心脏外科术后心肌缺血与梗死

（一）围术期心肌缺血与梗死

1．围术期心肌缺血和梗死多见于冠脉旁路移植术后病人。冠脉旁路移植术后约40%病人可有不同程度心肌缺血，心肌梗死发生率为5%～20%。容易产生心肌梗死的因素包括：①左冠脉主干或3支血管以上病变；②不稳定性心绞痛；③低心排综合征，左室舒张末压＞2kPa（15mmHg）；④左心室肥厚；⑤冠脉内膜剥脱术；⑥术中主动脉阻断时间长，心肌保护不良；⑦冠脉手术吻合口或“桥”本身血流不通畅（气栓、血栓、血管受压）；⑧术前潜在未发现的心肌坏死灶。

2．心电图是临床心肌缺血或梗死的重要指标，应是术后早期每日的常规检查，并逐日对照分析（表3－9）。围术期急性心肌梗死心电图变化包括：①突然出现的T波倒置；②S－T段抬高；③新产生的Q波（宽度＞0．04s，幅度＞QRS波群的1／3）；④T波倒置及ST压低要考虑心内膜下心肌梗死可能。

表3－9　围术期急性心肌梗死心电图改变

3．肌酸激酶（CK）＞1　000U／L，伴同工酶CK－MB＞80～100U／L，结合有心电图改变，是心肌严重坏死存在的辅助指标，但不与心肌坏死范围正相关。CK及CK－MB受手术切口创面、心肌再灌注损伤等因素影响。

4．锝［99mTC］心肌扫描、超声心动图室壁运动观察也是心肌梗死检查和诊断的常用方法；较严重的心肌梗死则同时表现室性心律失常、低心排血量综合征等。

5．围术期心肌梗死治疗原则包括改善心肌缺血、支持心室功能、防治心律失常，病人应在ICU监护条件下接受治疗，注意血流动力学和心排血量监测。①面罩给氧；②静脉应用硝酸甘油（10μg／min，逐渐加量可至100μg／min）；③控制动脉收缩压在10．7～12kPa（80～90mmHg）范围；④静脉应用吗啡（2～5mg静脉注射）；⑤注意血容量调整，避免心室过负荷；血细胞比容＜0．3酌情输血；⑥纠正电解质紊乱，维持血钾＞4．5mg／L，血镁＞1．8mg／L；⑦有低心排血量时，以考虑氨力农和多巴酚丁胺支持为主，避免心动过速，增加氧耗而加剧心肌缺血；⑧治疗严重心律失常，但注意窦性心动过速常为心功能不全的代偿反应，过度药物抑制会加剧低心排血量；⑨术中可疑冠脉“桥”或吻合口不通畅，产生心功能不全时，要考虑立即手术矫正；⑩部分小面积心肌梗死病人可表现心排血量正常，而外周血管阻力低，动脉血压低，可考虑酌情少量α受体药物维持血压数日；大面积心肌梗死或产生心肌梗死并发症（室间隔穿孔、急性二尖瓣反流），单独药物治疗效果不满意，要尽早建立IABP支持和酌情再次手术治疗；对于心电图、CK和CK－MB明确心肌梗死诊断，但无临床症状及血流动力学异常者，应严密观察，暂不考虑特殊治疗。

（二）冠状动脉痉挛

1．冠脉旁路移植术后冠脉痉挛发生率约2．5%，是术后病人突然死亡的重要病因。

2．冠脉痉挛临床上不易预测，病人多突然血压下降，心电图的ST段迅速升高，继而产生严重室性心律失常和心源性休克。

3．术后冠脉痉挛的病因不清，认为与钙剂输注、低血容量、α受体效应增加、血小板血栓素A释放等相关。

4．术中出现冠脉痉挛，应立即硝酸甘油冠脉“桥”内注入，可加用硝苯地平稀释后静脉推注，并停用可产生血管收缩的药物。

5．术后冠脉痉挛病人要立即按心脏骤停急救原则准备和处理，保证供氧，纠正酸中毒，应用硝酸甘油、硝苯地平或维拉帕米；心搏已出现骤停，要开胸进行心脏按压，冠脉“桥”内应用硝酸甘油、维拉帕米等药物。

6．有报道，术前适量钙通道阻滞药，有利于预防术后冠脉痉挛的发生。