吸机治疗，病人多可有营养状态的迅速恶化和感染、呼吸肌功能不全、气管软骨萎陷、气管内膜损伤等并发症发生率的增加，反而不利于后期气管切开的治疗。因此，气管切开的指征，应是权衡各种利弊的综合判断。③气管切开的并发症主要包括伤口感染、纵隔感染、慢性气管炎、气管狭窄等。