低心排综合征

低心排综合征：当心排血量降低到一定程度、持续一段时间，并出现相应的临床表现时被称为低心排综合征；其可以被理解为血泵、血管、血容量和血流之间动态平衡的丧失，既具有血流动力学的改变，又有组织灌注不良和交感神经兴奋的临床表现。低心排综合征时心排指数（CI）＜2L／（min·m2）。

（一）产生低心排综合征的相关因素

产生低心排综合征的相关因素见表3－6。

表3－6　产生低心排综合征的相关因素

（二）低心排综合征的临床表现

1．皮肤湿冷，面色苍白，可出现周围性发绀，毛细血管再充盈缓慢，少尿［＜0．5ml／（kg·h）］，生命体征不平稳，心率代偿性加快或心律失常，意识改变。

2．收缩压＜10．7kPa，CI＜2L／（min·m2），左心房压、肺毛细血管嵌顿压（PCWP）＞2．7kPa（20mmHg），CVP＞1．5kPa，SVR＞1　500dyn·s／cm5。

3．低心排患者混合静脉血氧饱和度、氧张力均下降，动静脉血氧差加大。可有代谢性酸中毒导致pH降低。低心排综合征血流动力学改变顺序通常为左心功能不全→左心房压或肺毛细血管嵌顿压升高→心脏每搏量下降和心率上升→外周血管阻力上升→体循环血压下降。

（三）低心排综合征的治疗

1．全面分析低心排发生的主要原因，处理血气胸、心脏压塞、低温、电解质紊乱、酸中毒等非心源性的因素。出血量较多者应积极采取止血措施。

2．保证病人通气和组织氧合，低血容量者补充充足的血容量，贫血病人酌情输注新鲜血。

3．治疗心肌缺血和冠状动脉痉挛，应用扩张冠状动脉和冠脉解痉挛药物。

4．稳定心率，治疗心律失常，维持术后心率100～110／min。①心动过缓者，必要时应辅以临时起搏器。②低血容量、低血钾、疼痛、紧张是心动过速的原因之一，并应该注意与心功能不全所致的心动过速相鉴别。前者可补液、补钾和应用镇静药治疗；后者要注意心包压塞、心肌缺血、心功能不全之代偿性心动过速，针对病因处理。通常术后24h内心率130～140／min，可暂不处理而认真分析原因，极其慎重的应用β受体阻滞药、钙通道阻滞药治疗心动过速，以先行应用洋地黄类药物治疗为好。③冠脉旁路移植术后的心动过速，要考虑是否有冠脉桥血流不畅的原因。

5．调整心脏最佳前负荷。①前负荷调整以左房或肺毛细血管嵌顿压2～2．4kPa（15～18mmHg）为准；②前负荷调整应与后负荷、心肌收缩力调整综合进行；③心脏顺应性较差（心肌肥厚）、心室腔较小、左房或肺毛细血管嵌顿压可以略高，要注意控制调整心率不过快；④心室腔较大病人，左心充盈压以1．6～2kPa（12～15mmHg）的较低水平为好；应注意降低外周循环阻力和提高心肌收缩力；⑤过高前负荷会导致左心室室壁张力增加，心悸氧耗增高和心肌灌注不良，明显抑制心肌收缩力。

6．降低心脏后负荷：①当外周循环阻力，SVR＞1　500dyn· s／cm5时，选用血管扩张药。②动脉血压水平不是制定心脏后负荷的单纯指标，而是心排血量和外周血管阻力状态的综合结果（BP＝CO×SVR）。③血管扩张药与适量正性肌力药联合应用是较好的改善心功能的方法。较满意的左心前负荷和适当的心肌收缩功能，是应用血管扩张药降低心脏后负荷，达到改善心功能目的的基础。④高左心充盈压、高SVR和高血压以硝普钠应用为主，高左心充盈压或心肌缺血性改变以硝酸甘油为主。⑤酌情应用利尿药亦是降低后负荷的重要方法。

7．改善心肌收缩力。①心排指数＜2L／（min·m2）应该应用正性肌力药物。②纠正低心排的一线用药以多巴胺、多巴酚丁胺、氨力农为主。外周血管阻力不高以多巴胺为主，高外周血管阻力以多巴酚丁胺为主，并联合应用氨力农。③心动过缓病人给予异丙肾上腺素，同时改善心率和心肌收缩力。④应用极化液有利于心肌能量的合成，降低游离脂肪酸水平，提高心肌细胞的糖原储备，稳定细胞膜。极化液配制：50%葡萄糖液，每5g葡萄糖加1U胰岛素及0．3%氯化钾，每小时每千克体重1ml静脉输注。⑤低心排治疗效果不理想，应早期考虑应用主动脉球囊反搏（或ECMO等左心辅助装置）。

低心排治疗的过程中应注意把握先调整心率，然后顺序调整心脏前负荷、后负荷，最后增加心肌收缩力的程序，这也是改善围手术期心功能的重要治疗原则。