围手术期肾功能概述

急性肾衰竭（ARF）是体外循环术后严重并发症之一，文献报道其发生率为1．6%～7．7%，死亡率达24%～70%。

（一）围手术期ARF的危险因素

①婴幼儿和年龄＞70岁者；②术前血清肌酐＞15mg／L，充血性心力衰竭、高血压、糖尿病、周围血管疾病；③重症瓣膜病合并冠心病；④术中转流时间长；⑤糖尿病或已有肾功能不全者，术前接受心血管造影检查；⑥围术期应用大剂量血管收缩性药物。

（二）体外循环术后急性肾功能的诊断标准

体外循环心脏直视术后，尤其是转流时间长、术后血流动力学不稳定以及有以上危险因素者，应结合下列指标，及时考虑ARF的诊断。①尿量：少于0．5ml／（kg·h），少于400ml／d；每日尿量少于100ml为无尿；无少尿型肾衰竭尿量可无减少；②尿比重降低，＜1．016或恒定于1．010，尿检有蛋白、红细胞，管型及血红蛋白尿；③血尿素氮明显增高，血肌酐在（176．8μmol／L　20mg／L）以上；血尿素氮／血肌酐比值＜10；尿肌酐／血肌酐比值＜20；尿中尿素氮／血浆尿素氮比值＜10；内生肌酐清除率＜5ml／min；④电解质紊乱：高血钾、镁、磷；低血钠、钙、氮；⑤烦躁不安，逐渐出现意识障碍及全身各系统症状。

（三）肾功能的评估

1．血液尿素氮（BUN）　反映肾脏对蛋白质代谢产物排泄能力，是判断肾小球滤过功能的粗筛选指标，但测定值受多种因素影响而敏感度低。通常BUN含量超过正常范围说明肾小球滤过功能损害在50%以上。

2．血肌酐（Cr）　能相对准确反映肾小球滤过功能，但因肾小球滤过率下降50%以上，血肌酐水平方可超过正常值而非敏感指标，检验值受饮食和营养状态的影响。

3．内生肌酐清除率（Ccr）　血浆肌酐基本为内源性物质，血浆浓度稳定，绝大部分经肾小球滤过，其检测值基本反映肾小球滤过功能，正常血肌酐清除率为125±10ml／min（女性约低10%）。临床多依据Ccr判断肾小球滤过功能损伤情况，肾组织毁损程度和病情进展，以指导治疗和用药。

4．尿钠（UNa）、尿肌酐（UCr）和尿渗透压（Uocsm）　是判断肾前性与肾性肾功能的指标，应用利尿药对结果会有影响，故争取在应用利尿药前检查。尿钠清除率（FENa）＝100×（尿钠／血钠）／（尿肌酐／血肌酐），FENa＞1%～2%的少尿病人提示有肾小管坏死，FENa＜1%示肾小管仍有回收水、钠功能，为肾前性肾功能不全。

5．尿量　临床也可根据尿量区分功能不全，＜100ml／d为急性肾衰竭，100～400ml／d为少尿性肾功能不全，＞400ml／d［但＜0．5ml／（kg·min）］为非少尿性肾功能不全。

（四）肾前性少尿和急性肾衰竭的鉴别

见表3－12。

表3－12　肾前性少尿和急性肾衰竭的鉴别

肾前性少尿是因为肾脏灌注不良所致，无肾实质改变，常由于低心排血量、低血压、低有效循环血量、术中非搏动性低压及低流量长时间体外循环、大剂量血管收缩性药物、某些肾毒性抗生素等引起，产生肾单位缺血、肾皮质血流量减少而尿量下降。

急性肾衰竭是急性肾小管坏死、肾间质性肾炎和肾小球肾炎的结果。急性肾小管坏死以缺血、缺氧和毒性物质（如肌红蛋白、血红蛋白、某些抗生素及麻醉药物等）引起肾小管细胞损害为特点，尿样镜检可发现颗粒管型和肾小管细胞。